Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten i Elverum kommune 2016

Sammendrag

Det ble ført tilsyn med om Elverum kommune gjennom sin styring sørget for forsvarlige tjenester innenfor områdene:

• Helsekontroll av barn i grunnskolealder
• Helhetlig tjenestetilbud til barn/familier med spesielle behov
• Koordinering og samhandling av tjenester som ytes fra flere enheter

Denne rapporten beskriver avviket og merknaden som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Avvik:

Mangelfull styring medfører at det er en risiko for at barn i grunnskolen i Elverum kommune ikke får forsvarlige skolehelsetjenester.

Merknad:

Kommunen har opprettet flere arenaer for tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid. Det er et forbedringspotensial i å utarbeide rutiner for de forskjellige samarbeidsarenaer for å sikre at ansatte har ens praksis for hvem som kontaktes når, samt sikre kontinuitet i samarbeidet.

Dato: 3. januar 2017

Trude Vestli
revisjonsleder

Katrine Tømmerdal Nordby
revisor

Sissel Bergaust
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Elverum kommune i perioden 23. august 2016 til 3. januar 2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Hedmarks planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av blant annet:

• Landsomfattende tilsyn med helsestasjonstjenester til barn 0-6 år i 2013 som gav grunnlag for å stille spørsmål ved om kommunene i stor grad prioriterte denne gruppen foran de litt eldre barna
• Rapportering til Fylkesmannen i Hedmark om bruk av midlene som fra regjeringens side var ment å styrke denne tjenesten, ga grunnlag for å undersøke nærmere
• Kommunens egen rapportering om oppgaver som ikke ble utført, ga grunnlag for nærmere undersøkelser

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

  En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

  Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Elverum kommune har 20000 innbyggere.

Kommunen er organisert med fagsektorer under rådmannen som hver ledes av en sektorsjef. Skolehelsetjenesten er organisert i enhet for helsestasjon, under sektor for familie og helse. Det er 19 helsesøstre ansatt i enheten som ledes av enhetsleder, som ikke er utdannet helsesøster. Det er ansatt en faglig leder som er helsesøster.

Skolelegen (100 % stilling) er ansatt i enhet for forebyggende helsearbeid, også under sektor for familie og helse.

Kommunen opprettet i 2015 et familieteam, dette er organisert i enhet for forebyggende helsearbeid.

Koordinerende enhet som blant annet oppnevner koordinatorer, er organisert under sektor for pleie, rehabilitering og omsorg.

Kommunen har etablert samarbeidsarena for Helsestasjon og familieteam, og helsestasjon og sektor oppvekst. Dette har i utgangspunktet vært en arena for PPT, men strukturen på dette samarbeidet er i endring for å sidestille de ulike tjenestenes behov for å diskutere saker. Dette er i oppstart fasen, men har fastsatte møter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. august 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27. oktober 2016.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28. oktober 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet skolehelsetjeneste til barn i grunnskolealder og skulle avdekke om kommunen hadde en internkontroll som sikret forsvarlig:

• Helsekontroll av barn i grunnskolealder
• Helhetlig tjenestetilbud til barn/familier med spesielle behov
• Koordinering og samhandling av tjenester som ytes fra flere enheter

Skolehelsetjeneste er en lovpålagt oppgave hjemlet i kommunehelsetjenesteloven.

Styrking av helsefremmende og forebyggende helsetjenester til barn og ungdom er et prioritert nasjonalt satsningsområde.

Skolehelsetjenesten er et lavterskeltilbud som skal være lett tilgjengelig for alle elever, og det er ment som et tilbud som skal fange opp alle barn og unge. Helsestasjon har en sentral funksjon i å fange opp tidlige signaler på mistrivsel og utviklingsavvik. Det må legges til rette for støttetilbud, iverksetting av spesielle tiltak, henvise til behandling, vise til og gi nødvendig informasjon om hjelpetiltak fra andre instanser.

Fordi denne tjenesten er tillagt et stort ansvar og er den eneste tjenesten som er tenkt at skal fange opp alle barn og unge, er det viktig at den fungerer slik den er tenkt til å fungere.

