Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A ved Tolga kommune - Tolga omsorgstun – sykehjemmet 2015

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.
• Om kommunen sørger for at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
• Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket følgende avvik:
Kommunen sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll, at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det hos pasienter ved sykehjemmet.

Dato: 11.5.2015

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder Sissel Engebakken og Katrine Tømmerdal Nordby
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tolga kommune - Tolga omsorgstun - sykehjemmet i perioden 22.1.2015 – 11.5.2015 . Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tolga kommune hadde 1656 innbyggere pr. 1.1.2015. Sykehjemmet er en del av Tolga omsorgstun og har 19 plasser. For tiden er det 16 pasienter innlagt. Det framtidige antall plasser er planlagt til 15 langtidsplasser og 4 korttidsplasser.

Sykehjemmet er organisert i virksomhetsområde pleie- og omsorg (PLO) under ledelse av en virksomhetsleder. Hjemmebaserte tjenester og sykehjemmet har hver sin fagleder som også har personalansvar. Det siste ¾ året har fagleder hjemmebasert også vært konstituert virksomhetsleder PLO. Virksomhetsleder er underlagt rådmannen.

Sykehjemslegen er en dag i uka (7,5 timer) på sykehjemmet. Det gir 0,47 timer/pasient/uke. Gjennomsnittet for Hedmark er 0,34 og for landet 0,47.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.1.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8.4.2015.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Vi fikk en omvisning ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 9.4.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen, i denne sammenheng pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

• Om kommunen sørger for at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.
  
  Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, skal helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.
• Om kommunen sørger for at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  
  Tillitsskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang.  Kravet om at tillitsskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.
• Om kommunen sørger for at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
  
  Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av om:
  
  –unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  –helsehjelpen anses nødvendig
  –tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  –det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen framstår som den klart beste løsningen for pasienten

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• kompetanse
• at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke ved systematisk styring og internkontroll, at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det hos pasienter ved sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel (pasrl.) 4A
• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 (3) og 4-1
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8.
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

1. Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området, herunder også kapittel 3 og 4 i pasrl.

2. Motstand blir ikke alltid erkjent som motstand. Det gjelder for eksempel uro under stell eller ønske om å komme hjem.

3. Andre ganger blir motstand identifisert, men ikke fulgt opp med samtykkekompetansevurdering knyttet til den aktuelle helsehjelpen.

4. Ved ett tilfelle er det journalført motstand, men det ble ikke fulgt opp med vurderinger rundt pasrl. kapittel 4A. Dette førte til at nødvendig helsehjelp ikke ble gitt.

5. Det er ikke gjort samtykkekompetansevurdering på noen av pasientene, selv om flere hadde svake IPLOS-score på relevante områder. Det betyr at alle pasientene på sykehjemmet formelt sett er samtykkekompetente. Vi ser elementer av samtykkekompetansevurderinger i «forhåndsvarsel om vedtak etter pasrl § 4A» og i

«forhåndsvarsel om mulig fratakelse av samtykkekompetanse etter pasrl § 4A», men de er ikke fullstendige, og kommer uansett for seint i prosessen.

6. Noen ganger blir det gjennomført helsehjelp med tvang selv om det ikke er fattet vedtak.

Det gjelder tilbakeholdelse i sykehjem, personlig hygiene, bevegelseshindrende tiltak som f. eks. sengehest.

7. Tillitskapende tiltak er ikke dokumentert.

8. Grensen mellom tillitskapende tiltak og tvang er ikke klar. Det er stort fokus på tillitskapende tiltak, men slike tiltak gjennomføres for lenge uten at det blir fattet vedtak i de tilfellene pasienten opprettholder sin motstand. I en del tilfeller blir det da opprettet «forhåndsvarsel om vedtak etter pasrl § 4A» eller «forhåndsvarsel om mulig fratakelse av samtykkekompetanse etter pasrl § 4A».

9. Det er lite helsefaglige vurderinger knyttet til om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. Det som er finnes i forhåndsvarslene nevnt over.

