Rapport fra tilsyn med behandling av eldre med hjerneslag ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger 2014

Sammendrag

Det ble ikke påvist avvik eller funnet grunnlag for å gi merknad ved dette tilsynet

Dato:

Seniorrådgiver Trude Vestli
revisjonsleder

Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger i perioden 18. juni 2014 - 20.10.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Medisinsk avdelinger på Kongsvinger ivaretar lokalsykehusfunksjonen for 65000 innbyggere i 7 kommuner. Avdelingen har 5 heldøgns senger og 4 dag senger for slagpasienter.

Seksjonsoverlegen for hjerte/kar er faglig ansvarlig for slagenheten. Ass.- og turnusleger er også tilknyttet avdelingen, på rullerende basis. Det er tilsatt spesial fysio- og ergoterapeuter som behandler slagpasientene. En slagsykepleier har spesielt ansvar for de inneliggende slagpasientene. Bemanningsplanen for enheten er at det skal være fast personale på alle døgnets vakter, samt helg og høgtid. Enheten er avgrenset fra resten av medisinsk avdeling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. juni 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23. september 2014.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinsk avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 24. september 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet har hatt som hovedmål å undersøke om Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Tilsynet har hatt hovedfokus på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse, fordi det er den mest kritiske fasen. To av tilsynets temaer strekker seg ut over den kritiske fasen. Tilsynet har derfor også vurdert behandlingen frem til utskrivelse.

Det er videre blitt sett på om tidlig mobilisering er ivaretatt, om behandlingen er målrettet og om rehabiliteringsprosessen er et koordinert opplegg med forankring i et tverrfaglig team.

Komplikasjoner som er forbundet med immobilitet (for eksempel dyp venetrombose, lungeemboli, pneumoni og trykksår) har blitt vurdert.

Rutinene og tiltak som iverksettes rundt pasienter som utvikler komplikasjoner som aspirasjonspneumoni og trykksår har blitt undersøkt. I tillegg er det sett på i hvilken grad sykehuset ivaretar relevant utredning av muligheten for sekundærforebygging av nye slag og iverksetter nødvendige tiltak.

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik ved tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

På bakgrunn av de dokumenter vi har lest, de intervjuer vi har hatt og de journaler vi gransket, kan vi si:

• Alle pasienter som innlegges sykehuset med spørsmål om hjerneslag blir lagt inn ved en egen slagenhet og ikke annen enhet eller sengepost.
• Det er utarbeidet og tatt i bruk sjekklister som sikrer rett observasjon, diagnostisering og behandling av slagpasientene
• Medisinlistene i epikrisene er i tråd med anbefalinger fra f. eks. «I trygge hender 24/7». Det er enkelt å se hva som er gjort av endringer.
• Det er tverrfaglig samarbeid i behandlingen av slagpasientene. Fysio- og ergoterapeuter er raskt i gang med behandlingen av slagpasientene på innleggelsesdagen eller påfølgende dag Det eksisterer ingen forsinkende interne prosedyrer (henvisninger, vurderinger) som hindrer at disse raskt iverksetter utredning og behandling. Slagsykepleier som arbeider på dagtid sørger for koordinering og kontinuitet i behandlingen. Det skrives grundige journalnotat og tverrfaglige rapporter.
• Risikofaktorer for hjerneslag blir kartlagt, behandlet og nye hjerneslag blir adekvat forbygget.

6. Regelverk

LOV-1999-07-02-61 – spesialisthelsetjenesteloven
LOV-1999-07-02-63 – pasient- og brukerrettighetsloven
FOR-2011-12-16-1256 – forskrift om habilitering og rehabilitering
FOR-2002-12-20-1731 – internkontrollforskrift for helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Styrende dokumenter
• Virksomhetsplan/målsetting.
• En redegjørelse for hvordan slagbehandlingen er organisert, hva foregår hvor og hvem har hvilket ansvar samt hvilke profesjoner er medvirkende i behandling av pasienter med hjerneslag.
• Medisinske prosedyrer for slagbehandling inkludert komplikasjoner (svelgpareser, aspirasjonspneumoni, trykksår).
• Organisasjonskart for Sykehuset Innlandet HF med detaljert organisasjonskart for divisjon Kongsvinger samt medisinsk avdeling.
• Oversikt over oppgaver tillagt medisinsk avdeling.
• Stillingsbeskrivelser
• Lederavtaler
• Oversikt over ansatte i medisinsk avdeling med angivelse av tittel, funksjon og fagprofesjon.
•  Vakt og bemanningsplaner for medisinsk avdeling. Arbeids plan for de dagene tilsynsbesøket var. Oversikt over bemanning jul/nyttår 2013
• Opplæringsplan
• Oversikt over kurs som er / skal bli arrangert
• Samarbeidsavtaler med andre sykehus. Evt. samarbeidsavtaler med andre deler av
• Sykehuset Innlandet HF.
• Informasjon om brukerundersøkelse.
• PasOpp 3 - 2013
• Rutiner for avviksbehandling.
• Ledelsensgjennomgang
• Årsmelding for 2013.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Internkontroll – ansvar og oppfølging Sykehuset Innlandet SI/02.02.04-01
• Internkontroll - Dokumentasjon av krav i forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten SI/02.02.04-03
• Virksomhetsstyring – inndeling, registrering og arkivering av dokumenter
• Informasjon til deg med språk- og talevansker etter sykdom eller skade og dine nærmeste pårørende fra Sykehuset Innlandet Kongsvinger
• Informasjon om afasikontakter fra Kongsvinger og omegn afasiforening
• Handlingsplan for medisinsk sengepost, utarbeidet på bakgrunn av fagsamtale 11.9.14 og 2013.
• Referat fra avdelingsmøter og nattevaktmøter
• Innkallinger til avdelingsledermøter
• Prosedyre for kartlegging av apraksi
• Arbeidsoppgaver for aktivitør
• Ansvars- og funksjonsbeskrivelse overleger
• Ansvars- og funksjonsbeskrivelse turnusleger
• Sjekkliste opplæring hjerneslagbehandling
• Opplæring av nytilsatte – slagbehandling
• Brukertilfredshets skjema for medisinsk sengepost
• Årsoversikt 2014 brukerundersøkelse (resultater)
• Rapport TQM 2014

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Trude Vestli, Fylkesmannen i Hedmark (leder for tilsynet)
Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner, Fylkesmannen i Hedmark
Seniorrådgiver Randi Marthe Graedler, Fylkesmannen i Oppland