Rapport fra tilsyn med ernæring og legemiddelhåndtering i Engerdal kommune, hjemmetjenesten 2018

Rapport fra tilsyn med ernæring og legemiddelhåndtering i Engerdal kommune, hjemmetjenesten

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Engerdal kommune ved hjemmetjenesten 24.05.2018 til 25.05.2018. Vi undersøkte om Engerdal kommune, hjemmetjenesten sørger for at vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter i ernæringsmessig risiko og om brukere med vedtak om legemiddelhåndtering blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasienter med vedtak om hjemmetjenester får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

• Fylkesmannen påpeker følgende:

Engerdal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten

Dette er brudd på:

• Hol. §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, §§ 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste §4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Hpl. § 40 jf. Journalforskriften § 8

Fylkesmannen påpeker følgende:

Engerdal kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko.

Dette er brudd på:

• Hol. §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, §§ 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste §4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Hpl. § 40 jf. Journalforskriften § 8

Dersom lovbrudd blir påpekt i endelig rapport, vil denne inneholde forventninger til virksomhetens oppfølging.

Kommunen har ikke et styringssystem som avklarer ansvarsforholdet mellom ledernivåene i hjemmetjenesten, og mellom ledere og fagsykepleier. Dette medfører en stor risiko for svikt i styring av fagutøvelsen både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontrollering og evaluering. Styringssystemet sørger heller ikke for at kommunen har oversikt over de ansattes kompetanse på de undersøkte områdene. Mangel på risikovurderinger og avviksmeldinger innen legemiddelhåndtering og ernæring medfører at kommunen ikke har de nødvendige verktøyene for å kunne følge med på å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette igjen, er at tjenesten heller ikke blir evaluert, og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging når det gjelder legemiddelbruk og ernæringssituasjon.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet hadde to temaer –legemiddelhåndtering og ernæring

Legemiddelhåndtering: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter som har vedtak om legemiddelhåndtering får nødvendig oppfølging når det gjelder bruk av legemidler. Vi har undersøkt om organisering, myndighet og plassering av ansvar på området er avklart og kjent for de ansatte. Videre om kommunen har gjort en vurdering av hvor det er risiko for svikt i de ulike delene av legemiddelhåndteringen, og om de har rutiner for melding og håndtering av avvik på området. Tilsynet har videre undersøkt om kommunen har oversikt over, - og sikrer at de ansatte med oppgaver på området har nødvendig kompetanse, og om kommunen har nødvendige prosedyrer for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering, inkludert samarbeidet med fastlegene.  Det er undersøkt om kommunens rutiner blir evaluert og justert ved behov, og om de ulike delene i legemiddelhåndteringen blir dokumentert. Tilsynet har også undersøkt om kommunen sikrer at informasjon fra fastlege/ sykehus overføres til pasientens journal, og om kommunens ledelse følger med på om rutiner/ prosedyrer i legemiddelhåndteringen blir fulgt.

Ernæring: Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har et styringssystem som sikrer at pasienter innskrevet i hjemmesykepleien blir vurdert for ernæringsmessig risiko. Herunder om pasienter i ernæringsmessig risiko blir kartlagt og fulgt opp med tiltak, og om tiltakene systematisk blir vurdert. Tilsynet har undersøkt om kommunen har gjort en risikovurdering på området, om organisering og plassering av ansvar og myndighet for de ulike oppgavene innen ernæring er tydelig plassert, og kjent for alle ansatte. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen vurderer og sikrer at helsepersonell til enhver tid har nødvendig kompetanse på området, om kommunen har rutiner og prosedyrer, og om disse blir fulgt. Tilsynet har også undersøkt om kommunens ledelse følger opp om rutiner/ prosedyrer blir fulgt, om det meldes avvik på området og om avvik benyttes i kvalitetsforbedrende arbeid. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen dokumenterer i tråd med lovgivningen på området, det vil si om vurdering, kartlegging og oppfølging blir dokumenter i journal. Vi har også undersøkt om virksomhetens ledelse følger med på den praksis som følges og om relevant og nødvendig informasjon blir dokumentert.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med  kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lover

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter mv.
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell mv.

