Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i Folldal kommune – sykehjemmet 2015

Tidsrom for tilsynet:  22.01.2015 – 01.09.2015

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.
• Om kommunen sørger for at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket følgende avvik:

Kommunen sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll, at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det hos pasienter ved sykehjemmet.

Dato: 31.8.2015

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder

Sissel Engebakken, Katrine Tømmerdal Nordby
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Folldal kommune i perioden 22.1.2015 – 01.9.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Folldal kommune hadde 1597 innbyggere pr. 1.1.2015. Sykehjemmet er en del av Folldal bo- og servicesenter. Det er tre avdelinger:

• skjermet enhet med 4 plasser
• korttidsavdelingen med 5 rom og 6 pasienter. 4 av disse var langtidspasienter.
• langtidsavdelingen med 10 rom og 11 pasienter

Sykehjemmet ledes av en avdelingsleder og er organisert i enhet for helse rehabilitering og omsorg (HRO). Enhetsleder HRO rapporterer til rådmannen.

Sykehjemslegen har 7 timer pr. uke på sykehjemmet. Det gir 0,33 timer/pasient/uke. Gjennomsnittetfor Hedmark er 0,34 og for landet 0,47.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.1.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.5.2015.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet på stedet. En ble intervjuet på telefon

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført omvisning ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 20.5.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen, i denne sammenheng pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, skal helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

• Om kommunen sørger for at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  
  Tillitsskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang.  Kravet om at tillitsskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.

• Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:

• unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
• helsehjelpen anses nødvendig
• tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
• det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen framstår som den klart beste løsningen for pasienten

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse 

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• kompetanse
• at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll, at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det hos pasienter ved sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel (pasrl.) 4A
• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 (3) og 4-1
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8.
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

1. Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området, herunder også kapittel 3 og 4 i pasrl. Det finnes opplæringstilbud, men mye er overlatt til den enkeltes initiativ.  Ledelsen følger ikke opp om de ansatte gjennomfører opplæringen og om det faktisk fører til bedret kompetanse.
2. Det er i år gjort samtykkekompetansevurdering på mange av pasientene. Den gjøres av legen sammen med sykepleier. Den er oftest generell og ikke knyttet til den aktuelle formen for helsehjelp. Vurderingene er knappe og skulle ha vært gjort tidligere, for eksempel når pasienten viser motstand mot helsehjelpen. Det er bare lege og sykepleier som har tilgang til vurderingene. Det betyr at annet involvert helsepersonell ikke har tilgang til opplysninger som kan være viktig for at de skal kunne utføre arbeidet sitt forsvarlig.
3. Motstand blir ikke alltid erkjent som motstand. Det gjelder for eksempel uro under stell eller ønske om å komme hjem.
4. Andre ganger blir motstand identifisert, men ikke fulgt opp med samtykkekompetansevurdering knyttet til den aktuelle helsehjelpen.
5. Noen ganger blir det gjennomført helsehjelp med tvang selv om det ikke er fattet vedtak. Eksempler er: medisinering, personlig hygiene eller ønske om å komme hjem
6. Grensen mellom tillitsskapende tiltak og tvang er ikke klar. Under intervjuene kommer det fram at det er fokus på tillitsskapende tiltak, men slike tiltak gjennomføres for lenge i de tilfellene pasienten opprettholder sin motstand.
7. Tillitsskapende tiltak er i liten grad dokumentert
8. Det er lite helsefaglige vurderinger knyttet til om helsehjelpen kan gjennomføres når det er motstand.
9. Det er utarbeidet skriftlige «Rutiner ift kapittel 4A, helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen.» Hvem som har ansvar for å fatte vedtak er ikke klart beskrevet. Avdelingsleder og enhetsleder kan ikke fatte vedtak. Det står også at det er fastlegen som vurderer samtykkekompetansen. Det er ikke opplyst om overordnet faglig ansvarlig. Prosedyren er laget i slutten av mars 2015 og er ikke implementert.
10. Det er ikke gjennomført noen risikovurdering på området. Det er utarbeidet et skjema for risikoanalyse, men analysen er ikke gjennomført.
11. Det er et avvikssystem som blir benyttet, men det har ikke fanget opp det avviket tilsynet har avdekket. Det er ikke meldt avvik fra bestemmelsene i kap. 4A.
12. Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket avviket. Kommunens ledelse har i for liten grad etterspurt kvaliteten på fagutøvelsen knyttet til pasrl. kap. 4A.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte.

Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde.

Tilsynet viste at det er omfattende mangler når det gjelder praktiseringen av regelverket i kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglene, noe som har ført til at pasienter blir utsatt for tvang uten vedtak. Det er også en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp fordi tvang ikke blir brukt når det er behov for det.

Kompetansen er mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasrl. kapittel 4A og om sammenhengen mellom dem. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitsskapende tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Kapittel 4A trådte i kraft 1. januar 2009. Å sørge for tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

Kommunens skriftlige rutiner på området er ikke iverksatt enda. Utkastet vi har sett inneholder noen uklarheter og noen faktiske feil og må justeres. Se pkt. 9 i forrige kapittel.

Det er ikke gjort kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4 f.

Det meldes ikke avvik på praktisering av selve regelverket i pasrl kap. 4A, selv om tilsynet har avdekket store mangler. Vi vurderer at det skyldes at avvik ikke blir erkjent som følge av utilstrekkelig kompetanse.

På området for tilsynet har kommunen altså en prosedyre som ikke er iverksatt, manglende risikovurderinger og et avvikssystem som ikke fungerer. Det gjør at kommunen ikke har styringsverktøy som kunne fanget opp de forholdene som førte til avviket som er avdekket.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten av 20. desember 2002
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999
• Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelse enhetsleder HRO
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder institusjon
• Stillingsbeskrivelse sykepleier
• Stillingsbeskrivelse hjelpepleier/helsefagarbeider/omsorgsarbeider
• Stillingsbeskrivelse assistent
• Ansatte lister
• Bemanningsplan institusjon m. oversikt over antall pasienter og ansatte pr. avdeling
• Beskrivelse av hvordan vurdering av samtykkekompetanse registreres
• Rutiner for dokumentasjon av sykepleie når elektronisk journal ikke er tilgjengelig.
• Oversikt over internundervisning
• Rapporter fra demensteamet 2012 og 2009
• Sjekkliste for opplæring av nytilsatt sykepleier
• Sjekkliste for opplæring av nytilsatte og vikarer innen HRO
• Sjekkliste på oppæring av nytilsatte/vikarer i institusjon
• Delegering av oppgaver i legemiddelhåndtering til autorisert sykepleier/vernepleier
• Fullmakter til andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier til å delta i legemiddelhåndtering
• Sjekkliste legemiddelhåndtering
• Prosedyre for avvikshåndtering og forbedringstiltak
• Forslag til forbedringer og avviksregistreringer i Folldal kommune – skjema
• Avviksskjema
• Prosedyre ved legemiddelgjennomgang
• Veileder for innkomstsamtale
• Veileder til oppfølgingssamtale for pasienter ved Folldal bo- og servicesenter
• Måldokument skjermet enhet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 17 pasientjournaler
• Rutiner ift kapittel 4A, Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Datert 27.3.2015
• Møtereferater HRO-møter 2014 og 2015
• Møtereferater avdelingsmøter sykehjemmet – blå bok
• Skjema for risikoanalyse på området.
• Funksjonsbeskrivelse spesialsykepleier revidert 8.4.2015
• Funksjonsbeskrivelse sykepleier revidert 8.4.2015
• Stillingsbeskrivelse hjelpepleier/helsefagarbeider/omsorgsarbeider revidert 8.4.2015
• Stillingsbeskrivelse assistent revidert 8.4.2013
• Avviksmeldinger
• Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:
• Revisjonsvarsel datert 22.1.2015
• Dokumentasjon og forespørsel om endring av dato for tilsynsbesøket fra Folldal kommune datert 5.3.2015
• Svar på forespørsel om datoendring – epost datert 11.3.2015
• Brev med program for dagen m.v. datert 30.4.2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Engebakken, sykepleier/seniorrådgiver
Katrine Tømmerdal Nordby, jurist/seniorrådgiver
Sissel Bergaust, ass. fylkeslege (observatør)
Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege (revisjonsleder)