Rapport fra stikkprøvetilsyn Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger 2016

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter stikkprøvetilsyn ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger i perioden 23. november 2016 – 3. januar 2017.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Som følge av utfordringer knyttet til kvaliteten på helsetjenestene ved divisjon Kongsvinger har vi hatt en dialog med Sykehuset Innlandet HF siden sommeren 2016. Vi ønsket å gjennomføre et stikkprøvetilsyn for å vurdere om Sykehuset Innlandet HF har implementert de tiltakene som ble iverksatt sommeren 2016.

Det ble ikke påpekt avvik eller merknad ved tilsynet.

Rapporten omhandler resultatet av det vi fant under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger ivaretar lokalsykehusfunksjonen for 65000 innbyggere i 7 kommuner. Sykehuset har medisinsk og kirurgisk avdeling med akuttfunksjon.

3. Gjennomføring

Varsel om tilsynet ble sendt 23. november 2016.

Stikkprøvetilsynet ble gjennomført fredag 16. desember 2016, og besto journalgjennomgang og avslutningsmøte med konstituert divisjonsdirektør Bård Are Bjørnstad, avdelingsoverlege Markus Brun, avdelingsoverlege Eli Brevig, kvalitetsrådgiver Anne Maren Gaarder og medisinskfaglig rådgiver Stein Vaaler.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet var å kartlegge om de tiltak som ble innført sommeren 2016, for å bidra til å øke kvaliteten på helsetjenestene, er tilstrekkelig implementert. Tiltakene er:

• Innkomstjournal skal inneholde tentativ diagnose, plan for behandling og konkret plan for observasjon. Journal skrevet av turnuslege eller uerfaren LIS (LlS med mindre enn to års erfaring) skal inneholde en referanse til hvilken LIS eller overlege som har vært involvert i planleggingen av behandling og observasjon for den aktuelle pasienten.
• Dersom turnuslege er alene på sykehuset ved mottak av øyeblikkelig hjelp skal det alltid konfereres med sekundær eller tertiærvakt i etterkant og igjen skal journalen inneholde referanse til hvem man har snakket med og hvilke beslutninger som ble fattet.
• Pasienter som triageres rød eller orange skal vurderes av erfaren LIS eller spesialist i akuttmottak iht retningslinjene og legen skal dokumentere i journal.
• Alle innlagte pasienter skal ha tilsyn av erfaren LIS eller overlege innen 12 timer etter mottak med påfølgende journalnotat.
• Alle innlagt pasienter skal ha utfylt MEWS-skjema.
• Ved dødsfall skal det alltid skrives et eget notat som beskriver omstendighetene rundt dødsfallet.

5. Funn

Fylkesmannen hadde bedt om fullstendige journaler for:

• de 30 siste innleggelser kirurgisk avdeling
• de 30 siste innleggelser medisinsk avdeling
• de 10 siste dødsfall

På grunn av begrensede tilganger til DIPS fikk vi ikke sett på alle journalene. De vi så ga imidlertid entydig inntrykk av at tiltakene er implementert.

Innkomst journalene inneholdt tentativ diagnose, plan for behandling og konkret plan for observasjon. Det var journalført hvem det var konferert med, da det i de journalene vi leste, var turnusleger som hadde tatt i mot pasientene.

Det var skrevet førstedagsnotater og der fremgikk navn på overlege eller lis-lege som hadde vært med på visitt.

MEWS skjema og akuttjournalene fikk vi ikke tilgang til, men ble vist noen av dem og vi så at de var i bruk.

Det var skrevet morsnotat, vi synes de med fordel kan være noe fyldigere.

Vi gikk igjennom avvik som var meldt etter 23. juni 2016.

Det var ikke meldt noen avvik innenfor tilsynets tema. Vi hadde noen spørsmål om enkelte av avvikene. I samtalen med ledelsen kom det frem at de hadde god oversikt over meldte avvik og at den interne håndteringen var tilfredsstillende.

6. Internkontroll

Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger har iverksatt et arbeid med å kontrollere sin virksomhet ved journalsjekklister. Dette blir gjennomført hver uke og rapporteres til divisjonsdirektøren.

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Som ledd i dette skal virksomhetene ha et internkontrollsystem. Dette styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å oppfylle formålet. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at alle som yter helsetjenester har etablert et internkontrollsystem og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Under dette stikkprøvetilsynet er Fylkesmannen av den oppfatning at det iverksatte interne arbeidet synliggjør ledelsens styring og oppfølging.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

• Lov om spesialisthelsetjeneste

8. Konklusjon

Vi ser at de tiltak som ble iverksatt sommeren 2016 er implementert og at sykehuset selv følger opp dette.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Sissel Bergaust
Seniorrådgiver Trude Vestli