Rapport fra stikkprøvetilsyn Grue kommune 2016

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter stikkprøvetilsyn ved Grue kommune i perioden 21.10.2016 – 2.1.2017.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgsloven § 12-3.

Formålet med stikkprøvetilsynet var å vurdere om virksomheten har satt i verk de planlagte tiltakene på området dokumentasjon og opplæring i pasient- og brukerrettighetsloven kapitlene 4 og 4A og om tiltakene har hatt effekt.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Grue sykehjem har 62 plasser fordelt på 3 avdelinger. Det er 27 langtidsplasser for personer med demens, 12 somatiske langtidsplasser, 2 plasser for alvorlig syke/ døende pasienter, og 13 korttids- / rehabiliteringsplasser. I tillegg har de en skjermet enhet med 8 plasser.

Ved Grue sykehjem er det til sammen ca. 16 årsverk med sykepleiere og ca 32 årsverk fagarbeidere fordelt på de ulike avdelingene.

Boliger med heldøgnsomsorg (HDO) består av 30 leiligheter fordelt på 3 avdelinger. I HDO får beboerne tjenester i fra hjemmebasert omsorg, etter enkeltvedtak. I HDO er det 18,25 årsverk, hvor av 9,38 er sykepleierstillinger. HDO har tilknyttet tilsynslege, i tillegg kan beboerne benytte egen fastlege.

3. Gjennomføring

Varsel om tilsynet ble sendt 21.10.2016.

Stikkprøvetilsynet ble gjennomført onsdag 16.11.2016, og besto av åpningmøte, journalgjennomgang og avslutningsmøte. I tillegg til journalgjennomgangen fikk Fylkesmannen dokumenter med plan for oppdatering av innholdet i Profil.

4. Hva tilsynet undersøkt

Tilsynet omfattet pasienter som bor i sykehjem eller i heldøgns omsorgsbolig (HDO), og som hadde vedtak om nødvendig helsehjelp etter § 2-1a i pasient- og brukerrettighetsloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 bokstav a, helsetjenester i hjemmet. Fylkesmannen har undersøkt om kommunen vurderer pasientenes samtykkekompetanse, og om det fattes vedtak etter pabl. kap. 4A når dette er nødvendig. Videre har vi undersøkt om journalføringen er i tråd med gjeldende regelverk.

5. Funn

Vurdering av samtykkekompetanse:

Fylkesmannen gikk igjennom 15 journaler fordelt på sykehjemmet og HDO. Vi fant at det var tatt 8 avgjørelser om manglende samtykkekompetanse. Av disse var 7 av avgjørelsene svært mangelfulle. Avgjørelsene manglet både vurdering og begrunnelse. I 6 journaler var det ikke gjort en vurdering av om pasienten hadde samtykkekompetanse selv om pasientens diagnose og relevante skåringer på ADL i IPLOS tilsa en slik vurdering.

Dette er avvik fra pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3.

Vurdering av om det er behov for vedtak om tvang for å sikre nødvendig helsehjelp etter pabl. kap. 4A:

Fylkesmannen fant at det var fattet 1 vedtak om tvang for å sikre nødvendig helsehjelp. Fylkesmannen fant 2 journaler hvor det var beskrevet uro hos pasienten, men uten at dette var konkretisert nærmere. Her må kommunen være bevisst på om dette er en form for motstand eller ikke. Videre fant vi 2 journaler hvor det var dokumentert at pasienten fikk helsehjelp på tross av motstand mot den aktuelle helsehjelpen. Det var ikke fattet vedtak etter pabl. kap. 4A i disse tilfellene.

Dette er avvik fra pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dokumentasjon:

I alle journalene som ble gjennomgått var det mangler i dokumentasjonen. Tiltaksplanene var lite konkrete når det gjaldt de tiltakene som skulle iverksettes overfor den enkelte pasienten. Det manglet f.eks. opplysninger om hva som skulle observeres og hvordan pleie - og omsorg konkret skulle tilrettelegges. Et eksempel som illustrerer dette er tiltaksområde Ivareta egen helse, hvor tiltaket var observasjon/ tilsyn, uten at det var spesifisert hva man skulle observere og hvorfor. Videre ble det i de fleste journalene dokumentert i løpende tekst, med mange beskrivelser, men få helsefaglige vurderinger. F.eks. ble det i en journal dokumentert at pasienten hadde sår hud, uten at det ble gjort en vurdering av mulig årsak. Det var heller ikke dokumentert om observasjonen ble fulgt opp, med konkrete tiltak.

Dette er avvik fra helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8 om innhold i dokumentasjon.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg at kommunen har begynt å bruke holdningsplaner for flere pasienter. Videre ser vi av den fremlagte dokumentasjonen at kommunen er i gang med forbedringsarbeid når det gjelder journalføring. Disse tiltakene ser vi svært positivt på.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal

7. Konklusjon

Vi ber Grue kommune om å følge opp de påpekte avvikene. I den forbindelse ber vi om at kommunen

1. gjør en analyse av hvor i styringen av tjenesten det har sviktet, og som har ført til de påpekte avvikene
2. lager en plan for hvordan avvikene skal rettes

Vi viser til tilsynet med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i 2013 hvor det også ble gitt avvik. Tilsynet ble avsluttet i 12. mars 2014. Vi minner kommunen her om at internkontroll er en kontinuerlig prosess jf. Internkontrollforskriften.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Irene Hanssen: sykepleier/ seniorrådgiver
Katrine Tømmerdal Nordby: jurist/seniorrådgiver
Irene Imingen: sykepleier/seniorrådgiver (revisjonsleder)