Rapport fra tilsyn med ernæring og legemiddelhåndtering i hjemmebaserte tjenester i Elverum kommune 2018

Rapport fra tilsyn med ernæring og legemiddelhåndtering i hjemmebaserte tjenester i Elverum kommune 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Elverum kommune og besøkte i den forbindelse hjemmebaserte tjenester i Elverum kommune 2018 avdelingene Nord og Sentrum fra 03.09.2018 til 05.09.2018. Vi undersøkte om hjemmebaserte tjenester i Elverum kommune 2018 sørger for vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter i ernæringsmessig risiko og om legemiddelhåndteringen i virksomhetene blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter med vedtak om dette får forsvarlige tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Ernæring: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter innskrevet i hjemmesykepleien blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Herunder om pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert, og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt. Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/ prosedyrer blir fulgt, om det meldes avvik på området og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumenter i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

Legemiddelhåndtering: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter som har vedtak om legemiddelhåndtering får nødvendig oppfølging når det gjelder bruk av legemidler. Vi har undersøkt om organisering, myndighet og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for de ansatte. Videre om kommunen har gjort en vurdering av hvor det er risiko for svikt i de ulike delene av legemiddelhåndteringen, og om de har rutiner for melding og håndtering av avvik på området. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen har oversikt over, -og sikrer at de ansatte med oppgaver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, inkludert samarbeidet med fastlegene. Det er undersøkt om kommunens rutiner blir evaluert og justert ved behov, og om de ulike delene i legemiddelhåndteringen blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrer at informasjon fra fastlege/ sykehus overføres til pasientens journal, og om kommunens ledelse følger med på om rutiner/ prosedyrer i legemiddelhåndteringen blir fulgt.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell mv.

Tilhørende forskrifter, herunder

• Forskrift av 28.10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 27.04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek
• Forskrift av 29.08.12 om fastlegeordning i kommunene

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet har en dobbelt funksjon, - det skal være en rettesnor for tjenesten, og det viser til normer som beskriver hvordan tjenesten skal være. Normene er da kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene grensen for å fastlegge grensen mot hvor det uforsvarlige går. Det vil si hvor store avvik fra god praksis kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten ikke er forsvarlig. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense vil det være rom for å utøve skjønn. Men tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis), jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette faglig begrunnes og dokumenteres.

Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området. Det er videre gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS 7-2015 som utdyper de ulike områdene i forskriften, og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på dette området.

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Elverum kommune har ca. 21000 innbyggere. Hjemmebaserte tjenester er organisert under i Sektor for pleie- rehabilitering og omsorg (PRO) som ledes av PRO sjef. Kommunen har en utviklingsavdeling som ligger i stab til PRO sjef. Avdelingen arbeider med kvalitetsforbedring i sektoren. Hjemmebaserte tjenester ledes av enhetsleder som har ansvar for tilsammen 7 avdelinger som ledes av hver sin avdelingsleder, herunder avdeling for praktisk bistand og aktivitet. Avdeling Nord og avdeling Sentrum har ca. 50 % sykepleiedekning. Det er 8,91 årsverk sykepleiere, 5,08 årsverk fagarbeidere og 3,1 årsverk assistenter på avdeling Nord. Assistentene jobber hovedsakelig helg. På avdeling Sentrum har de 8,51 årsverk sykepleiere, 6,9 årsverk fagarbeidere og 1,62 årsverk sykepleierstudenter og assistenter. Det er 8,02 årsverk i praktisk bistand. På de to avdelingene er det til sammen ca. 230 pasienter.

Faglig overordnet ansvar for hjemmebaserte tjenester ligger hos PRO sjef.

PRO sjef møter i rådmannens ledergruppe hver mandag. I møtet deltar lederne for de ulike sektorene i kommunen. Saker som blir tatt opp er økonomi og styring generelt, men rådmannen etterspør også kvaliteten på de tjenestene som gis nedover i organisasjonen.

PRO sjef har møter med sin ledergruppe hver 14. dag, her møter lederne for enhetene i PRO.

Enhetsleder i hjemmebaserte tjenester har møter med sine avdelingsledere hver 14. dag. Saker som blir tatt opp kan være informasjon fra PRO sjef, budsjett/ økonomi, kurs, resultater fra internrevisjoner, utfordringer med enkeltbrukere osv. Videre er det personalmøter i avdelingene ca. 2. hver måned der temaer er arbeidsmiljø, avvik, kurs m.m. Det skrives referat fra møtene som ansatte må lese.

