Rapport fra tilsyn med suicid-kartlegging og -vurdering, førerkort-vurdering og utskrivninger ved Sykehuset Innlandet HF Divisjon psykisk helsevern DPS Elverum – Hamar, akutt døgn 1 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark og Oppland bestemte at det i 2016 skulle gjennomføres tilsyn med tjenestene til pasienter i distriktpsykiatriske senter. Tilsynet har som hovedmål å undersøke om sykehuset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlige tjenester på det reviderte området.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Suicid-kartlegging og -vurdering
• Førerkort-vurderinger
• Utskrivninger

For områdene suicid-kartlegging og -vurdering og utskrivninger ble det ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik, det ble gitt ett avvik for området førerkort-vurderinger. Det ble ikke gitt merknader ved tilsynet.

AVVIK:

Ledelsen ved Sykehuset Innlandet HF sikrer ikke gjennom styring og kontroll at helsekravene i førerkortforskriften blir systematisk vurdert og meldt i henhold til krav i lov og forskrift.

Dato: 13.06.16

Trude Vestli
revisjonsleder

Bente Westrum
revisor

Anne Hallum
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF i perioden 18. mars 2016 – 13. juli 2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Enhet for akutt døgn 1 er en av 12 enheter i DPS Elverum-Hamar, Sykehuset Innlandet HF. Det er en døgnenhet med 7 sengeplasser som gir tilbud til pasienter fra kommunene, Stange, Hamar, Elverum, Løten, Ringsaker, Trysil, Våler og Åmot.

Enheten er basert på frivillighet og er åpen, den er ment å gi et tilbud til pasienter i krisesituasjoner og pasienter med selvmordsproblematikk. I 2015 hadde enheten 247 innlagte pasienter og gjennomsnittlig liggetid var 8.6 dager.

Det er om lag 22 årsverk fordelt på 29 ansatte, enheten har en stilling som er besatt av en overlegevikar som er psykiater, og en psykolog som er vikar for psykologspesialist. I tillegg er en lege i spesialisering knyttet til avdelingen, men denne inngår i vaktlinjen og er ikke til stede ved enheten hver dag. Miljøpersonalet består av sykepleiere og psykiatriske sykepleiere, i tillegg til personell med annen treårig høgskoleutdanning. Det er også ansatt hjelpepleiere. Enheten ledes av enhetsleder som er psykiatrisk sykepleier.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. mars 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 31. mai 2016.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 1. juni 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet har hatt som hovedmål å undersøke om Sykehuset Innlandet HF, divisjon psykisk helsevern gjennom systematisk styring og kontroll sikrer forsvarlig

• Suicid-kartlegging og -vurdering
• Førerkort-vurderinger
• Utskrivninger

Vi så på om alle pasienter ble vurdert med tanke på suicidrisiko ved innleggelse, endring i tilstand, ved permisjoner og ved utskrivelse.

Vurdering av om helsekravene i førerkortforskriften er oppfylt er en plikt som er pålagt optikere, leger og psykologer. Når disse er ansatt i et sykehus påhviler det ledelsen ved sykehuset å sørge for at denne plikten overholdes. Det må også legges til rette, ved for eksempel opplæring, for at de ansatte kan ivareta plikten.

Utskrivelse fra døgnbehandling er en sårbar fase for pasientene og det er derfor viktig at den planlegges og gjennomføres på en måte som reduserer sårbarheten. I denne sammenhengen har vi vurdert om pasienten har blitt involvert i utskrivelsen, om avgjørelsen om utskrivelse er tatt av spesialist og om det er sørget for videre behandling på et annet nivå, når det er behov for det.

5. Funn

Avvik 1:

Ledelsen ved Sykehuset Innlandet HF sikrer ikke gjennom styring og kontroll at helsekravene i førerkortforskriften blir systematisk vurdert og meldt i henhold til krav i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 34 og førerkortforskriften. Internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

1. I Sykehuset Innlandet HF er det utarbeidet prosedyre for førerkortvurdering. Det er ikke utarbeidet egne prosedyrer i divisjonen/avdelingen slik det står i denne prosedyren at det skal gjøres.
2. Den overordnede prosedyren er ikke kjent eller i bruk av alle behandlere ved enhet for akutt døgn 1.
3. I vår journalgjennomgang fant vi at det var kartlagt om pasienten hadde førerkort eller ikke men det var ikke journalført hvorvidt helsekravene i førerkortforskriften var vurdert.
4. Det gis ikke intern opplæring i henhold til den overordnede prosedyren
5. Førerkortvurdering er ikke tema på enhetens årshjul i 15/16
6. I ledelsens gjennomgang (IK) er det erkjent at det ikke er gitt opplæring som planlagt