Tilhørende forskrifter, herunder

• Forskrift av 28.10.16 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 03.04.08 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27.06.2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 23.11.83 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 27.04.98 nr. 455 om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek
• Forskrift av 29.08.12 om fastlegeordning i kommunene

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet har en dobbelt funksjon, - det skal være en rettesnor for tjenesten, og det viser til normer som beskriver hvordan tjenesten skal være. Normene er da kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene grensen for å fastlegge grensen mot hvor det uforsvarlige går. Det vil si hvor store avvik fra god praksis kan aksepteres før avviket medfører at tjenesten ikke er forsvarlig. Mellom god praksis og forsvarlighetskravets nedre grense vil det være rom for å utøve skjønn. Men tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale farlige retningslinjer er ikke rettslig bindene, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg (god praksis), jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette faglig begrunnes og dokumenteres.

Helsedirektoratet utarbeidet i 2010 en nasjonal faglig retningslinje om forebygging og behandling av underernæring, IS-1580, som angir hva som er god praksis på dette området. Det er videre gitt ut et rundskriv, legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer, IS 7-2015 som utdyper de ulike områdene i forskriften, og dermed tydeliggjør kravene til god praksis på dette området. 

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i helselovene. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Engerdal kommune har ca. 1300 innbyggere. Kommunen har nylig gjennomført en omorganisering av helse- og omsorgtjenesten som har medført at hjemmetjenesten fra april 2018 er organisert under enheten helse- og velferd, virksomhetsområde forebyggende rehabilitering. Pr. 19.4.18 var det registrert totalt 71 pasienter/ brukere i hjemmetjenesten. Hjemmetjenesten har 3 fast ansatte sykepleiere hvor- av en stilling i 100% og to stillinger i 50%. Videre har de 8 fast ansatte med fagutdanning, hvor- av en ansatt er aktivitør i varierende stillingsprosenter. 2 personer uten formell kompetanse er ansatt i engasjement på helg. Flere av de fagansatte har for øvrig tatt videreutdanning, i tillegg har kommunen tilgang til vikarer med fagutdanning.  Kommunen har ikke egne hjemmehjelpere. Videre har kommunen 2 kommuneleger i tillegg til turnuslege i 50 % stilling. Kommunen har en omsorgsbolig med 6 plasser hvor det er heldøgnsbemanning. For tiden er det to ledige plasser.

For å sikre sykepleierdekning gjennom døgnet er det et samarbeid mellom sykehjem og hjemmetjeneste. Hjemmetjenesten ledes av virksomhetsleder, som har fag- og personalansvar.

Overordnet fagansvar ligger hos enhetsleder. Kommunen har et delegasjonsreglement som beskriver på hvilke områder enhetsleder er gitt myndighet. Rådmannen har møter med enhetslederne hver annen mandag. Temaene i møtene er overordnet styring og økonomi. Det er laget skriftlige stillingsbeskrivelser for de ulike faggruppene i tjenesten.

Enhetsleder har møter hver uke med virksomhetslederne, hvor tema er drift og samarbeid. Under tilsynet kom det fram at det er uklare ansvars- og myndighets forhold mellom enhetsleder og virksomhetsleder. Det kom også fram at det ikke var avklarte ansvarsforhold mellom virksomhetsleder og fagsykepleier. De ansatte har ikke oversikt over hvem som har ansvar for hva. Under intervjuene kom det fram at mange ansatte går til fagsykepleier med spørsmål i stedet for virksomhetsleder.

I hjemmetjenesten har det ikke vært regelmessige avdelingsmøter i 2018. Det fremkom også under intervjuene informasjon om at det tidligere har vært regelmessige brukermøter, men at dette nå må etterspørres i større grad.

Kommunen har kvalitetssystemet KF, hvor avvik kan meldes elektronisk. Systemet fungerte ikke i perioden høsten 2017 til vår 2018. Kommunen benyttet i denne perioden skriftlige avviksmeldinger på papir. Det er virksomhetsleder som tar imot og behandler avvikene. I KF er avvikshåndteringen organisert slik at om et avvik ikke blir tatt imot og behandlet av nærmeste leder, vil det bli meldt oppover i linjen.  

