Rapport fra tilsyn med medisinering og ernæring, hjemmesykepleien Stor-Elvdal kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvikene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om Stor-Elvdal kommune gjennom systematisk styring sikrer at medikamenthåndtering hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjelp med medisiner, er forsvarlig.
• Om Stor-Elvdal kommune gjennom systematisk styring sikrer vurdering av ernæringssituasjonen hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmesykepleie/omsorgstjenester.
• Om Stor-Elvdal kommune tilrettelegger for samarbeid og dialog med fastlegene.

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere to avvik:

1. Stor-Elvdal kommune sikrer ikke forsvarlig medikamenthåndtering til tjenestemottakere i hjemmesykepleien.
2. Stor-Elvdal kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering,kartlegging og oppfølging av ernæringssituasjonen hos eldre hjemmeboende med vedtak om hjemmesykepleie eller omsorgstjeneste.

Dato: 06.06.2016

Sissel Bergaust
revisjonsleder

Irene Hanssen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stor-Elvdal kommune i perioden 14. januar 2016 til 6. juni 2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvikene som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt ieller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stor-Elvdal er en kommune med 2632 innbyggere hvorav 250 er mottakere av tjenester i hjemmetjenesten. Stor-Elvdal er en kommune med fallende innbyggertall der mange av tjenestemottakerne bor alene. Kommunen er langstrakt og bosettingen er spredt, dette medfører store kjøreavstander for hjemmetjenesten.

Kommunen har turnuslege og tre fastleger, hvorav den ene har en bistilling som kommunelege 1.

Fastlegene er kommunalt ansatt.

I hjemmetjenesten er det ansatt tre sykepleiere i 100 % stilling hvorav to er i permisjon. Det er for øvrig tre sykepleiere i75 % stilling og en sykepleier i35 % stilling. Kommunen har seks hjelpepleiere hvorav en i 100 % stilling og resten i80 %. En helsefagarbeider jobber 100 % i hjemmesykepleien, mens åtte helsefagarbeidere jobber 75-100 % på Granheim alderspensjonat. En assistent jobber 60 % på Granheim alderspensjonat.

På natt er det helsefagarbeidere som dekker turnusen i47- 75 % stillinger. Det er ingen sykepleier i hjemmetjenesten på natt. Det ble opplyst at sykepleier på sykehjemmet fungerte som bakvakt når det ikke er sykepleier i hjemmetjenesten.

Stor-Elvdal skiller på tjenestemottakere i eget opprinnelig hjem og beboere på Granheim alderspensjonat. Granheim er en del av hjemmebaserte tjenester, hjemmetjenesten fungerer som bakvakt for Granheim.

Kommunen har ikke tatt i bruk Multidose, men legger i dosett for alle brukere som har vedtak om medisinhåndtering, ca. 100 dosetter. Dette  utgjør  80 %  stilling. Det opplyses at det ved utdeling av dosett også gjøres en vurdering av helsetilstanden til tjenestemottaker.

Medisinlister føres etter opplysninger fra fastlege eller sykehus. Medikamentlisten kan føres inn i journalsystemet av sykepleier eller hjelpepleier/helsefagarbeider med fullmakt til å dosere eller dele ut medisiner. Listen må kontrolleres av annen person. Prosedyren angir ikke kompetansen til kontrolløren.

Dosettene kan ifølge delegasjonsreglemen tet gjøres i stand av hjelpepleier med doseringsansvar, kontrolleres av hjelpepleier og leveres ut til pasienten av hjelpepleier/helsefagarbeider. Dette medfører at hele prosedyren kan foregå uten sykepleier involvert.

De fleste ansatte i hjemmesykepleien har vært ansatt i mange år. De har stor kjennskap til kommunen og innehar mye erfaring. Rekruttering av nye ansatte med ønsket kompetanse er utfordrende. Kommunen har ingen vedtatt rekrutterings- og kompetanseplan.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. januar 2016.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mars 2016.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 15. mars 2016.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet så på hvilken styring Stor-Elvdal kommune har for hjemmetjenestens håndtering av medisinering og ernæring hos hjemmeboende tjenestemottakere.