Det holdes sykepleiemøter i avdelingene ca. 2-3 ganger pr. år. Det skrives referat fra møtene som ansatte må lese.

Både avdeling Nord og Sentrum har rapport hver morgen hvor avdelingslederne deltar.

Avvik:

Kommunen har manuelt avvikssystem. Avvik behandles av nærmeste leder. Avvik er tema på personalmøter, de blir også tatt opp med den ansatte som avviket gjelder. Enhetsleder innhenter avviksrapport fra avdelingslederne hvert tertial og lager en oppsummeringsrapport som sendes videre til PRO sjef. Avvikene blir diskutert i PRO-ledergruppe, og videre i utviklingsavdelingen ved behov for endringer av prosedyrer osv. Det meldes avvik på legemiddelhåndtering i begge avdelinger, men det er ikke meldt avvik innen ernæring. Det kom fram under intervjuene at det heller ikke er snakket om hva som kan være avvik på dette området.

Internkontroll: Kommunen har en overordnet plan for sentral internrevisjon (SIR) og en lokal plan for internrevisjon (LIR). I kommunens plan for SIR er det satt opp revisjonstemaer og tidsskjema som dekker alle avdelinger i PRO. Avdeling Sentrum hadde SIR i 2016 blant annet innen temaet legemiddelhåndtering og avdeling Nord hadde SIR våren 2018 blant annet innen temaene ernæring og dokumentasjon.

LIR blir gjennomført i de ulike avdelingene henholdsvis april, august og desember. Det er utarbeidet en rutine for antall journaler som skal gjennomgås, hvordan de skal plukkes ut og hvilke temaer som skal undersøkes. Resultatene noteres i rapporteringsskjema som skal sendes enhetsleder innen mai, september og januar.

Risikovurderinger: Kommunen har gjennomført risikovurdering innen legemiddelhåndtering og dokumentasjon i tiltaksplanene. ROS analysen i legemiddelhåndteringen har ført til endring i rutiner og praksis blant annet ved innkjøp av skap slik at multidoser og dosetter til samme pasient ligger samlet.

Kvalitetsarbeid: Hjemmebaserte tjenester benytter drifts tavler som en del av arbeidet med å sikre at pasienten får forsvarlige tjenester. Hver pasient har en magnet, som flyttes bortover en tidslinje når ulike tiltak eller kartlegginger er gjennomført. Videre har de en forbedringstavle hvor det henges opp generell informasjon, samt at ansatte kan skrive opp forslag til forbedring av tjenestene. Under intervjuene kom det fram at de ansatte benyttet tavlene regelmessig og at de ga en god oversikt over den enkelte bruker.

Kompetanseplaner/ opplæring: Kommunen har en overordnet kompetanseplan som peker på de faglige utfordringene som vil komme i tjenesten i årene fremover, og hvilken kompetanse kommunen trenger for å dekke befolkningens behov. I hjemmebaserte tjenester er det planlagt hvilke videreutdanninger og kurs som vil bli prioritert i 2018. Når det gjelder kurs er det fokus på ernæringskartlegging, legemiddelhåndtering og dokumentasjon i det elektroniske journalsystemet Gerica, med fokus på medisinmodulen.

Innen legemiddelhåndtering for øvrig har kommunen rutiner for opplæring og delegasjon av fagsansatte, med repetisjonskurs for fagansatte hvert 5. år og oppfriskningskurs for syke- og vernepleiere hvert 5.- år.

Når det gjelder ernæring deltar kommunen i læringsnettverket. Avdeling Nord og Sentrum deltar med to ansatte hver som har ansvar for å spre kunnskapen videre til øvrig personale. Det har blant annet blitt arrangert en stor fagdag i regi av læringsnettverket hvor ressurspersonene deltok. Det kom fram på oppsummeringsmøtet at andre ansatte også fikk tilbud om å delta, men på grunn av plassmangel måtte deltagelsen begrenses. Ernæring har blitt tatt opp på personalmøter og i forbindelse med lunsj. Det er utarbeidet ernæringspermer som ansatte må sette seg inn i, og kvittere på at de har lest. Det kom fram under intervjuene at de ansatte var kjent med permene og fant de nyttige i arbeidet, men at noen kunne føle seg litt overlatt til seg selv om å tilegne seg nødvendig kunnskap.