Kommunen har en prosedyre for internkontroll som virksomhetsleder har ansvar for at blir gjennomført og skal rapportere til enhetsleder. Legemiddelhåndtering og ernæring er to områder som skal kontrolleres. I hjemmetjenesten har ikke internkontrollen blitt gjennomført etter prosedyre. Tilsynet fikk imidlertid fremlagt dokumentasjon på at deler av internkontrollen var gjennomført. Det ble også bekreftet under intervjuene at enhetsleder etterspurte resultater av internkontrollen. 

Legemiddelhåndtering

Kommunen har en retningslinje med prosedyrer for ulike ledd innen legemiddelhåndteringen. Disse er kjent for de ansatte.   Kommunen hadde fram til 2015 en samarbeidsavtale med Boots apotek om opplæring av ansatte og gjennomgang av prosedyrer og retningslinjer innen legemiddelhåndtering. Siste farmasøytiske tilsyn var i 2015. Etter dette har ikke kommunen hatt medisinsk eller farmasøytisk rådgiver på området.

Kommunen har organisert seg slik at det er enhetsleder som har ansvaret for legemiddelhåndteringen jf. legemiddelhåndteringsforskriften. I det daglige har fagsykepleier ansvar for praktisk opplæring av ansatte, videre må de ta et e-læringskurs i legemiddelhåndtering. Enhetsleder har gitt fullmakter når teoretisk og praktisk opplæring er gjennomført.  Fullmaktene fornyes hvert 2. år. Når fullmaktene skal fornyes blir ansatte spurt om de har behov for kurs eller oppdatering på området.

Hjemmetjenesten har rutine for samarbeid med kommunelegen hver 14. dag. I disse møtene deltar fagsykepleier og kommunelege og det er fokus på legemiddelgjennomgang og dialog om ulike problemstillinger for pasientene som mottar hjemmetjenester. Dette gjelder også pasienter som ikke har fastlege i Engerdal kommune. Det dokumenteres i kommunens elektroniske pasientjournal Profil under området «konsultasjon med lege».

Kommunen har ikke skriftlige rutiner som sikrer at fastlege får informasjon om at pasienten bruker legemidler rekvirert av andre leger. Kommunen har heller ikke en praksis rutiner som sikrer at samstemming av legemiddellistene blir gjennomført.

Det kom fram under intervjuene at det er mye muntlig kommunikasjon med fastlegene, og lite bruk av e – meldinger. Lite bruk av e-meldinger ble bekreftet i journalgjennomgangen.

Kommunen ønsker at de fleste pasientene som mottar hjemmetjenester får multidose. Noen pasienter har i tillegg dosett med legemidler som ikke skal ligge i multidosen. Når hjemmetjenesten mottar multidose fra apotek legges legemiddelkortet fra apoteket i egen medisinperm. Det legges også en kopi hos pasienten. Under intervjuene kom det fram at det ikke var sikkert at legemiddelkortet i Profil var oppdatert i hht endringskort og ordinasjonskort fra apoteket.

Fylkesmannen gikk igjennom 19 pasientjournaler. Av disse hadde 16 vedtak om legemiddelhåndtering. Journalgjennomgangen viste at det blir dokumentert at medisiner er gitt eller påsett tatt. I journalene var det få vurderinger og evalueringer av pasientenes legemiddelbruk. Journalgjennomgangen viste at observasjoner av pasientenes helsetilstand knyttet til legemiddelbruk ble dokumentert på ulike områder.

 I 7 av 19 journaler var det dokumentert samarbeid med fastlege. I 12 av 19 journaler var det registrert i IPLOS at det var gjennomført legemiddelgjennomgang.

Kommunen har både elektronisk journal og papirjournal. Det fremgår ikke av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal.

Kommunen har ikke gjennomført en systematisk risikovurdering på området.