Vi så på hvordan kommunen gjennomfører føring av medisinlister. Medisinlistene skal hele tiden være oppdatert med de medikamentene som er ordinert av lege. Overføring fra en liste til en annen innebærer risiko for feil. Dersom personellet som har ansvaret for føringen av listene, har kompetanse om medikamenter, hva de brukes for og hvilken dose som er vanlig reduseres risikoen for feil.

Kommunens system for dosering av medikamenter i dosetter og kontrollen av doseringen ble vurdert.

Tilsynet vurderte rutinene for utlevering av medikamenter og hvilken dokumentasjon av observasjoner av virkning og bivirkninger som forelå.

Tilsynet så på hvordan helsepersonell dokumenterte observasjon og kartlegging av ernæringstilstand. Vi så på hvordan kommunen fulgte opp og vurderte effekten av igangsatte tiltak iforhold til ernæring. Dokumentasjon av tiltak og effekt av behandling er nødvendig for å sikre at tjenesten er forsvarlig og journaler ble gjennomgått for å evaluere dokumentasjonen. Vi gikk gjennom 12 journaler. I utgangspunktet hadde vi planlagt å gå gjennom flere men vi så at de samme problemene gikk igjen i alle journalene og fant det ikke formålstjenlig å lese et ytterligere antall. I journalene så vi etter hvordan vurdering, kartlegging, tiltak og effekt av tiltakene ble dokumentert. Dokumentasjonen var så mangelfull at for å sikre at vi hadde lett riktig i journalene gjorde søk også sammen med sektorleder i noen av journalene. Funnene ble da bekreftet.

Tilsynet så på hvordan hjemmetjenesten meldte fra til fastlegen om forhold hos tjenestemottakerne som var av betydning for videre oppfølging hos fastlegen.

Tilsynet så på hvordan kommunikasjon og samarbeid mellom fastlegene og kommunen var organisert.

Tilsynet så også på delegasjonsreglementet.

5. Funn

Avvik 1.  Medikamenthåndtering

Stor-Elvdal kommune sikrer ikke forsvarlig medikamenthåndtering tiltjenestemottakere i hjemmesykepleien.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1,3-2 første ledd nr. 6 bokstav a 
• kvalitetsforskriften § 3
• internkontrollforskriften §§ 4 og 5 
• helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8
• forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4

Avviket bygger på følgende funn:

1.1  Manglende strukturert samarbeid med farmasøytisk eller medisinskfagl ig kompetanse i utviklingen av prosedyrer for medikamenthåndtering. Det er imidlertid etablert samarbeid med farmasøyt som gjennomgår rutinene for oppbevaring, utdeling og praktisk organisering av medisinrommet en gang pr år.

1.2  Prosedyrene mangler plan for oppfølging og evaluering av effekt og bivirkninger av medisiner. Ved gjennomgang av journalene fant vi ofte ikke dokumentert annet enn at medisindosett var gitt. Det var ingen dokumentasjon av pasientens tilstand,sjelden dokumentert effekt av medisiner eller eventuelle bivirkninger. Vurderingen av tjenestemottaker ,som var argumentet for fortsatt bruk og utdeling av dosett, ble ikke dokumentert ijournalen. Alle vurderingene ble overført muntlig.

1.3  Journalføringen var mangelfull med hensyn tilvurdering av effekt, bivirkninger og endring av dosering.

1.4  Det ble ikke gitt beskjed til fastlege når pasienten ikke hadde tatt ordinert dose av medisin. I ett tilfelle ble det dokumentert i journalen at pasienten ikkje hadde tatt Marevan over flere dager. Dette  ble  ikke rapportert til fastlegen som forordnet en høyere dose av medisinen  pga for lav INR.

1.5  Manglende system for at prosedyrer leses, forstås og tas i bruk av ansatte. Kommunen har utarbeidet prosedyrer, men sikrer ikke at disse er tatt i bruk eller vurderer om de er hensiktsmessige. Det var ukjent hvem som hadde utarbeidet enkelte av prosedyrene og uklart om ansatte hadde medvirket i utarbeidelsen. Enkelte prosedyrer var ukjente.

