Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene ved SI Hamar, Sykehuset Innlandet HF 2015

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Samarbeidsavtalene mellom sykehuset og kommunen
• Varsling til kommunene om innlagt pasient med forventet behov for kommunale tjenester etter utskrivning
• Varsling til kommunene om endringer etter varsel om innlagt pasient
• Varsling til kommunene om utskrivningsklar pasient
• Informasjon til pasienter og pasientmedvirkning
• informasjon til kommunene om pasienten før og ved utskrivning, inkludert informasjonen kommunen får om legemidler pasienten skal bruke

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

SI Hamar sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll at kommunene alltid får god nok informasjon om pasientene som trenger hjemmesykepleie etter utskrivelse.

Dato: 2. juli 2015

Jon Iver Fougner
revisjonsleder Anne Hallum
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet Hamar (SI Hamar), som er en del av Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Elverum-Hamar, i perioden 7. januar – 2.juli 2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2015.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

SI Hamar er sammen med SI Elverum en av flere divisjoner i Sykehuset Innlandet HF som dekker fylkene Hedmark og Oppland samt Nes kommune i Akershus.

Medisinsk avdeling består av to sengeposter med til sammen 44 senger. Gjennomsnittlig liggetid er ca. tre dager. Opptaksområdet er de nærmeste kommunene omkring sykehuset.

Kirurgisk avdeling har tre sengeposter med til sammen 65 senger. I tillegg er pasienter innlagt ved pasienthotellet. Gjennomsnittlig liggetid er ca. tre dager. På grunn av sentralisering av kirurgisk aktivitet i Sykehuset Innlandet HF, kommer pasienter til avdelingen for fra hele opptaksområdet til Sykehuset Innlandet HF.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. januar. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt før tilsynsbesøket er i kapittel 8.

Formøte ble avholdt 12. februar ved Sykehuset Innlandet Hamar.

Pasientjournaler ble gjennomgått 14. april. 1f9 journaler ble lest.

Åpningsmøte ble avholdt 22. april.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er i kapittel8.

Sluttmøte ble avholdt 23. april.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet kommunale helse- og omsorgstjenester til pasienter utskrevet til egen bolig med behov for hjelp fra kommunen hvor vi vurderte disse områdene:

• Samarbeidsavtalene mellom sykehuset og kommunen
• Varsling til kommunene om innlagt pasient med forventet behov for kommunale tjenester etter utskrivning
• Varsling til kommunene om endringer etter varsel om innlagt pasient
• Varsling til kommunene om utskrivningsklar pasient
• Informasjon til pasienter og pasientmedvirkning
• informasjon til kommunene om pasienten før og ved utskrivning, inkludert informasjonen kommunen får om legemidler pasienten skal bruke

Vi hadde før tilsynsbesøket fått liste over pasienter som hadde blitt utskrevet fra SI Hamar til Hamar kommune og Ringsaker kommune siste tre måneder av 2014. Kommunene gikk igjennom listene og sorterte ut de pasientene som var skrevet ut til eget hjem og hadde behov for hjemmesykepleie, begrenset oppad til 20 pasienter pr. kommune. Av ulike grunner (feil fastlege, utskrevet til sykehjem, ikke eget hjem mv.) ble noen pasienter strøket og antallet totalt var 34.

Journalene vi leste igjennom, var hentet fra disse 34 pasientene.

Pasientene ble kontaktet og fikk tilsendt spørreskjema som Statens helsetilsyn har utarbeidet. 13 av 34 pasienter svarte. Kommunen oppga også navn på fastlegene som også fikk tilsendt spørreskjema. 22 av 26 leger svarte og ga opplysninger om til sammen 29 pasienter. Svarene ble brukt i dialogen med sykehuset og er gjengitt i vedlegg til rapporten.

5. Funn

Avvik:

SI Hamar sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll at kommunene alltid får god nok informasjon om pasientene som trenger hjemmesykepleie etter utskrivelse.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 8
• internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4 jf. § 5
• helsepersonelloven § 45 første ledd, første punktum

Avviket bygger på følgende:

1. Det foreligger prosedyrer for samhandlingen med kommunene
2. Noen kjenner og bruker prosedyrene, andre ikke
   a. Tilsynet viste at sykehuset
     i. noen ganger kun sender varsel om innlagt pasient uten helseopplysninger
           1. Varslene manglet da pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivingstidspunkt
     ii. noen ganger sender helseopplysninger uten at det først er sendt varsel om innlagt pasient
     iii. noen ganger sender varsel om innlagt pasient og deretter helseopplysninger
   b. Vilkårene for at en pasient er utskrivningsklar, slik det er definert i prosedyrene, er ukjent
   c. Det fremgår ikke alltid av epikrisene hvilke medisiner som er nye, endret, indikasjon og varighet av behandling mv.
3. Lederne kjenner ikke til hvor godt prosedyrene er implementert og blir fulgt
4. Sykehuset formidler ikke alltid nødvendig informasjon til kommunen om pasientenes helsetilstand og funksjonsnivå før utskrivelse
   a. Det er ingen prosedyrer eller innarbeidet praksis for hva meldingene til kommunene før utskrivelse skal inneholde. Det blir da opp til hver enkelt sykepleier å vurdere dette. Dette medførte at kommunene ofte måtte spørre etter mer informasjon.
5. Avvikshåndteringen fungerer ikke slik at den kan brukes til å forbedre kvaliteten på tjenestene
   a. Noen avvik meldes kun muntlig til nærmeste leder og ikke i TQM
   b. Noen avvik varsles direkte til den det gjelder, og ikke i TQM
   c. Noen avvik registreres i TQM
   d. Det er ingen enhetlig forståelse av hva som skal registreres som avvik

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Myndighetene stiller noen krav til den interne styringen (internkontrollen) i virksomheter som gir helsehjelp; Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav a) – h) lister opp elementene som denne internkontrollen skal inneholde.

