Rapport fra tilsyn med om det gis nødvendig helsehjelp i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A til pasienter som mottar helsetjenester i hjemmet i Åsnes kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
• Om motstand hos pasienter blir fanget opp
• Om pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
• Om tillitsskapende tiltak forsøkes slik at tvang kan unngås om mulig
• Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres ved tvang

Det ble avdekket følgende avvik:

• Åsnes kommune sikrer ikke i sin internkontroll at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A når det er behov for det.

Dato: 19.5.2016

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Irene Imingen, Harald Vallgårda
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åsnes kommune i perioden 4.2.2016 – 19.5.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgsloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åsnes kommune har organisert hjemmetjenesten under tjenesteområdet helse og omsorg som ledes av en kommunalsjef. Sykehjemmet og hjemmetjenesten ledes av en virksomhetsleder. Hjemmetjenesten er inndelt i 3 områder, sør, nord og Sønsterud bofelleskap som hver ledes av en avdelingsleder. Avdelingslederstillingen er en ren administrativ stilling, og det er nylig opprettet stilling som teamleder i hvert område.

Pasientgruppen som mottar tjenester fra hjemmetjenesten er variert. Det er en større andel demente i område nord. De ansatte i tjenesten jobber ut i fra arbeidslister. Åsnes kommune har demensteam som består av 5 personer. Dette temaet ledes av en demenskoordinator som sorterer under virksomhetsleder. Demensteamet utreder pasienter etter henvisning i samråd med fastlege. Hjemmetjenesten har faste møter med pasientenes fastleger en gang i måneden.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 20.4.2016.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt torsdag 21.4.2016.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter pasienter som bor i egen opprinnelig eid eller leid bolig eller omsorgsbolig og som har vedtak om nødvendig helsehjelp etter § 2-1a i pasient- og brukerrettighetsloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 bokstav a, helsetjenester i hjemmet. Videre gjelder det pasienter som er over 16 år som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp.

Tilsynet har undersøkt om kommunen har de grunnleggende forutsetningene for å kunne ta avgjørelser om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Dette for å sikre at pasienter som ikke kan ta disse avgjørelsene selv, likevel sikres nødvendig helsehjelp.

Vi har hatt spesielt fokus på om kommunen har styringssystem (internkontroll) som sikrer at:

• Pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
• Motstand hos pasienter blir fanget opp
• Pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, skal helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

• Frivillighet søkes gjennom tillitsskapende arbeid, slik at tvang kan unngås om mulig

Tillitsskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang. Kravet om at tillitsskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.

• Helsehjelp ved tvang ikke gjennomføres før kravene til helsefaglige vurderinger er oppfylt og tillitsskapende tiltak er forsøkt

Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av:

• Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
• Helsehjelpen anses nødvendig
• Tiltakene som er tenkt står i forhold til behovet for helsehjelpen
• Det foretas helhetsvurdering av om helsehjelpen som framstår som den klart beste løsningen for pasienten

Videre at:

• Pasienter ikke holdes tilbake i eget hjem
• Pasienter innlegges i helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de ovennevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• kompetanse
• at det er etablert rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

• Åsnes kommune sikrer ikke i sin internkontroll at det fattes vedtak om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det er behov for det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a og kapittel 4A
• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 31- (3) og 4-1
• Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8
• Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen har ikke i sin internkontroll sørget for å implementere pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A i hjemmetjenesten.
• Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området, herunder også kapittel 3 og 4 i pasient- og brukerrettighetsloven. Dette fører til at utførelsen av arbeidsoppgavene ikke settes i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A.
• Kommunen har ikke systematisk opplæring på området for tilsynet. Det er satt i gang opplæring etter at varsel om tilsyn ble sendt i februar 2016. Ansatte er blitt pålagt å ta Helsedirektoratets e-læringskurs innen juni 2016 og det var et internkurs i april 2016.
• Prosedyrer på området for tilsynet har vært tilgjengelig i IKKS. Prosedyrene er blitt revidert i forbindelse med overgang til nytt kvalitetssystem, Compilo. Det er varierende kjennskap til disse prosedyrene blant de ansatte og de er ikke blitt brukt i hjemmetjenesten. Prosedyrene er ikke implementert i hjemmetjenesten.
• Prosedyren/brukerveiledningen på kap. 4A området er lite brukervennlig fordi den gjelder både vurdering av samtykkekompetanse og vedtak om tvang.
• Det er varierende kunnskap blant de ansatte om hvem som skal vurdere samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven. kap. 4.
• Det er varierende kunnskap blant de ansatte om hvem som skal fatte vedtak om tvang etter kap. 4A
• Det er ikke gjort noen samtykkekompetansevurdering i hjemmetjenesten på noen av pasientene. Dette selv om diagnose, utredning og IPLOS-score på relevante områder hos flere pasienter tilsa behov for en slik vurdering. Det betyr at alle pasientene formelt sett er samtykkekompetente.
• Det brukes tillitsskapende tiltak, men det er manglende kunnskap og forståelse om forholdet mellom tillitsskapende tiltak og tvang. Problemstillinger diskuteres uformelt kollegaer imellom, men settes ikke i sammenheng med kap 4A. Tillitsskapende tiltak gjentas overfor enkelte pasienter uten at det vurderes om det er behov for vedtak etter kap. 4A.
• Bruken av tillitsskapende tiltak settes ikke i sammenheng med behov for vurdering av om pasienten er samtykkekompetent eller ikke.
• Motstand settes ikke i tilstrekkelig grad i sammenheng med kap 4a. Noen ganger blir motstand identifisert, men ikke fulgt opp med samtykkekompetanse- og helsefaglige vurderinger knyttet til den aktuelle helsehjelpen.
• Tillitsskapende tiltak er i liten grad dokumentert.
• Journalføringen er så sparsom at det ut fra den ikke er mulig å vurdere om det er behov for vedtak etter kapittel 4A.
• Ledelsen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av hvor det er fare (risiko) for svikt på området for tilsynet.
• Kommunes avvikssystem blir ikke brukt på området for tilsynet.
• Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket avviket som er påpekt i tilsynet. Kommunens ledelse har ikke et system for å kunne følge med på kvaliteten på arbeidet knyttet til Kap 4a.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde.