1.6  Det meldes ikke avvik ved feil medikamentdosering dersom dette oppdages ved kontroll av dosett. Det ble vurdert at når feilen ble oppdaget før skade var skjedd, var det ikke avvik. Det er rapportert flere avvik om at dosetten ikke var riktig.

1.7  Delegasjonsreglementet muliggjør utdeling og oppfølging av medisinering uten at tilstrekkelig kompetanse er sikret.

1.8  Ledelsen har erkjent risiko for svikt i medikamenthåndteringen uten å sette inn tiltak, tjenesten drives derfor med kjent risiko.

1.9  Det har ikke vært etablert faste samarbeidsarenaer mellom kommunens hjemmetjeneste og fastlegene. Det ble opplyst i intervju at dette nå nylig var etablert.

1.10 Kommunen har ingen vedtatt kompetanseplan eller analyse av behovet. Kommunen ivaretar ikke de ansattes behov for videre opplæring på en tilfredstillende måte. Den planlagte internundervisningen fungerer ikke.

Avvik 2. Ernæring

Stor-Elvdal kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringssituasjonen hos eldre hjemmeboende med vedtak om hjemmesykepleie eller omsorgstjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1,3-2 første ledd nr. 6 bokstav a
• kvalitetsforskriften § 3
• internkontrollforskriften §§ 4 og 5
• helsepersonelloven § 40 jf. journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende funn:

2.1 Det er utarbeidet prosedyre som synes ikke å være tatt i bruk.

2.2 Kommunen har kartleggingsverktøy, men dette brukes isvært liten grad. Vi fant få spor av vurdering av ernæringstilstanden ijournalene.

2.3 Det var få objektive parametere som vekt eller BMI.

2.4 Tiltakene var mangelfullt dokumentert ijournalen slik at det var ukjent hva som skulle vurderes og hvilke tiltak som skulle evalueres.

2.5 Ernæringstiltak var som regel utdeling av mat. Det var sparsomt med vurdering av om maten ble spist eller om det skulle settes inn andre tiltak.

2.6 Det er mangelfull dokumentasjon, herunder manglende beskrivelse av tiltak, oppfølging og faglig vurdering av tiltak. Det var manglende dokumentasjon ved endring/avslutning av tiltak.

2.7 Manglende oppfølging av risikoanalysen som er utarbeidet (ernæring ved demens). Det er ikke igangsatt tiltak for å sikre at pasienter med demens vurderes og følges opp med tanke på ernæringssituasjonen.

2.8 Avvikssystemet blir ikke benyttet i til å melde om manglende dokumentasjon og det er uklart hva som skal meldes som avvik.

2.9 Det har ikke vært etablert faste samarbeidsarenaer mellom kommunens hjemmetjeneste og fastlegene. Det ble opplyst i intervju at dette nå nylig var etablert.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd plikter kommunen å ha et internkontrollsystem (styringssystem) som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre , evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Internkontrollforskriften § 4 beskriver hvilke elementer internkontrollsystemet må inneholde. Det er Stor-Elvdal kommune ved rådmannen som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er i tråd med krav satt i lover og forskrifter på områdene for tilsynet.

Hjemmetjenesten er Stor-Elvdal kommunes tilbud til hjemmeboende med helse- og omsorgsbehov.

Hjemmetjenesten har få ansatte. Dette gjør tjenesten sårbar ved fravær. Samtidig blir tjenesten oversiktlig når alle kjenner alle,både tjenestemottakere og kollegaer. Det er likevel viktig at ledelsen sikrer at kommunikasjonen blir tydelig og dokumentert slik at tjenesten blir forsvarlig.

Det er gjort risikovurderinger av enkelte områder av tjenesten. Det var identifisert fare for manglende kompetanse i håndtering og oppfølging av medisinering, men det var ikke satt inn tiltak som for eksempel endring iopplæring. Dette gir stor risiko for at pasientene ikke får forsvarlig medisinering.