Det vi har sett som særlig svikter, er iverksetting av prosedyrer og behandlingen av avvik.

Det forelå skriftlige prosedyrer som beskrev hvordan kommunikasjonen med kommunene skulle foregå og hva man skulle informere kommunen om. Prosedyrene var ikke implementert og ledelsen var ikke kjent med at prosedyrene ikke var i bruk. Den mangelfulle implementeringen og manglende kontrollen med etterlevelsen av prosedyrene førte til at det var stor variasjon på innholdet i informasjonen til kommunene og fastlegene. Kommunene og fastlegene fikk noen ganger fikk mangelfull informasjon og dermed dårligere mulighet til gjøre gode forberedelse til å ta i mot pasientene etter utskrivelse.

Sykehuset har et system for å registrere avvikshendelser, både egne avvik og avvik som gjelder samarbeidet med kommunene. Systemet blir ikke brukt i tilstrekkelig grad til å kunne avdekke trender eller mulige bakenforliggende årsaker til hendelser som igjen kan bidra til å forbedre tjenestene til pasientene.

Utover dette, fant vi at det forelå en klar oversikt over hvordan oppgaver og ansvar er fordelt, lederstruktur og organisering. Virksomheten sørget for at medarbeiderne har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter, spesielt ved ferieavvikling, slik at det alltid var erfarne ansatte tilstede.  Man la vekt på å ansette sykepleiere i istedenfor hjelpepleiere og helsefagarbeidere. Vi fant også at sykehuset har en systematisk gjennomgang av tjenestene å finne fram til de aktivitetene og prosessene hvor det var fare for svikt (ROS-analyser og ledelsens gjennomgåelse.)

7. Regelverk

• spesialisthelsetjenesteloven
• helsetilsynsloven
• internkontrollforskrift i helsetjenesten
• forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
• helsepersonelloven
• helse- og omsorgstjenesteloven

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Lister over ansatte tilstede på dagene for tilsynsbesøket
• Prosedyre: Samhandlingsrutine - varsling av innlagt og utskrivningsklar pasient, bruk av elektronisk meldingsutveksling
• Prosedyre: Utskrivningsklar pasient med behov for kommunal omsorg, huskeliste somatiske avdelinger
• Prosedyre: DIPS - Utskrivningsklar pasient med behov for kommunal omsorg, registrering somatiske avdelinger
• Prosedyre: Forespørsel - Svar på forespørsel - Avvik
• Prosedyre: Helseopplysninger - elektronisk kommune
• Prosedyre: Internkontroll - ansvar og oppfølging i Sykehuset
• Sjekkliste for dokumentasjon: Internkontroll - Dokumentasjon av krav i Forskrift om Internkontroll i helse- og sosialtjenesten
• Prosedyre: Melding/avmelding utskrivningsklar pasient
• Prosedyre: Melding om utskrevet pasient
• Overordnet samarbeidsavtale mellom kommunene og Sykehuset Innlandet og tjenesteavtalene 1 og 5
• Prosedyre: Samhandlingsrutine - innleggelse i Sykehuset Innlandet
• uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet Divisjon Elverum – Hamar år 2014
• Utskriving - huskeliste (oppslag på vegg/tavle)
• Prosedyre: Uønskede hendelser - registrering og behandling - til/fra eksterne samarbeidspartnere
• ROS analyse tertial 3 - 2014
• Ledelsens gjennomgåelse Divisjon EH 3. tertial 2014
• Ledelsens gjennomgåelse - Handlingsplan
• PowerPoint presentasjon fra konsernrevisjon på områdene virksomhetsstyring, utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten og ressursstyring
• PowerPoint presentasjon fra styremøte: «Intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i helseforetaket»
• Organisasjonskart for SIHF og Divisjon Elverum – Hamar

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Side 2 av prosedyren «Helseopplysning som tidligmelding»
• Referater fra avdelingssjefsmøter siste 6 måneder
• TQM årsrapport for Divisjon Elverum – Hamar 2013 og 2014
• avvikssystemet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Anne Hallum, jurist
Jens Christian Bechensten, sykepleier, Fylkesmannen i Oppland
Jon Iver Fougner, ass. fylkeslege
Sissel Bergaust, ass. fylkeslege
Tore Berg-Vingen, sykepleier, Statens helsetilsyn
Trude Vestli, sykepleier

Vedlegg

Spørreundersøkelse

Pasienter

13 av 34 pasienter svarte

Fastleger

22 av 26 leger svarte og ga opplysninger om til sammen 29 pasienter

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet