Rapport fra tilsyn med tverrfaglig spesialisert rusbehandling ved avgiftningsenheten Sykehuset Innlandet HF Sanderud 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Hedmark har gjennomført tilsyn med tverrfaglig spesialiserte tjenester til

pasienter ved avgiftningsenheten Sykehuset Innlandet HF Sanderud. I dette tilsynet ble det ikke gjort funn som gir grunnlag for å påpeke avvik innen de reviderte områder.

Systemrevisjonen har undersøkt om avgiftningsenheten har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at virksomheten etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen.

Gjennom tilsynet så vi nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

• Utredning
• Behandling
• Utskrivning

Dato: 13.januar 2017

Ola Snoen Tverå Løvstad,
seniorrådgiver/sykepleier revisjonsleder

Arild Bækkevold,
seniorrådgiver revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF Sanderud i perioden 07.06.2016 -13.01. 2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Enheten for avgiftning er lokalisert på Sykehuset Innlandet Sanderud. Den er organisatorisk plassert i divisjon psykisk helsevern i avdeling for tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Enheten tar imot pasienter til planlagte avgiftninger . Avgiftning skal vanligvis være innledningen til et videre behandlingsløp. Det kan foretas både opptrapping og nedtrapping i forhold til legemiddelassistert rehabilitering. Samarbeidspartnere er blant annet ulike behandlingsinstitusjoner, DPS, LAR, somatiske sykehusavdelinger, andre avdelinger innen psykisk helsevern og kommuner. Enheten er en åpen enhet med 13 sengeplasser. Avgiftningen tar imot pasienter fra hele landet, men har flest pasienter fra Hedmark og Oppland. Enheten foretar ikke rettighetsvurdering, dette utføres på DPS, som sender henvisning til avgiftningen .

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter :

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. juni 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte har ikke blitt avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 8. november 2016.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet, inklusive 2 inneliggende pasienter .

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 9. november 2016. Det bli gitt generelle råd og veiledning under sluttmøtet.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om virksomheten har et styringssystem (internkontroll) som sikret at institusjonen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

• Utredning- fysisk helse, avhengighet/rusmønster, psykisk helse, familie/nettverk, skole/arbeid, dokumentasjon .
• Behandling- konkrete tjenester og tiltak, medisinsk/psykiatrisk-, sykepleie- og sosialfaglig kompetanse, systematisk kvalitetsarbeid, behandlingsplaner, mål og evalueringer, brukermedvirkning, herunder IP, eventuelle justeringer av tjenester, bruk av tiltak som nevnt i psykisk helsevernloven kapittel 4 for å hindre innførsel og bruk av rusmidler under oppholdet, dokumentasjon.
• Utskrivning- planmessig og styrt, sammenhengende tiltakskjede, samhandling/varsling av øvrige aktører, ansvarsgrupper, brukermedvirkning, ansvar, oppgaver og myndighet, dokumentasjon .

5. Funn

I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller myndighetskrav i henhold til følgende krav:

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten .
• Lov om spesialisthelsetjenesten.
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
• Lov om helsepersonell.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Ledelsen for virksomheten har det overordnete ansvaret for de tverrfaglig spesialiserte tjenestene ved institusjonen, og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter, og dermed sikre forsvarlig drift.

Virksomheten skal etablere et internkontrollsystem som et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf. tilsynslovens § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i interkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte .

Tilsynet avdekket ikke funn som gir grunnlag for å påpeke mangler ved virksomhetens Styringssystem innen de reviderte områder. Kravet til styringssystem for virksomheten framgår av internkontrollforskriften § 4. Formålet med internkontroll er å bidra til faglig forsvarlige tjenester og at kravene i lovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid . Det er ikke tilstrekkelig å basere seg på at medarbeidere med lang praksis, erfaringsbasert kunnskap om rutiner mv. skal sørge for dette.

Det er ikke gjort funn som tilsier at avgiftningsenhetens styringssystem ikke i tilstrekkelig grad fanger opp behovet for systematiske tiltak for å etterspørre,avdekke og registrere brudd på styringskrav og materielle krav som følger av myndighetskrav og lovgivning innen de reviderte områder .

Internkontrollsystemet inneholder også et avviksregistrerings - og håndteringssystem - TQM.

Virksomheten har en plikt til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens § 4.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Styrende dokumenter i internkontrollen for virksomheten
• Virksomhetsplaner
• Oversikt over de ansatte
• Overordnete planer og rapporter
• Avvikshåndtering og prosedyrer
• Avviksmeldinger
• Prosedyre: overordnede retningslinjer for journal i DPH-en minstestandard
• Informasjonsmateriell
• Kopi av vedtak om undersøkelse av rom, eiendeler samt kroppsvisitasjon fattet i 2016.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler i DIPS. 12 journaler ble tilfeldig utvalgt og gjennomgått .

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen :

• Varsel om tilsyn, datert 13.juli 2016
• Mail, av 13. juni 2016, fra Sykehuset Innlandet HF med informasjon om kontaktperson
• Etterspurte dokumenter fra Sykehuset Innlandet HF, datert 30. juni 2016.
• Ettersendt dokumentasjon fra Sykehuset Innlandet HF, i mail av 13. september 2016.
• Program for dagene, datert 13. oktober 2016.
• Ettersendte dokumenter fra Sykehuset Innlandet HF, datert 13. oktober 2016.
• Mail, av 19. oktober 2016 fra Sykehuset Innlandet HF, vedrørende rutinekontroll.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• Arild Bækkevold, seniorrådgiver
• Anne Kristine Hallum, seniorrådgiver/jurist
• Heidi Fæste, seniorrådgiver (FM Oppland)
• Ola Snoen Tverå  Løvstad, seniorrådgiver/sykepleier/revisjonsleder
• Bård Kronen Krossnes, assisterende fylkeslege