Det meldes noen avvik på legemiddelhåndtering. Under intervjuene kom det fram at hjemmetjenesten kan bli bedre til å melde avvik. Det snakkes heller ikke om hva avvik er.

Ernæring

Kommunen har tre prosedyrer på ernæring som er utviklet med bakgrunn i den faglige retningslinjen på området. De har en prosedyre for ernæringsbehandling, en for ernæringsbehov for geriatriske pasienter og en for ernæringstabell. Det fremkommer ikke av prosedyrene hvem som har ansvar for de ulike oppgavene innen ernæring. Det er heller ikke informasjon i prosedyrene om hvordan det skal dokumenteres på området. Videre er det ikke beskrevet om og når fastlege skal involveres i oppfølgingen av pasientene.

Kommunen har en ernæringskontakt som kan benyttes av hjemmetjenesten ved behov. Ernæringskontakten har møter med kjøkkenet. Det er ingen rutiner eller fast praksis for når ernæringskontakten blir brukt.

I ernæringsvurderingen benytter kommunen skjemaet Mini Nutritional Assessment (MNA). I følge prosedyrene er det pasientenes primærkontakter som skal gjennomføre ernæringsvurdering og kartlegging. Under intervjuene kom det frem at det i praksis er sykepleierne i hjemmetjenesten som utfører oppgaven.

Under intervjuene kom det fram at ansatte visste hvor prosedyrene på området var å finne, men de kjente ikke innholdet i dem.

Det kom fram under intervjuene at de pasientene som har behov for det, får tilbud om matombringing fra kommunen. Hjemmetjenesten kjører selv ut maten, og bistår med oppvarming ved behov.

Under journalgjennomgangen fant tilsynet at det var opprettet område «ernæring» i tiltaksplanen. Det var også eget område for vekt.

Av de 19 journalene som ble gjennomgått fant tilsynet at det i IPLOS ble dokumentert at det var gjennomført en ernæringsvurdering av 13 pasienter. For 6 av sakene var det registrert at det ikke var relevant å gjennomføre en slik vurdering, uten at dette var begrunnet. Videre fant vi at det var tatt regelmessig vekt av pasientene i 14 av 19 journaler. I 3 journaler viste vekten at pasienten ikke var i risiko for undernæring, to av disse sakene ble fulgt opp med vekt selv om de ikke var i risiko. I 2 journaler var det ikke tatt vekt.

Kommunen har et system i Profil for hvor ernæringskartlegging og oppfølging skal dokumenteres. Tilsynet fant ingen konkrete ernæringsplaner på pasienter som var vurdert til å være i ernæringsmessig risiko eller underernært. Det kom imidlertid fram under intervjuene at det tiltaket som oftest ble satt i verk overfor pasienter i risiko for- eller som var underernært var ernæringsdrikk. Dokumentasjonen inneholdt for øvrig faktiske opplysninger om BMI og vekt. Det var ingen vurdering av om pasientens BMI var innenfor eller utenfor normalområdet, eller av pasientens ernæringsstatus. I noen journaler var det dokumentert konkret hvor mye pasienten hadde spist eller drukket, og om pasienten hadde mat i kjøleskapet. Det kom fram av intervjuene at det var lettere å dokumentere hvor mye pasientene hadde spist i omsorgsboligen enn ute i tjenesten ellers. Tilsynet fant en journal hvor pasienten jevnlig var fulgt opp med registering av vekt, som over tid viste en nedgang, uten at var dokumentert vurderinger rundt årsak eller iverksetting av konkrete tiltak.  Det var også få evalueringer av de tiltakene som ble satt i verk, som f.eks. vekt. 

Kommunen har ikke et etablert samarbeid med fastlegene når det gjelder kartlegging og oppfølging av pas. ernæringstilstand. Tilsynet fant heller ikke dokumentasjon i journalene som viste at det var samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlegen på området. Det kom imidlertid fram under intervjuene at temaet ble tatt opp med kommunelegen på de faste møtene, men tilsynet fant ikke dette dokumentert.

