Rapport fra tilsyn med om det gis nødvendig helsehjelp i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A til pasienter som mottar helsetjeneste i hjemmet, og til pasienter i sykehjem i Os kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
• Om motstand hos pasienter blir fanget opp
• Om pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om tillitsskapende tiltak forsøkes slik at tvang kan unngås om mulig
• Om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres ved tvang.

Det ble avdekket følgende avvik:

Os kommune sikrer ikke i sin internkontroll at helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp, blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 8.7.2016

Irene Imingen
revisjonsleder

Katrine Tømmerdal Nordby, Harald Vallgårda
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Os kommune i perioden 14.3.2016 – 08.07.2016.  Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Os kommune har organisert hjemmetjenesten og sykehjemmet under omsorgstjenesten som ledes av virksomhetsleder. Sykehjemmet (Verjåtunet) og hjemmetjenesten ledes av hver sin avdelingsleder. På tidspunktet for tilsynet hadde hjemmetjenesten 63 vedtak. I tillegg til å gi tjenester til pasienter som bor i eget hjem, disponerer hjemmetjenesten en liten avdeling på 4 rom på sykehjemmet for pasienter som har behov for korttids- eller avlastningsopphold. Hjemmetjenesten har organisert arbeidslistene i soner, men har ingen spesiell liste for personer med demens. Pasientgruppen i hjemmetjenesten er eldre med somatiske helseproblemer, demens, psykiatri og rusrelaterte lidelser. Det er flest pasienter med somatiske helseproblemer, og et fåtall av pasientene er yngre.

Verjåtunet har 4 avdelinger med til sammen 24 plasser. 18 plasser er for personer med demens, og 6 plasser for personer med somatisk sykdom og alvorlig grad av demens. De 3 avdelingene for personer med demens er inndelt etter pasientenes funksjonsnivå. Verjåtunet har 0,38 legetimer pr. uke pr. beboer.  

Kommunen har et demensteam bestående av sykepleiere, hjelpepleiere og lege. Hovedoppgaver er kartlegging og utredning av demens, samt informasjon og veiledning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.3.2016.  

Åpningsmøte ble avholdt 8.6.2016.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Verjåtunet.

Sluttmøte ble avholdt 10.6.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfatter pasienter som bor i egen opprinnelig eid eller leid bolig eller omsorgsbolig og som har vedtak om nødvendig helsehjelp etter § 2-1a i pasient- og brukerrettighetsloven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punkt 6 bokstav a, helsetjenester i hjemmet. Videre gjelder det helsehjelp som ytes til pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig om pasienten har langtids, korttids, - eller avlastningsopphold. Tilsynet gjelder pasienter som er over 16 år som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp.

Tilsynet har undersøkt om kommunen har de grunnleggende forutsetningene for å kunne ta avgjørelser om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Dette for og sikre at pasienter som ikke kan ta disse avgjørelsene selv, likevel sikres nødvendig helsehjelp.

Vi har hatt spesielt fokus på om kommunen har styringssystem (internkontroll) som sikrer at:

• Pasientene får den helsehjelpen de har behov for også når de motsetter seg den
• Motstand hos pasienter blir fanget opp
• Pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse at helsepersonell kan ta avgjørelser på vegne av pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 og § 4-6. Dersom en pasient som mangler samtykkekompetanse også viser motstand mot helsehjelpen, skal helsehjelpen derimot vurderes etter vilkårene i pasientrettighetsloven kapittel 4A.

• Frivillighet søkes gjennom tillitsskapende arbeid, slik at tvang kan unngås om mulig

Tillitsskapende tiltak skal alltid forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres. De øvrige vilkårene i § 4A-3 må også være oppfylt før det kan fattes vedtak om tvang. Kravet om at tillitsskapende tiltak skal forsøkes kan bare fravikes når det er åpenbart formålsløst.

