Rapport fra tilsyn med tjenester til psykisk utviklingshemmede i Åmot kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring og evaluering av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, bokstav b personlig assistanse
• Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
• Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig tvang og makt

Tilsynet avdekket forhold som la grunnlag for å konstatere følgende avvik:

Åmot kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling, gjennomføring, evaluering og revurdering av personlig assistanse, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6, bokstav b, til personer med utviklingshemming

Åmot kommune sikrer ikke at ansatte har nødvendig kunnskap og ferdigheter til å kunne utføre oppgavene i forbindelse med gjennomføring av de aktuelle tjenestene

Åmot kommune sikrer ikke at tjenesteytingen skjer uten ulovlig bruk av tvang og makt

Dato: 24. november 2017

Stig Skjeflo
revisjonsleder

Elisabeth Hagen og Jørn Kroken
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åmot kommune i perioden 14. juli 2017 – 24. november 2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse og omsorgstjenesteloven §12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åmot kommune hadde 4456 innbygger pr. 1. januar 2017. Under rådmannen er det tre sektorer med hver sin leder i tillegg til en økonomiavdeling og stab-støtte. Sektor for helse og velferd består av tre enheter; enhet for demens og velferd, enhet for spesialiserte helse- og velferdstjenester og enhet for helse og velferdstjenester i hjemmet. Den reviderte tjenesten er organisert under enhet for helse og velferdstjenester i hjemmet. Ved tjenestestedet i Karroa bor det 14 personer med psykisk utviklingshemming, i tillegg er det en leilighet som brukes til avlastning. Det er en tjenestemottaker som har vedtak om bruk av tvang og makt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. juli 2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18. oktober 2017.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved tjenestestedet. 

Sluttmøte ble avholdt 19. oktober 2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Forsvarlig tildeling, iverksetting, gjennomføring og evaluering av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6, bokstav b personlig assistanse
Kunnskaper og ferdigheter hos ansatte
Om tjenesteytingen skjer uten bruk av ulovlig tvang og makt

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen styrer tjenester til personer med utviklingshemming på en slik måte at de sikres forsvarlig hjelp og oppfølging. Dette betyr at hjelpebehovet skal være tilstrekkelig utredet og et den hjelpen som gis dekker det kartlagte behovet. Tjenestene som gis må evalueres, endringer i hjelpebehovet må fanges opp og det må foretas nødvendige endringer i tjenestetilbudet.

Personer med utviklingshemming er en særlig sårbar gruppe. Mange personer med utviklingshemming som mottar tjenester, er ikke selv i stand til å ivareta sine interesser på en selvstendig måte. Samtidig er mange av dem avhengige av til dels omfattende tjenester gjennom størsteparten av livet. Den manglende evnen/muligheten til å ivareta egne interesser er blant annet grunnlaget for den doble representasjonen som følger av reglene om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, hvor det fremgår at både pårørende og verge har selvstendige rettigheter vedrørende informasjon, medvirkning og klagerett.

Brukermedvirkning er imidlertid en grunnleggende rettighet som gjelder uavhengig av type ytelse, eventuelle funksjons- og utviklingshemminger eller om tvang og makt inngår som en del av tjenesteytingen. Det er et generelt krav om at bruker/representant skal medvirke ved tildeling og utforming av tjenestene, og at de skal ha mulighet til å uttale seg ved evaluering/fornyelse av tjenestene.

Kommunen må sikre at de ansatte har kunnskap om hvilke tjenester brukerne er tildelt og kjennskap til hvordan tjenestene skal ytes. I dette ligger spesielt kunnskap om spesiell tilrettelegging for kommunikasjon og medvirkning. Selv om det ikke er stilt særskilte kompetansekrav til ansatte som yter personlig assistanse, vil det å gi tjenester til mennesker med utviklingshemming generelt og kunnskap om hva den kognitive funksjonsnedsettelsen medfører av mulige utfordringer for den enkelte. Det å arbeide i tjenestene krever også konkret kunnskap på ulike fagområder som etikk, psykologi, medisin og samfunnsfag.

Av ansatte som ikke har fagkompetanse må det forventes at de enten har realkompetanse fra arbeid i tjenestene eller er gitt tilstrekkelig opplæring. Det er ofte mange uten formell utdanning og stor utskifting av personale i tjenestene. Kommunen må derfor ha kartlagt hva slags kompetanse som trengs, sette inn opplærings- og veiledningstiltak og følge med på at det er tilstrekkelig opplært personell til stede til enhver tid.

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 inneholder en rekke krav til kommunen når det blir aktuelt å benytte tvang og makt overfor personer med utviklingshemming. Særlig viktig er plikten til å legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, samt sikre fagetisk forsvarlighet ved gjennomføring av tvangstiltak. Videre er det omfattende saksbehandlingsregler som skal følges når tvang og makt benyttes.

5. Funn

Avvik 1

Åmot kommune sikrer ikke forsvarlig tildeling, gjennomføring, evaluering og revurdering av personlig assistanse, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6, bokstav b, til personer med utviklingshemming. 

