Rapport fra tilsyn med ernæring og legemiddelhåndtering Hamar kommune- distrikt vest, hjemmetjenesten 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvikene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen 

• har rutiner og praksis som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering- og oppfølging av pasienter
• har rutiner og praksis for kartlegging og oppfølging av ernæringssituasjonen hos eldre hjemmeboende pasienter
• har rutiner og praksis for samarbeid og dialog med fastlegene

Det ble avdekket 2 avvik.

Avvik 1. Hamar kommunen sikrer ikke oppfølging og evaluering av legemiddelhåndtering i hjemmebasert omsorg.

Avvik 2. Hamar kommune sikrer ikke identifisering av ernæringsmessig risiko /underernæring og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende tjenestemottakere

Dato: 18.8.2017

Irene Imingen
revisjonsleder

Katrine Tømmerdal Nordby
revisor

Harald Vallgårda
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i distrikt vest i perioden 30.1.2017 - 18.8.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 og helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamar kommune har ca. 30000 innbyggere. Helse- og omsorgstjenestene er delt i tre omsorgsdistrikt hvor distrikt vest er det største med ca. 11000 innbyggere.  Det er ca. 280 pasienter/brukere med vedtak om hjemmetjenester. Omsorgsdistriktet er delt i 4 soner, hvor tre av sonene er ute og den 4. sonen er Kløverenga omsorgsboliger.  

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.1.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.5.2017

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16.5.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet vurderte om kommunen gjennom sin styring sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering, og at personer som er underernært – eller er i risiko for å bli det, identifiseres, vurderes og får nødvendig oppfølging.

Tilsynet undersøkte om kommunen har

• rutiner og praksis som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølging av pasienter
• har rutiner og praksis for identifisering, kartlegging og oppfølging av ernæringssituasjonen hos eldre hjemmeboende pasienter
• har rutiner og praksis for samarbeid og dialog med fastlegene

5. Funn

Avvik 1

Hamar kommunen sikrer ikke oppfølging og evaluering av legemiddelhåndtering i hjemmebasert omsorg.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. §§ 3-1, 3-2 første ledd bokstav a, og § 4-1
Legemiddelforskriften § 4
Kvalitetsforskriften § 3
Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste § 4
Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
Hpl. § 40 jf. Journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

• Ansatte er ikke godt nok kjent med hvilke prosedyrer som gjelder på området
• Kommunen har utarbeidet prosedyrer, men sikrer ikke at disse er tatt i bruk. Det er manglende system for at prosedyrer leses, forstås og tas i bruk av ansatte.
• Mål og tiltaksplaner på området er mangelfulle
• Legemidlenes effekt/virkning/bivirkning blir ikke systematisk dokumentert
• Det foregår mye muntlig overføring av informasjon om pasientene, også vedrørende evaluering av tiltak. Evaluering og begrunnelse for justering av tiltaksplanen blir imidlertid ikke dokumentert
• Kommunen har en plan for regelmessig journalgjennomgang, men denne følges ikke opp
• Det er ikke gjort en systematisk risikovurdering på området
• Styringssystemet er ikke dokumentert i tilstrekkelig grad.
• Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket avviket som er påpekt i tilsynet.

Avvik 2

Hamar kommunen sikrer ikke identifisering av ernæringsmessig risiko /underernæring og oppfølging av ernæringstilstand hos hjemmeboende tjenestemottakere

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. §§ 3-1, 3-2 første ledd bokstav a, 4-1, 4-2
Kvalitetsforskriften § 3
Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste § 4
Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
Hpl. § 40 jf. Journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

• Prosedyre for ivaretakelse og kartlegging av ernæring hos bruker/ pasient er kjent, men ikke implementert
• Det er ikke systematisk screening av ernæringsmessig risiko av nye pasienter
• Det er ikke systematisk kartlegging av ernæringsstatus
• Fordi det ikke gjøres vurdering av ernæringsmessig risiko sikres ikke iverksetting av relevante tiltak
• I noen journaler er det registrert vekt, men det er ikke fulgt opp med sykepleiefaglig vurdering
• Pasienter følges ikke opp selv om det er opplysninger i journal som tilsier at ernæringstilstand bør vurderes
• Dokumentasjonen på området er mangelfull og lite systematisk 
• Kommunen har ikke sikret at personalet har nødvendig kompetanse på området
• Ledelsen følger ikke opp om rutiner/ prosedyrer for ivaretakelse av ernæringsmessig behov i hjemmetjenesten blir fulgt
• Det meldes ikke avvik på området
• Det er ikke drøftet hva som kan føre til avvik på området ernæring
• Det er ikke gjort risikovurdering på området
• Styringssystemet for øvrig har heller ikke avdekket avviket som er påpekt i tilsynet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-1, tredje ledd plikter kommunen å ha et styringssystem som skal sikre at tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten beskriver hvilke elementer styringssystemet må inneholde.