• Helsehjelp ved tvang ikke gjennomføres før kravene til helsefaglige vurderinger er oppfylt og tillitsskapende tiltak er forsøkt

Dersom tillitsskapende tiltak ikke fører frem, eller er åpenbart formålsløst, må de øvrige vilkårene være oppfylt før tvungen helsehjelp kan iverksettes. Vilkårene er i hovedsak knyttet til helsefaglige vurderinger, og omfatter helsepersonells vurdering av:

• Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade
• Helsehjelpen anses nødvendig
• Tiltakene som er tenkt står i forhold til behovet for helsehjelpen
• Det foretas helhetsvurdering av om helsehjelpen som framstår som den klart beste løsningen for pasienten

Videre at:

• Pasienter ikke holdes tilbake i eget hjem
• Pasienter innlegges i helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å kunne gi nødvendig helsehjelp

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de overnevnte områdene fokus på:

Sammenhengen mellom fag og system for ledelse

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• kompetanse
• at det er etablert rutiner, at disse er kjent for alle og at de etterleves
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Os kommune sikrer ikke i sin internkontroll at helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp, blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a og kapittel 4A
Helse- og omsorgstjenesteloven §§31-(3) og 4-1
Helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften
Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

1. Kommunen har ikke sørget for at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse på området, herunder også kapittel 3 og 4 i pasient- og brukerrettighetsloven.
2. Kommunen har ikke et system for opplæring av ansatte på området for tilsynet.  
3. Det er opp til den enkelte ansatte å tilegne seg kompetanse på området for tilsynet.
4. Ledelsen følger ikke med på om de ansattes kompetanse på området for tilsynet er god nok.
5. Det er utarbeidet prosedyrer på området for tilsynet, men det er få som har kjennskap til disse. Ansatte er usikre på hvor de finner prosedyrene. Prosedyrene er dermed ikke implementert i praksis.
6. Ledelsen følger ikke med på om prosedyrene blir brukt.
7. Motstand settes ikke i tilstrekkelig grad i sammenheng med kap. 4A.
8. Noen ganger blir motstand identifisert, men ikke fulgt opp med vurdering av samtykkekompetanse og helsefaglige vurderinger knyttet til den aktuelle helsehjelpen.
9. Det er varierende kunnskap blant de ansatte om hvem som skal vurdere samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven. kap. 4.
10. Det er ikke god nok forståelse blant de ansatte for når det skal gjøres en samtykkekompetansevurdering. Vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse blir ikke alltid gjennomført når det er behov for det
11. Det brukes tillitsskapende tiltak, men det er manglende kunnskap og forståelse om forholdet mellom tillitsskapende tiltak og tvang etter kap. 4A. Tillitsskapende tiltak gjentas overfor enkelte pasienter uten at det vurderes om det er behov for vedtak etter kap. 4A. Bruken av tillitsskapende tiltak settes ikke i sammenheng med behov for vurdering av om pasienten er samtykkekompetent eller ikke.
12. Problemstillinger diskuteres uformelt kollegaer imellom, men settes ikke i sammenheng med kap. 4A.
13. Noen ganger blir det gjennomført helsehjelp med tvang, selv om det ikke er fattet vedtak.
14. Det er varierende kunnskap blant de ansatte om hvem som skal fatte vedtak om tvang etter kap. 4A. 
15. Fra det vurderes at det er behov for vedtak i hht. kap. 4A og til vedtaket fattes tar det for lang tid.
16. Motstand dokumenteres ikke alltid når den er identifisert.
17. Tillitsskapende tiltak er i liten grad dokumentert i løpende journal.
18. Helsefaglige vurderinger er i liten grad dokumentert
19. Kommunen har prosedyre for hvor vurdering av samtykkekompetanse og bruk av tvang skal dokumenteres, men dette er uklart for flere ansatte.
20. Det er mye muntlig overføring av informasjon om pasienter mellom ansatte.
21. Ledelsen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av hvor det er fare (risiko) for svikt på området for tilsynet.
22. Det meldes ikke avvik på området for tilsynet. Det er ikke diskutert hva som kan være et avvik på dette området.
23. Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket avviket som er påpekt i tilsynet. Kommunen har i for liten grad etterspurt kvaliteten på fagutøvelsen knyttet til kap. 4A.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde.

Tilsynet viste at det er mangler når det gjelder praktiseringen av regelverket i kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp disse manglene. Dette har sammenheng med at kommunen ikke har fulgt opp egne planer for området på tilsynet.

Gjennom utarbeidelse av håndbok/ prosedyre for saksbehandling på området for tilsynet har kommunen planlagt hvordan regelverket skal praktiseres. Når personalet har varierende kjennskap til prosedyren, og hvor de kan finne den, er det begrenset hvilken nytte den har for å sikre at de ansatte utfører sine arbeidsoppgaver i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A.