Kommentar:
Mangelen på vurdering av helsekravene i førerkortforskriften er erkjent av ledelsen. Det planlegges tiltak for å rette opp mangelen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fokus ved tilsynet er hvordan sykehusledelsen styrer for blant annet å sikre at meldeplikten etter helsepersonelloven § 34 overholdes. Vi har ved dette tilsynet sett at styringssystemet ikke fullt ut er i samsvar med kravene i internkontroll(IK) forskriften.  Ved utilstrekkelig styring er det økt risiko for at kvaliteten på helsetjenestene blir skadelidende. Hver enkelt lege og psykolog har meldeplikt når helsekravene til førerkort ikke er oppfylt, ledelsen har ansvaret for at helsepersonellet kan overholde sin meldeplikt ved blant annet å legge til rette for at ansatte har tilgang til regelverket, at legen eller psykologen har den kunnskapen som skal til for å overholde meldeplikten og skal kontrollere at meldeplikten overholdes.

Det foreligger overordnet prosedyre som omhandler førerkort, i denne står det at det skal utarbeides lokale prosedyrer for opplæring, dette er ikke gjort. Når den eksisterende prosedyren ikke er kjent tyder dette på at den ikke er tilstrekkelig implementert. Temaet er ikke gjenstand for regelmessig opplæring, jf. IK forskriften § 4 bokstav c.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres. Ledelsen er også ansvarlig for å iverksette tiltak når det er behov for det. For å forsikre seg om at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt må det gjennomføres evalueringer. Avdelingen benytter en sjekkliste ved egenkontroll av journaler, men sjekklisten inneholder ikke spørsmål om vurdering av helsekrav for førerkort eller melding, kun om førerkortstatus er registrert.

Sykehuset Innlandet HF, divisjon psykisk helsevern, benytter ”ledelsens gjennomgang” som verktøy i internkontrollen. Ledelsen har ved denne avdekket at det er mangelfull opplæring i kravene om melding etter førerkortforskriften, men det er ikke iverksatt nødvendige tiltak for å utbedre svikten, jf. IK forskriften § 4 bokstav g.

Grunnlaget for internkontroll vil være mangelfullt når det ikke eksisterer et velfungerende avvikssystem eller annet kartleggingsverktøy som ivaretar en realistisk og kontinuerlig kontroll med avdelingens utøvelse av pålagte helsetjenester og resultatene av disse. Dette viste seg blant annet ved at det ikke ble meldt avvik når det ble oppdaget at vurderinger i forhold til helsekrav ikke var gjort og meldinger om manglende oppfyllelse av krav ikke var sendt. Journalgjennomgang og intervjuer avdekket at dette ikke alltid ble gjort og at det ikke ble meldt avvik når mangelen ble oppdaget. Hadde avvik blitt meldt kunne det gitt grunnlag for en systematisk totaloversikt over alle avvik som kan benyttes til korrigering, evaluering og eventuelt iverksettelse av forbedringstiltak.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenester
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisering av virksomheten, oppdatert organisasjonskart, inklusivt beskrivelse av ansvarsforhold og fordeling av oppgaver herunder ø-hjelp og beredskap.
• Struktur for styring og ledelse mellom foretaket og DPS.
• Funksjonsfordeling psykisk helsevern.
• Masterplan kortsiktig og langsiktig del
• Rapport prosjekt 2011-2013
• Oversikt over alle ansatte og ledere i døgnheten, herunder psykologer og leger.
• Stillingsinstrukser og lederavtaler
• Kompetanseplan; spesifikt hva gjelder DPS.
• Prosedyre/retningslinjer vedrørende tema for tilsynet; suicidkartlegging og vurdering, førerkortvurdering og utskrivelser.
• Plan for opplæringstiltak/internundervisning
• GAT oversikt over ansatte som har gjennomgått kurs i selvmords kartlegging
• Siste årsmelding/siste ledelsens gjennomgang
• Beskrivelse av møtestrukturer – både administrativt og faglig i DPS
• Avviksrapporter/avvikslogg fra 1. januar 2016 – 1. mai 2016 samt prosedyre/retningslinjer for avviksmeldinger.
• ROS-analyse/vurderinger som grunnlag for planlegging og drift av DPS Elverum-Hamar
• Samarbeidsavtaler (jfr DPS-veilederen s. 13: Samarbeidsavtaler skal foreligge i løpet av 2006)
• Ansvar og oppgaver i kvalitetssystemet
• Drift samtaler mal DPS Elverum-Hamar
• Oppsummering etter drift samtaler
• Tiltaksplan 2015 DPS Elverum-Hamar

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Tilsynsteamet leste 34 pasientjournaler under tilsynet, disse ble valg ut fra en fremlagt liste på de 50 siste pasientene som var innlagt før 1. april 2016.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/jurist Anne Hallum, fylkesmannen i Hedmark
Ass. fylkeslege Bente Westrum, fylkesmannen i Oppland
Ass. fylkeslege Harald Vallgårda, Fylkesmannen i Hedmark
Seniorrådgiver/sykepleier Trude Vestli, fylkesmannen i Hedmark - revisjonsleder