Tilsynet viste at det er mangler når det gjelder praktiseringen av regelverket i kapittel 4a i pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglene. Dette har sammenheng med at kommunen ikke har hatt noen plan for hvordan pasienter skal sikres nødvendig helsehjelp i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Med dette mister Åsnes kommune også muligheten til å evaluere og korrigere virksomheten for å sikre faglig forsvarlig helse- og omsorgstjeneste gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten. Dette er ikke i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (3) og internkontrollforskriften. Denne mangelfulle styringen innebærer en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp fordi tvang ikke blir brukt når det er behov for det. Det kan også føre til at tvang benyttes uten at det er fattet vedtak i henhold til kap. 4A.

Åsnes kommune har ikke hatt noen plan for å ivareta kompetansen på området for tilsynet etter at opplæring ble gitt i forbindelse med at regelverket kom i 2009. Dette har ført til at kommunen ikke har den nødvendige kompetansen om de ulike elementene som skal vurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. At det ikke har vært noen plan for dette har ført til at ledelsen ikke har hatt verktøy for å følge med på om det er god nok kompetanse på dette området i hjemmetjenesten. Videre mister ledelsen i kommunen også da muligheten til å evaluere og korrigere denne mangelen.

Ved å ha utviklet prosedyre/brukerveiledning på området for tilsynet og gjort den tilgjengelig i IKKS sammen med skjema for samtykkekompetansevurdering og mal for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A har kommunen planlagt hvordan dette skal gjøres. Kommunens ledelse har imidlertid ikke fulgt opp sine egne planer når det ikke sørges for at de er kjent og brukt av de ansatte i hjemmetjenesten. Når innholdet også fremstår som noe uklart er det begrenset hvilken nytte den har for å sikre at de ansatte utfører sine arbeidsoppgaver i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A.

At det ikke er gjort samtykkekompetansevurderinger i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven. kap 4 har også sammenheng med mangelfull kompetanse på området for tilsynet. Dette medfører også mangelfull forståelse av sammenhengen mellom samtykkekompetansevurdering, motstand og tillitsskapende tiltak. Dette er også årsaken til at tillitsskapende tiltak forsøkes for lenge før det vurderes om det er behov for 4a vedtak. Dette gir seg videre utslag i at det ikke dokumenteres i tråd med bestemmelsene om dokumentasjon av helseopplysninger.

At dokumentasjonen er mangelfull medfører at Fylkesmannen ikke kan vurdere om det er pasienter som har behov for helsehjelp i henhold til 4a, som ikke får det, eller om det gjennomføres tvang uten vedtak. Når det ikke er foretatt vurderinger av hvor det er størst risiko for svikt og det ikke meldes avvik på området for tilsynet, mister kommunen viktige verktøy som kan bidra til å sikre at tjenesten gjennomføres i tråd med lovgivningen på området.

Tilsynet har vist at kommunen ikke styrer tjenesten i tråd med lovgivningen på området noe som kan få som konsekvens at pasienten ikke får forsvarlige helse- og omsorgstjeneste.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillings/arbeidsbeskrivelser
• Lederavtale for virksomhetsledere i Åsnes kommune
• Delegering av ansvar for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A for Åsnes sykehjem
• Oversikt over ansatte, arbeidsplaner og turnus
• Oversikt over ansatte som har gjennomført demensomsorgens ABC og deltagere på SAM-AKS opplæring
• Brukerfokuserte samarbeidsmøter mellom hjemmetjenesten/demensteamet og fastleger
• Avvik i perioden oktober 2015 til februar 2016
• Demensplan for Åsnes kommune
• Kartlegging og utredning av demensteamet
• Dokumentasjonsrutiner demensteamet
• Møtereferat fra oppstartsmøte Compilo og fra legemøte april 2015
• Samarbeidsavtale for prosjektet SAM-AKS III
• Velkommen til hjemmesykepleien

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 pasientjournaler fra område sør, 8 journaler fra område nord, 10 fra Sønsterud bofelleskap
• Møtereferater
• Prosedyre for bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
• Skjema for vurdering av samtykkekompetanse
• Mal for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
• Medarbeiderundersøkelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Revisjonsvarsel av 4.2.2016
• Dokumentasjon fra Åsnes kommune av 3.3.2016
• Brev med program for dagene datert 8.4.2016
• Revidert program for dagene i mail av 14.4.2016

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Irene Imingen: sykepleier/seniorrådgiver
Harald Vallgårda: ass. fylkeslege
Katrine Tømmerdal Nordby: jurist/seniorrådgiver (revisjonsleder)