Kommunen har utarbeidet en plan for kompetanseheving på området for tilsynet, men denne er ikke fulgt opp med systematisk opplæring. Det er i stor grad opp til den enkelte ansatte selv å tilegne seg kunnskap. Dette har ført til at de ansattes kompetanse om de ulike elementene som skal vurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A er mangelfull, noe som igjen fører til at utførelsen av arbeidsoppgavene ikke settes i sammenheng med kap. 4A. Ledelsen følger heller ikke med på hvem som har kompetanse på området, noe som fører til at ledelsen ikke har nødvendig oversikt og kunnskap til å sikre at kompetansen på området for tilsynet er god nok.

Det er gjort få samtykkekompetansevurderinger i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven kap 4. Dette henger også sammen med mangelfull kompetanse på området for tilsynet, og forståelsen av sammenhengen mellom motstand, samtykkekompetansevurdering og tillitsskapende tiltak.  Dette har ført til at flere pasienter ikke er vurdert til tross for at diagnose, utredning/kartlegging og IPLOS-score på relevante områder tilsier en slik vurdering. Dette er også årsaken til at tillitsskapende tiltak forsøkes for lenge før det vurderes om det er behov for vedtak etter kap. 4A. 

Manglende kompetanse på området for tilsynet har også ført til at det ikke dokumenteres i tråd med bestemmelsene om dokumentasjon av helseopplysninger. Det er ikke mulig for Fylkesmannen ut i fra dokumentasjonen å vurdere om det er pasienter som har behov for helsehjelp etter kap. 4A som ikke får det. Konsekvensen av mangelfull dokumentasjon går utover den enkelte pasient, og medfører en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp.

Kommunen har ikke etablert et system for evaluering og korrigering av virksomheten. Dette er ikke i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (3) og internkontrollforskriften.  Evaluering og korrigering av virksomheten er en del av det kontinuerlige forbedringsarbeidet i tjenesten, for å sikre faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Denne mangelfulle styringen innebærer en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp fordi tvang ikke blir brukt når det er behov for det, og for at tvang benyttes uten at det er fattet vedtak i henhold til kap. 4A.

Ved at kommunen heller ikke har gjort noen vurderinger av hvor det er størst risiko for svikt på området for tilsynet, og at det ikke meldes avvik på området, fører det til at kommunen mister viktige verktøy som ledelsen kan anvende for følge med på, å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med lovgivningen på området.

Tilsynet har vist at kommunen ikke styrer tjenesten i tråd med aktuell lovgivning på området noe som kan få som konsekvens at pasienten ikke får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om helsepersonell
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Delegeringsreglement
• Oversikt over ledere i helse- og omsorgstjenesten
• Oversikt over intern møtevirksomhet i omsorgstjenesten
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten og sykehjem
• Plan for bruk av varslings- og lokaliseringstjeneste
• Håndbok i saksbehandling og dokumentasjon av tvangstiltak
• Internkontroll dokument for dokumentasjon i journal
• Internkontroll dokument for obligatoriske kurs
• Håndbok for OS kommune - internkontroll
• Opplæring i kap. 4A Lov om sosiale tjenester og Pasientrettighetsloven
• Kompetansespesifikasjoner for de ulike stillingene i omsorgstjenesten
• Opplæringsskjema for vikarer og nytilsatte
• Kopi av ROS analyse
• Mal for bruk av avviks- og dokumentmodulen i kvalitetssystemet Compilo
• Kopi av avviksmeldinger for hjemmetjenesten og sykehjemmet siste 6 mnd.
• Etiske retningslinjer for omsorgstjenesten
• Kompetanseplan
• Håndbok i samarbeid med pårørende
• Observasjonsskjema for hjemmehjelp ved mistanke om demens
• Saksfremlegg – forvaltning av pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A ved Verjåtunet sykehjem.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Postbøker
• Referat fra avdelingsmøter, sykepleiermøter, fagarbeidermøter og ledermøter
• 11 journaler fra hjemmetjenesten
• 21 journaler fra Verjåtunet

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Revisjonsvarsel av 14.3.2016
• Dokumentasjon fra Os kommune mottatt 8.4.2016
• Ettersendelse av utdypende informasjon mottatt 26.4.2016
• Brev med program for dagene av 3.5.2016

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Katrine Tømmerdal Nordby: Jurist/seniorrådgiver
Harald Vallgårda: ass. fylkeslege
Irene Imingen: Sykepleier/ seniorrådgiver (revisjonsleder)