Tilsynet viser at det er mangler ved oppfølging og evaluering av pasientenes legemiddelbruk i hjemmetjenesten. Videre er det mangler når det gjelder identifisering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon. Kommunens styringssystem har ikke fanget opp manglene.

Kommunen har mange prosedyrer innen legemiddelhåndtering og 1 prosedyre på området ernæring. Med dette har kommunen planlagt hvordan fagområdene skal praktiseres.  På området har legemiddelhåndtering kommunen et system som sikrer forsvarlig dosering, kontroll og utdeling, men oppfølging av pasientens legemiddelbruk er mangelfull særlig når det gjelder vurdering av legemidlenes effekt.  Blant de ansatte var det varierende kunnskap om prosedyrene på begge tilsynsområdene, og innen ernæring var ikke prosedyren implementert. Når kommunen ikke følger opp sin egen planlegging, har ikke kommunen oversikt over om tjenestene gjennomføres i tråd med myndighetskrav på området for tilsynet, se forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7. Kommunen har heller ikke hatt plan for opplæring når det gjelder ernæring jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 bokstav f. og 7, noe som har medført at personalet ikke har tilstrekkelig kompetanse på området.

Det dokumenteres ikke i tråd med kravene i helsepersonelloven.  Innen legemiddelhåndtering er dokumentasjonen noe usystematisk og mangelfull. Kommunen har gode rutiner for dokumentasjon av dosering og kontroll av dosetter, samt når det gjelder utdeling av legemidler til den enkelte pasient, men dokumentasjon av legemidlenes effekt gjøres ikke systematisk. Dette medfører en risiko for at virkning/ bivirkning av legemidler ikke fanges opp. Når det gjelder dokumentasjon på ernæring er heller ikke denne i tråd med lovgivningen på området. Kommunen har en plan for hvordan kartlegging og oppfølging av ernæring skal dokumenteres, men dette følges ikke alltid opp. Konsekvensen av dette er at oppfølging av observasjoner og tiltak blir usystematisk og tilfeldig.  Ledelsen leser løpende journal, men det er ingen plan for systematisk gjennomgang av journaler, og hva som da skal sjekkes. Dette medfører at ledelsen ikke fanger opp mangelfull dokumentasjon. Mangelfull dokumentasjon utgjør en risiko for at pasienter ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

På området legemiddelhåndtering har kommunen utarbeidet en overordnet plan for internkontroll med rapportering til helse- og omsorgssjef, basert på muntlig risikovurdering på området. Det er imidlertid ikke gjort en systematisk risikovurdering på legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten, noe som ikke er i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav d og e. Dette kan medføre at distriktet ikke fanger opp hvor i tjenesten det er størst risiko for svikt. At kommunen ønsker å ha en overordnet plan på området er positivt. Det er allikevel slik at det vil være forskjeller mellom de enkelte distrikt og virksomheter, og for å sikre at disse fanges opp må det gjøres risikovurderinger i hver virksomhet. Det er heller ikke gjort en risikovurdering på ernæring, og det meldes ikke avvik på området. Dette er brudd på forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav d, e og g. Med dette mister kommunen viktige verktøy for å følge med på å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt.

Tilsynet har vist at kommunen ikke styrer tjenesten i tråd med aktuell lovgivning på området. Dette kan føre til at pasientene ikke får forsvarlige tjenester på områdene for tilsynet.  

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten
• Ansvarsbeskrivelse for legemiddelhåndtering
• Prosedyrer innen området legemiddelhåndtering
• Prosedyre på området ernæring
• Prosedyre for bruk av elektronisk pasient journal
• Opplæringsplaner
• Beskrivelse av opplæring av nyansatte
• Prosedyre for avviksbehandling
• Oversikt over avviksmeldinger
• Prosedyre for internkontroll - rapportering
• Prosedyre og sjekkliste for internrevisjon
• Risikovurdering tiltaksplaner

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 30 pasientjournaler
• Møtereferater
• Ernæringsperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 30.1.2017
• Svar fra Hamar kommune 1.3.2017
• Program for dagene med tilsyn 24.4.2017
• Diverse kommunikasjon pr. telefon og mail

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Irene Imingen, seniorrådgiver/ sykepleier, revisjonsleder
Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/ jurist
Harald Vallgårda, assisterende fylkeslege