Avviket bygger på:

• Det er mange vedtak som ikke er evaluert/revurdert siden forrige tilsyn. Noen av vedtakene er fra 2012-2013
• Flere vedtak er ikke i tråd med forvaltningslovens regler om enkeltvedtak
• Bemanningen gir begrensede muligheter for aktiviteter utenfor bolig i helgene
• Det er ikke avsatt nødvendig tid til ajourhold og evaluering i journalsystemet
• Kommunen har i liten grad etablert rutiner for internkontroll
• Kommunens avvikssystem er ikke tilstrekkelig implementert i tjenesten
  - Det er ikke gitt tilstrekkelig informasjon og opplæring til ansatte om bruk av avvikssystemet
  - Det meldes avvik i ulike systemer
  - Det er uklart hva som skal meldes som avvik

Avvik 2

Åmot kommune sikrer ikke at ansatte har nødvendig kunnskap og ferdigheter til å kunne utføre oppgavene i forbindelse med gjennomføring av de aktuelle tjenestene

Avviket bygger på:

• Rutiner for opplæring av nytilsatte er ufullstendige
  – Det kan ikke dokumenteres hva de ansatte har fått opplæring i
  – Det gjennomføres ikke systematisk oppfølgingssamtaler med nyansatte
• Det gis ikke systematisk veiledning til de ansatte i tjenesten
• Kompetansen ved tjenestestedet brukes ikke systematisk og målrettet

Avvik 3

Åmot kommune sikrer ikke at tjenesteytingen skjer uten ulovlig bruk av tvang og makt

Avviket bygger på:

• Det gis ikke tilstrekkelig opplæring i regelverket om tvang og makt
• Det er avdekket underrapportering av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner – «a-meldinger»
• Det mangler en oversikt over den mulige tvangsbruken i tjenesten, noe som begrenser muligheten for å arbeide forebyggende og å avklare grensetilfeller
• Kommunen sikrer ikke at tvangsvedtak fornyes innen fristen. Det benyttes dermed tvang overfor bruker uten gyldig vedtak

6. Vurdering av kommunens styringssystem

Kommunens styring med tjenestene forutsetter at ledelsen følger med på egen virksomhet og iverksetter tiltak for å rette mangler og forbedre tjenesten der det er nødvendig. Virksomhetens ledelse har ansvar for å gi nødvendige rammer for tjenesteutøvelse slik at krav fastsatt i eller i medhold av lov kan etterleves.

Kommunen må ha systemer som sikrer at man oppfyller myndighetskravene i alle ledd. Det må gjennomføres kartlegginger av hver enkelt tjenestemottaker som avdekker de behov hver enkelt har for tjenester fra kommunen. De behovene som kartleggingen avdekker må finnes igjen i individuelt begrunnede vedtak om tjenester, og videre i beskrivelse av tiltakene som skal dekke tjenestemottakerens behov. For å sikre en reell klageadgang må vedtakene beskrive hva hver enkelt tjenestemottaker har krav på og hva som er vektlagt i vurderingen.

Kommunen må videre sikre tilstrekkelig kompetanse hos de som utøver tjenestene, slik at disse er i stand til å oppfylle de krav som følger av lovgivningen. Det må etableres gode rammer rundt de ansatte som bidrar til å oppfylle de lovkrav som stilles til tjenesteytingen. Videre må det stilles krav til at kommunen følger med på at tjenestene gjennomføres som forutsatt gjennom sitt system for internkontroll. Følges det med på om journalføringen er god nok? Kan kommunen dokumentere at de ansatte har fått informasjon om regelverk, rutiner, prosedyrer ol. og er disse lest og forstått?

De aktuelle tjenestemottakerne er en særlig sårbar brukergruppe, hvor rettsikkerheten må være i fokus i alle ledd av tjenesteytingen. Det er også en gruppe tjenestemottakere som kan bli utsatt for bruk av tvang og makt og det er særlig viktig at alle ansatte har nok kunnskap om dette regelverket, slik at tjenestene kan ytes innen de rammer regelverket gir.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Helse- og velferd Åmot kommune
• Drøftingsnotat avdelingsleder Karroa av 250417 – ansvarsfordeling
• Stillingsbeskrivelser – relatert til ansvar og myndighet for Karroa
• Oversikt over ansatte som er involvert i tjenesten
• Turnus for Karroa august 2017
• Delegasjonsreglement – Enhetsleder for Helse- og velferdstjenester i hjemmet Åmot kommune
• Kompetanseplan Helse- og velferd 2014 – 2020, Åmot kommune
• Sjekkliste opplæring – nytilsatte
• Tjenestekontorets ansvarsområde
• Veiledning - kartlegging av brukerbehov
• Primærkontaktens oppgaver i Karroa
• Ansatte og vikarers ansvar og plikter, fra IKKS
• Mal oppdragsavtale støttekontakt
• Mal halvårsrapport støttekontakt
• Oversikt praktiske sykepleieprosedyrer (PPS) og veiledning i dokumentasjon
• Informasjonsmateriell om Karroa – hentet fra Åmot kommunes hjemmeside
• Dokumentbibliotek IKKS-Kvalitetssystem
• Avvik registrert ved tjenestestedet siste året, KF-system
• Oversikt over hvilke beboerbøker, permer, beskjedbøker osv. som brukes ved tjenestestedet
• Beskrivelse av møtestrukturen i Karroa
• Arbeidsprosedyre – samarbeidsprosedyre Karroa, samt søknadsskjema og endringsmelding
• Avvik fra pasientjournal Profil
• Arbeidsbok med avvik fra vaktplan
• Telefonnummer pårørende og verger i Karroa
• Vedtak brukere Karroa

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kommunens journalsystem for enkeltbrukere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn
• Melding om kontaktperson
• Dokumentasjon fra tjenesten
• Informasjon om gjennomføringen av tilsynsbesøket
• Dokumentasjon fra tjenestestedet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Elisabeth Hagen, seniorrådgiver Jørn Kroken og seniorrådgiver Stig Skjeflo, sistnevnte som revisjonsleder.