5. Funn

Avvik:

Mangelfull styring medfører at det er en risiko for at barn i grunnskolen i Elverum kommune ikke får forsvarlige skolehelsetjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 (1) a, 4-1
• Pasient og brukerrettighetsloven § 6-1
• Internkontrollforskriften § 4
• Helsestasjonsforskriften § 2-1

Avviket bygger på:

1. Ansvarsfordelingen mellom enhetsleder og faglig leder er uklar, i stillingsinstruksene står det at begge har ansvar for fag og det er uklart i organisasjonen hvordan oppgaver og ansvar for administrasjon og fag er fordelt.
2. Helsestasjonslegen er med i lederteamet ved helsestasjonen. Det er uklart i organisasjonen hvordan medisinskfaglig kompetanse sikres i avgjørelser. Det er ikke rutiner for hvordan dette skal ivaretas.
3. Det er planlagt å gjennomføre skolestart undersøkelsen uten lege.
   Dette fraviker fra nasjonale faglige råd uten at beslutningen er faglig begrunnet, kun begrunnet ut fra kapasitet. Det er ikke gjennomført en risikovurdering av denne beslutningen. Helsestasjonens ledelse har meldt behov for økt legeressurs til kommunens administrative ledelse.
4. Det er ikke vurdert om det kan være behov for å tilby enkelte barn legeundersøkelse.
5. Foreldre blir oppfordret til å kontakte fastlege ved behov, men det er ikke inngått en avtale med fastlegene. Det blir ikke fulgt opp om fastlege blir kontaktet.
6. Det er i hovedsak ikke journalført hvem som er fastlege.
7. Det er ikke noen vurdering av hvor det er størst risiko for svikt i tjenesten.
8. Det meldes ikke avvik på området for tilsynet, dette er heller ikke etterspurt av ledelsen.
9. Kommunens avvikshåndteringssystem er ikke kjent og ikke i bruk for ansatte i skolehelsetjenesten.
10. Det er ikke en omforent forståelse av hva som skal meldes som avvik.
11. Ledelsen foretar ingen evaluering av om tjenesten er forsvarlig.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sin internkontroll sørge for at kommunen drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for dermed å sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd. I internkontrollforskriften § 4 er det beskrevet hvilke elementer internkontrollsystemet minimum må inneholde for å sikre at det skjer. Vi har ved dette tilsynet sett at styringssystemet ikke er i samsvar med kravene i internkontroll (IK) forskriften. Ved utilstrekkelig styring er det økt risiko for at kvaliteten på skolehelsetjenesten blir skadelidende.

Skolehelsetjenesten er en del av kommunens lovpålagte oppgaver jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 første ledd nr. 1 bokstav b I forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten presiseres tjenesten og tjenestens innhold nærmere. I utformingen av innholdet i helsekontrollen må kommunen implementere krav i veiledere og nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet. Dette utledes av helse- og omsorgstjenestelovens krav til faglig forsvarlig praksis jf. lovens § 4-1. Dersom kommunen velger å styre mot mål som i vesentlig grad avviker fra programmet, må dette begrunnes etter en konkret faglig vurdering.

I Elverum kommune foretas skolestartundersøkelsen uten lege. Det er ikke i forkant av denne avgjørelsen gjort noen vurdering av risiko for svikt ved å fravike nasjonal veileder. Det er heller ikke vurdert om man burde tilby denne kontrollen til enkelte barn, basert på en vurdering av om det foreligger spesielle behov. Det er heller ikke satt i gang tiltak for å avdekke mulig svikt som følge av at man ikke følger nasjonal veileder.

I henhold til i internkontrollforskriften § 4 a skal det klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt i virksomheten.

I kommunen er det valgt å ansette en leder som ikke har helsesøsterutdanning og en faglig leder som er helsesøster. Det er opp til kommunen å organisere seg som den selv ønsker så lenge lov- og forskriftskravene er oppfylt. Intensjonen i forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste om at helsestasjonen skal ha en faglig leder som er helsesøster, er at det skal sikre at avgjørelsene som er av en faglig karakter skal tas av en med helsesøsterbakgrunn. Når kommunen velger å organisere helsestasjonstjenesten med en enhetsleder og fagleder forutsettes det at det finnes rutiner for å forsikre seg om at faglig kompetanse blir tilstrekkelig lagt vekt på i beslutningsprosesser. Slike rutiner er også nødvendige for å sikre at medisinskfaglig kompetanse blir benyttet i beslutninger hvor denne kompetansen er relevant og nødvendig for å sikre kvaliteten på tjenesten. Slik virksomheten fremstår er det uklart hvor det helsesøsterfaglige og medisinskfaglige ansvaret er forankret. Når det fremstår som uklart ved helsestasjonen hvilke avgjørelser det kreves helsesøsterfaglige eller medisinskfaglige vurderinger for å ta og det ikke er en omforent forståelse av dette, styres det med for stor risiko for at avgjørelser blir tatt uten at nødvendig kompetanse er benyttet.