Ernæring:

Kommunen har to prosedyrer innen ernæring, både en overordnet og en som gjelder for hjemmebaserte tjenester. Ansvar, myndighet og oppgaver er klart plassert i prosedyrene. Kommunen benytter systematiske kartleggingsverktøy i henhold til den nasjonale retningslinjen på området. Under intervjuene kom det fram at prosedyrene og innholdet i dem var kjent for de ansatte. Videre kom det fram at både sykepleiere og fagansatte utfører innledende kartlegging av ernæringsmessig risiko, mens det er sykepleier som legger dataene inn i journal og utarbeider en evt. ernæringsplan og videre plan for oppfølging med blant annet vekt. I vurdering av behov for videre oppfølging skal det også vurdere om det er behov for oppfølging av lege. I intervjuene kom det fram at hjemmebaserte tjenester som regel håndterte pasientens ernæringssituasjon på egenhånd, og at fastlegen i hovedsak ble kontaktet når pasientene hadde behov for ernæringsdrikk på blå resept.

Det kom fram under intervjuene at hjemmebaserte tjenester startet det systematiske arbeidet med ernæring i april 2018. Det har vært fokus på implementering av prosedyrer og opplæring. Videre kom det fram at ikke alle pasienter er vurderte for ernæringsmessig risiko enda, men at kommunen hadde en plan for hvilke pasienter som skulle prioriteres først. Kommunen bistår de pasientene som har behov for det med handling av mat. Det er som hovedregel hjemmebaserte tjenester som skriver handleliste og hjemmehjelpen som sørger for innkjøp. Videre får de pasientene/ brukerne som har vedtak på det tilkjørt middag og hjelp med oppvarming dersom det er behov for dette. Middag lages ved sentralkjøkkenet. I følge ansatte fungerer samarbeidet med sentralkjøkkenet bra, slik at pasienter som har behov for det får tilpasset kost. Enkelte pasienter har vedtak om at personalet skal sitte hos vedkommende under måltidet, og under intervjuene ble det bekreftet at dette tiltaket ble gjennomført. Når det gjelder samarbeidet mellom hjemmebaserte tjenester og hjemmehjelpen er ikke dette systematisert ved faste møtepunkt. Av intervjuene fremkom det at hjemmehjelpen gir beskjed til nærmeste leder eller en sykepleier dersom de har bekymring vedørende en pasient og ernæring, f.eks. mat som står urørt.

Legemiddelhåndtering:

Kommunen har to prosedyrer innen legemiddelhåndtering, en overordnet og en som er tilpasset hjemmebaserte tjenester. Av prosedyrene fremkommer det at ansvar, myndighet og oppgaver når det gjelder de ulike oppgavene innen legemiddelhåndtering er klart plassert. I den overordnede prosedyren står både virksomhetsleder/ enhetsleder og avdelingsleder oppført med samme ansvarsområde. Videre kom det fram under intervjuene at det var uklart for de ansatte hvem som hadde det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen i hjemmebaserte tjenester omsorg jf. legemiddelhåndteringsforskriften. I prosedyren er det oppgitt at kommunelegen er medisinskfaglig rådgiver på området. Under intervjuene kom det fram at kommunelegen ikke har blitt brukt slik hensikten er jf. legemiddelhåndteringsforskriften, som vil si i det systematiske kvalitetsarbeidet på området. Kommunen har videre en prosedyre for multidose og en for dokumentasjon i medisinmodulen i Gerica. Prosedyrene var kjente for de ansatte. Når det gjelder observasjon av legemidlenes effekt kom det fram under intervjuene at ansatte er bevisste på dette, og at de dokumenterer virkning/bivirkning. Det kom videre fram at det kan være vanskelig å fange opp bivirkninger da hjemmesykepleien kun er hos pasienten kort tid av gangen.

Samarbeidet mellom hjemmebaserte tjenester og hjemmehjelpen er ikke systematisert ved faste møtepunkt. Av intervjuene fremkom det at hjemmehjelpen gir beskjed til nærmeste leder eller en sykepleier dersom de har bekymring vedørende en pasients legemidler for eksempel ved at de finner tabletter løst i boligen.

Når det gjelder samarbeid med fastlegene kom det fram under intervjuene at dette i hovedsak skjer gjennom e-meldinger, og at de fleste fastlegene svarer innen rimelig tid. Det kom fram under intervjuene at det er noen utfordringer med enkelte fastlegekontor, og problemstillingen er tatt opp med kommuneoverlegen som har tatt dette opp i møte med fastlegene. Videre kom det fram under intervjuene at legene blir bedt om å gjøre en legemiddelgjennomgang av pasientene ca. hvert halvår, dette er også tatt opp med fastlegene på møtet i allmennlegeutvalget.

Dokumentasjon

Kommunen benytter det elektroniske journalsystemet Gerica. Systemet gjennomgikk en revisjon vinter 2017, med ny organisering av tiltaksplaner osv. Tilsynet innhentet 45 vedtak på pasienter/ brukere. I tillegg ba tilsynsmyndigheten om ytterligere 10 journaler hvor pasienten hadde vedtak om hjemmesykepleie, under tilsynet. 7 vedtak ble tatt ut av journalgjennomgangen fordi de ikke lenger var tilgjengelige i kommunens journalsystem eller fordi de ikke inneholdt informasjon som var relevant for tilsynet. Totalt ble 48 journaler gjennomgått.

Tilsynet fant at det var gjennomført innledende ernæringskartlegging i 37 av 48 journaler. I 11 av 48 journaler var det dokumentert at pasienten ikke ønsket ernæringskartlegging. I 22 av 48 journaler var pasienten vurdert til risiko for underernæring. I samtlige av disse journalene var det dokumenter ulike tiltak for oppfølging som f.eks. regelmessig vekt, ekstra næringsdrikk, smøring av mat tilkjørt middag osv.

I 15 journaler var det dokumentert at pasienten ikke var i ernæringsmessig risiko.

40 av 48 pasienter hadde vedtak om legemiddelhåndtering. I 34 journaler var det registret at pasienten hadde legemidler utenom multidose, enten i form av dosett eller som f.eks. øyedråper, insulin osv. I 36 av 40 journaler var det dokumentert at det var gjennomført legemiddelgjennomgang av fastlege. I 4 av journalene var det ikke relevant med legemiddelgjennomgang da pas. brukte færre enn 4 legemidler. I 8 av 40 journaler var det dokumentert effekt av legemidler.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5. Et godt styringssystem innebærer at det ikke er tvil om hvor ansvar, oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. Ansvars- og oppgavefordelingen må forankres tydelig i organisasjonen. Alle må være kjent med hvilke oppgaver de har, i tillegg til tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver, og hvem som har myndighet til å ta beslutninger jf. § 3. I Elverum kommune, hjemmebaserte tjenester er det en klar ansvarsfordeling mellom de ulike ledernivåene når det gjelder hvem som har ansvar for styringen i tjenesten og hvem som har myndighet til å ta ulike beslutninger. Dette var også godt kjent blant de ansatte. Dermed har kommunen redusert risikoen for svikt i styringen av fagutøvelsen, både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontrollering og evaluering.

Kommunen har rutiner og systemer for internkontroll med rapportering opp i linja. Rutinene gjennomføres i praksis, dermed sørger kommune for at de har god oversikt over fagutøvelsen og at resultatene fra internkontrollen kan brukes i arbeidet med å bedre pasientsikkerheten.

I intervju og prosedyrer for legemiddelhåndtering var det uklart hvem som faktisk hadde det faglige ansvaret i henhold til legemiddelhåndteringsforskriften. Etter Fylkesmannens vurdering fungerte imidlertid dette i praksis etter forskriftens hensikt og det ble gjennomført som planlagt. Videre ble dette oppklart under tilsynet. Ved avviksrutiner, ROS-analyser og rutiner/prosedyrer har kommunen en internkontroll som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.

Det kom fram under intervjuene at ansatte var bevisste på observasjon av legemidlenes effekt. Samtidig viste journalgjennomgangen at det var lite dokumentasjon som bekreftet observasjonene. Fylkesmannens vurdering er at kommunen kan bli bedre og mer systematiske på dette området, for å redusere risikoen for at bivirkninger ikke blir fanget opp.