10. Ved motstand innhentes samtykke fra pårørende til gjennomføring av helsehjelp med tvang.

11. Kommunen har ikke sørget for at sykehjemslegen er involvert i arbeidet med pasrl. kap.4A.

12. Journalføringen er så sparsom at det ut fra den ikke er mulig å vurdere om det er behov for vedtak etter kapittel 4A slik at pasienten får nødvendig helsehjelp.

13. Det er utarbeidet en prosedyre for «Helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen.» Den inneholder ikke en konkret og tydelig beskrivelse av prosessen fram mot et vedtak. Den inneholder også noen feil. Det står for eksempel at kapittel 4A gjelder uavhengig av diagnose. Kapittel 4A gjelder kun helsehjelp for somatiske sykdommer, men er uavhengig av hva som er årsaken til manglende samtykkekompetanse. Bruken av forhåndsvarsel fører til unødvendig byråkratisering av prosessen, og kan forsinke ytelsen av nødvendig helsehjelp. Prosedyren er laget i slutten av februar 2015 og er ikke implementert.

14. Det er ikke gjennomført noen risikovurdering på området.

15. Kommunen har et avvikssystem, men det er ikke meldt avvik fra bestemmelsene i pasrl. kapittel 4A. Systemet har dermed ikke fanget opp det avviket tilsynet har avdekket.

16. Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket avviket.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte.

Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde.

Tilsynet viste at det er omfattende mangler når det gjelder praktiseringen av regelverket i kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglene, noe som har ført til at pasienter blir utsatt for tvang uten vedtak. Det er også en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp fordi tvang ikke blir brukt når det er behov for det.

Kompetansen er mangelfull om de ulike elementene som skal vurderes i saker etter pasrl kapittel 4A. Dette gjelder særlig sammenhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitsskapende tiltak, behovet for nødvendig helsehjelp og å fatte vedtak. Kapittel 4A trådte i kraft 1. januar 2009. Å sørge for tilstrekkelig opplæring er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid, og er et krav som følger av internkontrollforskriften § 4 c.

Vi vurderer det slik at kommunens prosedyre på området ikke er hensiktsmessig slik den er utformet pr. i dag. Se pkt. 13 i forrige kapittel.

Det er ikke gjort kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4 f.

Det meldes ikke avvik på praktisering av selve regelverket i pasrl kap. 4A, selv om tilsynet har avdekket store mangler. Vi vurderer at det skyldes at avvik ikke blir erkjent som følge av utilstrekkelig kompetanse.

På området for tilsynet har kommunen altså en lite hensiktsmessig prosedyre, manglende risikovurderinger og et avvikssystem som ikke fungerer. Det gjør at kommunen ikke har styringsverktøy som kunne fanget opp de forholdene som førte til avviket som er avdekket.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten av 30. mars 1984
• Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten av 20. desember 2002
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011
• Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999
• Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999
• Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelse virksomhetsleder for omsorgstjenestene
• Funksjonsbeskrivelse fagleder ved sykehjemmet
• Funksjonsbeskrivelse fagleder ved hjemmebaserte tjenester
• Funksjonsbeskrivelse kjøkkensjef
• Funksjonsbeskrivelse fagleder demens
• Stillingsbeskrivelse kommuneergoterapeut
• Stillingsbeskrivelse aktivitør
• Oversikt over ledelse i PLO Tolga pr. febr. 2015
• Ansattelister
• Baseplaner
• Bemanningsplaner
• Prosedyre: Helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen
• Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse i forbindelse med nødvendig helsehjelp
• Skjema for vurdering av samtykkekompetanse
• Skjema: vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• Prosedyre: Dokumentasjon i pasientjournal Cos-doc
• Introduksjon av nye medarbeidere og avslutning av arbeidsforhold
• Sjekkliste ved opplæringsvakter sykehjem
• Prosedyre: Avviksregistrering på Cos-doc

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 16 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Revisjonsvarsel herfra av 22.1.2015
• Korrigert revisjonsvarsel herfra av 27.1.2015
• Forespørsel om endring av datoer fra kommunen av 17.2.2015
• Endring av datoer for tilsyn herfra av 24.2.2015
• Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen av 6.3.2015
• Program for dagene herfra av 12.3.2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sissel Engebakken, sykepleier/seniorrådgiver
Katrine Tømmerdal Nordby, jurist/seniorrådgiver
Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege (revisjonsleder)