Tilsynet avdekket at det i Elverum kommune ikke var et fungerende system for å melde avvik på området for tilsynet. Avviksmelding og avvikshåndtering var ikke ivaretatt ved helsestasjonen. God pasientsikkerhet forutsetter at kommunen lærer av uønskede hendelser og aktivt forebygger at hendelsene gjentar seg. Et sentralt element i dette er å ha interne avvikssystem der helsepersonellet kan melde uønskede hendelser. Kulturen og internledelse har avgjørende betydning for hvilke hendelser som meldes.

Det er et ledelsesansvar å påse at internkontrollen sikrer tjenesten fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Kommunens ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres. Ledelsen er også ansvarlig for å iverksette tiltak når det er behov for det. For å forsikre seg om at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt må det gjennomføres evalueringer. Grunnlaget for internkontroll vil være mangelfullt når det ikke eksisterer et velfungerende avvikssystem eller annet kartleggingsverktøy som ivaretar en realistisk og kontinuerlig kontroll med kommunens utøvelse av pålagte helsetjenester og resultatene av disse. Hadde avvik blitt meldt kunne det gitt grunnlag for en systematisk totaloversikt over alle avvik som kan benyttes til korrigering, evaluering og eventuelt iverksettelse av forbedringstiltak. Når kommunen heller ikke har foretatt en vurdering ved helsestasjonen av hvor det er størst fare for svikt, mister kommunen flere viktige verktøy i sin internkontroll. Styringen er dermed ikke tilstrekkelig for å sikre forsvarlige tjenester på området for tilsynet og kan føre til at elever ikke får den oppfølgingen de har behov for.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i
• helsestasjons og skolehelsetjenesten
• Forskrift om internkontroll
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Pasientjournalloven
• Forskrift om tilgang til helseopplysninger mellom virksomheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om pasientjournal
• Barnevernloven

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• En oversikt over styrende dokumenter i internkontroll/ kvalitetssystem for Kommunen
• Planer for helsestasjonstjenesten, og samfunnsdelen av kommuneplanen hjemlet i plan- og bygningsloven.
• Organisasjonskart for Elverum kommune og detaljert organisasjonskart for helsestasjonstjenesten.
• Oversikt over oppgaver tillagt helsestasjonstjenesten.
• Stillingsbeskrivelse for enhetsleder, ledende helsesøster og helsesøster
• Opplæring av nytilsatte
• Oversikt over ansatte i helsestasjonstjenesten Kompetanseplaner - oversikt over kompetansetiltak for personellet tilknyttet helsestasjonsvirksomheten, samt dokumentasjon av opplæring.
• Oversikt over hvilke andre kommunale tjenester det er regelmessig samarbeid med
• Resultatet av brukerundersøkelse
• Internrevisjon utført i 2012
• Overordnede samarbeidsavtalen mellom kommunen og Sykehuset Innlandet HF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 58 Journaler
• Referat fra møte
  - for å utvikle samarbeidet mellom skolehelsetjenesten og psykologtjenesten i Elverum kommune 24.10.2016
  - Samordningsmøte 28.6.2016
  - Samarbeidsmøte mellom familieteam og helsestasjonen 31.8.2016

Utlysningstekst til prosjekt for utredning av tjenestetilbudet til barn og unge i Elverum kommune.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• Seniorrådgiver/jurist Katrine Tømmerdal Nordby, fylkesmannen i Hedmark
• Ass. fylkeslege Sissel Bergaust, fylkesmannen i Hedmark
• Seniorrådgiver/sykepleier/revisjonsleder Trude Vestli, fylkesmannen i Hedmark