Rapport fra tilsyn med behandling av pasienter med hjerneslag ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset 2015

Sammendrag

Det ble ikke påvist avvik ved dette tilsynet.

Trude Vestli
revisjonsleder

Randi Marthe Graedler
revisor

Jon Iver Fougner
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset i perioden 20. mai 2015 - 13.10.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset er et akuttsykehus i fjellregionen. Sykehuset ivaretar lokalsykehusfunksjonen for ca. 25.000 innbyggere i kommunene Folldal, Alvdal, Stor-Elvdal, Rendalen, Tolga, Os, Tynset i Hedmark og Røros og Holtålen i Sør-Trøndelag.

Medisinsk avdeling har 20 senger, to av disse er for slagpasienter. Det er en lege i spesialisering som går fem-delt vakt. De andre dagene er det to-delt vaktsjikt med turnuslege og overlege. Avdelingsoverlegen har det faglige ansvaret for slagpasientene, han er med i slagnettverket i helse Midt-Norge. Han er på Tynset hver 2. – 4. uke. Når avdelingsoverlegen ikke er til stede rullerer ansvaret for slagpasientene mellom de overlegene som er til stede. Når det er meldt at det kommer en pasient med spørsmål om hjerneslag er det en radiolog til stede ved mottak. Det er tilsatt fysioterapeuter som er med i behandling av slagpasientene. Det er ansatt en slagsykepleier, fler av de ansatte har vært på hospitering ved St. Olavs hospital. I 2014 ble det lagt inn 50 pasienter med diagnosen hjerneslag ved sykehuset på Tynset, 6 av disse fikk trombolyse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20. mai 2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8. september 2015.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9. september 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet har hatt som hovedmål å undersøke om Sykehuset Innlandet HF, divisjon

Tynset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse på sykehuset
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Tilsynet har hatt hovedfokus på observasjon, utredning og behandling i hovedsak de første 24 timene etter innleggelse, fordi det er den mest kritiske fasen. To av tilsynets temaer strekker seg ut over den kritiske fasen. Tilsynet har derfor også vurdert behandlingen frem til utskrivelse.

Det er videre blitt sett på om tidlig mobilisering er ivaretatt, om behandlingen er målrettet og om rehabiliteringsprosessen er et koordinert opplegg med forankring i et tverrfaglig team.

Komplikasjoner som er forbundet med immobilitet (for eksempel dyp venetrombose, lungeemboli, pneumoni og trykksår) har blitt vurdert.

Rutinene og tiltak som iverksettes rundt pasienter som utvikler komplikasjoner som aspirasjonspneumoni og trykksår har blitt undersøkt. I tillegg er det sett på i hvilken grad sykehuset ivaretar relevant utredning av muligheten for sekundærforebygging av nye slag og iverksetter nødvendige tiltak.

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik ved tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

På bakgrunn av de dokumenter vi har lest, de intervjuer vi har hatt og de journaler vi gransket, kan vi si:

• Det er utarbeidet og tatt i bruk sjekklister som sikrer rett observasjon, diagnostisering og behandling av slagpasientene.
  - Det er utarbeidet prosedyrer for behandling av slagbehandling. Disse er revidert i samarbeid med St. Olavs hospital. Prosedyrene er utarbeidet av flere faggrupper.
  - Prosedyrene gjøres kjent på fagdager. Det er lagt til rette for at alle ansatte samt enkelte vikarer kan delta på disse dagene.
  - De observasjonene vi har gjort tilsier at eksisterende prosedyrer etterleves.
  - Det er planlagt evaluering av prosedyrene.Medisinlistene i epikrisene er i tråd med anbefalinger fra f. eks. «I trygge hender 24/7». Det er enkelt å se hva som er gjort av endringer.
• Det er tverrfaglig samarbeid i behandlingen av slagpasientene. Fysioterapeut er raskt i gang med behandlingen av slagpasientene på innleggelsesdagen eller påfølgende dag Det eksisterer ingen forsinkende interne prosedyrer (henvisninger, vurderinger) som hindrer at disse raskt iverksetter utredning og behandling.
• Risikofaktorer for hjerneslag blir kartlagt, behandlet og nye hjerneslag blir adekvat forbygget.

6. Regelverk

• LOV-1999-07-02-61 – spesialisthelsetjenesteloven
• LOV-1999-07-02-63 – pasient- og brukerrettighetsloven
• FOR-2011-12-16-1256 – forskrift om habilitering og rehabilitering
• FOR-2002-12-20-1731 – internkontrollforskrift for helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Styrende dokumenter:

• Virksomhetsplan/målsetting.
• Organisasjonskart for Sykehuset Innlandet HF med detaljert organisasjonskart for divisjon Tynset.
• Oversikt over oppgaver tillagt medisinsk avdeling.
• Stillingsbeskrivelser
• Lederavtaler
• Oversikt over ansatte i medisinsk avdeling med angivelse av tittel, funksjon og fagprofesjon.

• Vakt og bemanningsplaner for medisinsk avdeling. Arbeids plan for de dagene tilsynsbesøket var. Oversikt over bemanning jul/nyttår 2014
• Oversikt over kurs som er / skal bli arrangert
• Ledelsens gjennomgang
• Rapport fra internrevisjon
• Oppgave skrevet ifm topplederutdanning
• Årsmelding for 2014.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Referat fra avdelingsmøtene 3.9.13, 6.1.14, 19.2.14, 3.9.14, 6.1.15 og 9.6.15.
• Seks avvik fra de to siste årene som omhandlet behandling av slagbehandlingen

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.