Hjemmebaserte tjenester har som rutine å be fastlegene om en legemiddelgjennomgang for pasienter med flere enn 4 legemidler. Selv om legemiddelgjennomgang i hjemmebaserte tjenester ikke er et krav i hht forskrift, er det Fylkesmannens vurdering at kommunens rutiner bidrar til å kvalitetssikre pasientenes legemiddelbruk og dermed bedret pasientsikkerhet.

Ernæring: Av kommunens prosedyrer på området fremkommer det klart hvem som har ansvar for å kartlegge og følge opp pasientene. At prosedyrene var godt kjent blant de ansatte og tatt i bruk, samt at ernæringskartlegging enten var gjennomført eller tatt opp med pasienten i samtlige av de undersøkte journalene viser at prosedyrene er implementerte i praksis. Tilsynet fant imidlertid at oppfølgingsarbeidet etter innledende kartlegging kan bli mer konkret med hensyn til individuelt tilpasset kosthold. Videre kan ansatte bli mer bevisste i hvordan fastlegens kompetanse skal brukes når det gjelder utredning av eventuelle årsaker til- eller risiko for underernæring, utover å få resept på ernæringsdrikk.

På begge de undersøkte områdene er samarbeid mellom hjemmebaserte tjenester og hjemmehjelp et relevant tema. At det ikke er et systematisk samarbeid, eller klare rutiner for hvem hjemmehjelpen skal kontakte om bekymringer, kan medføre en risiko for at pasienter i ernæringsmessig risiko, eller at svikt i pasientenes legemiddelbruk ikke blir fanget opp. I praksis var imidlertid dette ivaretatt ved at ansatte var tydelige på hvordan de videreformidlet sine bekymringer. Kommunen bør likevel vurdere hvordan de kan tydeliggjøre dette samarbeidet.

Det meldes ikke avvik på området, men avvik fanges allikevel opp av andre styringsverktøy som for eksempel interkontroll på dokumentasjon og ved hjelp av driftstavlen. Kommunen anmodes om å ha fokus på dette området og få en struktur på melding av avvik også på dette området.

Virksomheten har etablerte skriftlige prosedyrer for evaluering, kontroll og risikoarbeid, herunder rutiner for avviks rapportering og håndtering av disse. Avvik blir diskutert i tjenesten og brukes i kvalitetsutviklingen. Kommunen har rutiner for internrevisjon og lokal revisjon, disse gjennomføres etter planen og blir brukt i forbedringsarbeidet i tjenesten. Det er også en kultur for forbedringsarbeid i tjenesten. Kommunen har med dette et styringssystem som sikrer forsvarlige tjenester på områdene for tilsynet.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 15.05.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved hjemmebaserte tjenester i Elverum kommune 2018, og innledet med et kort informasjonsmøte 04.09.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 05.09.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ledere og ansatte i hjemmebaserte tjenester omsorg
• Stillingsbeskrivelser
• Overordnet kompetanseplan
• Kompetanseplan i PRO
• Prioritering av kurs og videreutdanning i hjemmebaserte tjenester omsorg
• Prosedyre for internrevisjon
• Sentral revisjonsplan
• Lokal revisjonsplan
• Utførte internrevisjon PRO
• ROS analyser i hjemmebaserte tjenester omsorg
• Årshjul i hjemmebaserte tjenester omsorg
• Mål i hjemmebaserte tjenester omsorg
• Velkommen som medarbeider i hjemmebaserte tjenester omsorg
• Avviksmeldinger
• Diverse prosedyrer inne ernæring og legemiddelhåndtering
• Diverse prosedyrer for journal og dokumentasjon
• Prosedyre for samarbeidsrutiner mellom hjemmebaserte tjenester omsorg og fastlegene
• Oversikt over organiseringen av Gerica
• Generell informasjon fra avdeling Sentrum, Nord og praktisk bistand
• Diverse møtereferat

Det ble valgt 45 journaler etter følgende kriterier:

• Vedtak hvor pasientene hadde hjemmesykepleie, vedtak hvor pasientene hadde både hjemmesykepleie og praktisk bistand og vedtak hvor pasienten bare hadde praktisk bistand.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Harald Vallgårda, Fylkesmannen i Hedmark, revisor
• seniorrådgiver, Katrine Tømmerdal Nordby, Fylkesmannen i Hedmark, revisor
• seniorrådgiver, Irene Imingen, Fylkesmannen i Hedmark, revisjonsleder