Stor-Elvdal har ingen vedtatt kompetanseplan. Det er dermed uklart for ledelsen hvilken kompetanse de ansatte i kommunen innehar, hva de ansatte har behov for av videreutdanni ng og hva man trenger av ny kompetanse. Kommunen sikrer dermed ikke at de ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter tilå utføre forsvarlig håndtering av medisinering. Kommunen sikrer heller ikke vurdering og oppfølging av ernæringssituasjonen hos de hjemmeboende tjenestemottakerne.

Det er laget noen prosedyrer på områdene for tilsynet og med det planlagt hvordan tjenesten skal utføres. Det ble ikke sikret at prosedyrer var kjent eller tatt ibruk. Når prosedyrene ikke følges kan tjenestene i kommunen bli tilfeldig og er dermed ikke forsvarlig.

Vi fant at journalføringen var mangelfull. Kommunens ledelse hadde ikke kontroll med at journalføringen av tjenestene var i tråd med kravene til dokumentasjon . Det er manglende beskrivelse av tiltak for den enkelte tjenestemottaker. Dette gjør det også vanskelig for annet personell å utføre tiltakene. Dette vil kunne innebære en risiko for at gjennomføringen av tjenesten ikke er i tråd med myndighetskrav på områdene for tilsynet. Når verken tiltak eller gjennomføring er dokumentert vil det også være vanskelig å evaluere tiltakene.

Kommunen har tatt i bruk Kvalitetslosen hvor avvik meldes. Melder av avvik får tilbakemelding. De alvorligste avvikene meldes videre til rådmannen. Det er uklart for de ansatte hva som skal meldes som avvik. Mangelfull dokumentasjon ble ikke vurdert som avvik. Kommunen bruker mye tid og ressurser på å rette feil fra sykehuset som mangelfulle epikriser,uten at dette meldes som avvik. Dette sikrer ikke mulighet for forbedring av samhandlingen. Når avvikene ikke meldes vil kommunen ha mangelfull mulighet for å bedre kvaliteten itjenesten. Det mangler systematisk oversikt som gjør det mulig å foreta overvåking og gjennomgang av internkontroll.

Tilsynet mener at ledelsen ved rådmann ifor liten grad etterspør kvaliteten på tjenesten. Det legges dermed et for stort ansvar på den enkelte tjenesteutøver. Kommunen har tjenesteutøvere som vil pasienten vel,men tilsynet vurderer at tjenesten blir risikabel når dokumentasjonen er mangelfull og det mangler oversikt over avvikene.

Konsekvensen av den mangelfulle styringen som ble avdekket ved tilsynet, er at sårbare områder eller eventuelle farer for svikt blir oversett, noe som kan føre til at tjenestemottakerne ikke får forsvarlig helsehjelp.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 
• Pasientrettighetsloven
• Helsepersonelloven
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet tilden daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Administrativt delegasjonsreglement
• Oversikt over tilsatt helsepersonell med funksjonsbeskri velse og stillingsstørrelser, kopi av årsturnus
• Rutiner knyttet til samarbeid med hjemmetjenesten og farmasøytisk kompetanse
• Dokumentasjon etter farmasøytisk tilsyn
• Rutiner knyttet til samarbeid med legetjenesten
• Legemiddelrutiner
• Medisinskfaglige retningslinjer
• Prosedyrer for kartlegging og oppfølging av ernæringstilstand til hjemmeboende
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien
• Informasjon om journalsystemet som er i bruk
• Oversikt over avviksregistrering
• Informasjon om manglende kompetanseplan 2012-2016
• Rutiner for tverrfaglige møter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler til 12 pasienter
• Gjennomgang av funn i journalene med sektorleder for bekreftelse av funn (manglende dokumentasjon)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 14. januar 2016
• Etterlysning av svar fra kommunen 18. februar 2016
• Mottatt dokumentasjon fra kommunen datert 12. februar 2016
• Program for tilsynet
• Bekreftelse på praktisk gjennomføring av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

Itabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Irene Hanssen seniorrådgiver/sykepleier
Elisabeth Hagen seniorrådgiver/sykepleier 
Stig Skjeflo  seniorrådgiver/ jurist
Sissel Bergaust ass. fylkeslege, revisjonsleder