Under tilsynet kom det fram at det var uklare rutiner for oppbevaring av MNA skjemaene, og det var ikke kjent for ledelse eller ansatte hvordan praksis for dette var. Kommunen har ikke som rutine å scanne vurderings/ kartleggingsskjemaene inn i EPJ. Skjemaene ble i noen tilfeller oppbevart i egen perm, og i andre makulert etter at dataene var ført inn i EPJ.

Kommunen opplyste om at de siden 2015 hatt fokus på ernæring hvor de blant annet deltok i Gylne måltidsøyeblikk. Det ble også gjennomført en fagdag hvor måltider var et tema. Et resultat av disse tiltakene var at det ble innført et ekstra måltid pr. dag og at middagen ble forskjøvet til senere på dagen.  Utover dette har ikke kommunen hatt opplæring på området, og de har heller ikke en plan for dette. Kommunen har heller ikke oversikt over de ansattes behov for kompetanse innen ernæring.

Kommunen har ikke gjort en risikovurdering av hvor det er fare for svikt når det gjelder vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon.

Det er heller ikke meldt avvik på området, og det er ikke snakket med de ansatte om hva som kan være et avvik. Avvik på området blir heller ikke etterspurt i styringslinjen.

Kommunen har både elektronisk journal og papirjournal. Det fremgår ikke av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styringssystemet i en virksomhet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5.

Et godt styringssystem innebærer at det ikke er tvil om hvor ansvar, oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. Ansvars- og oppgavefordelingen må forankres tydelig i organisasjonen. Alle må være kjent med hvilke oppgaver de har, i tillegg til tilstrekkelig kunnskap om andres relevante ansvar og oppgaver, og hvem som har myndighet til å ta beslutninger jf § 3. De uklare ansvarsforholdene mellom enhetsleder og virksomhetsleder, og mellom virksomhetsleder og fagsykepleier medfører at det er en stor risiko for svikt i styring av fagutøvelsen både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontrollering og evaluering.

Når de ansatte ikke har oversikt over hvem som har ansvar for styringen av fagutøvelsen medfører det en stor risiko for at viktig informasjon ikke kommer til rett person, eller at avvik i tjenesteutøvelsen ikke blir meldt. Dette kan igjen føre til en risiko for at tiltak ikke blir iverksatt, noe som vil kunne gå ut over pasientsikkerheten.

Hjemmetjenesten har et system for internkontroll som virksomhetsleder har ansvar for at blir gjennomført med rapportering til enhetsleder. Med dette har kommunen planlagt hvordan de kan følge med på fagutøvelsen når det gjelder legemiddelhåndteringen og ernæring. Internkontrollen har imidlertid ikke blitt gjennomført systematisk, noe som fører til at internkontrollen mister sin verdi. Kommunen får dermed ikke brukt resultatene i sitt kvalitetsarbeid.

Legemiddelhåndtering

Legemiddelhåndtering er et område hvor det er stor risiko for svikt. Legemiddelhåndteringsforskriften stiller derfor særlige krav til virksomhetens styring utover forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. I henhold til legemiddelhåndteringsforskriftens § 3 er det virksomhetsleder som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen i virksomheten. Engerdal kommune har lagt ansvaret for legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten til enhetsledernivå. Enhetsleder er ikke involvert i daglig drift, og vil ikke ha den kunnskap og oversikt over fagutøvelsen som er nødvendig for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering. Måten kommunen har organisert ansvaret for dette området på er en risiko for pasientsikkerheten.

I henhold til legemiddelforskriften § 4 skal virksomheter hvor leder ikke er lege eller farmasøyt utpeke en faglig rådgiver med slik utdanning på området. Faglig rådgiver skal delta i utvikling, vedlikehold og evaluering av styringssystemet på området. Engerdal kommunes mangel på faglig rådgiver har ført til at kommunen ikke har sikret god nok kompetanse i utvikling, vedlikehold og evaluering av et system for internkontroll innen legemiddelhåndtering, og dermed heller ikke sørget for tilstrekkelig kvalitetssikring av styringssystemet på området.

Kommunen har retningslinjer og prosedyrer for legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten. Med dette har kommunen planlagt hvordan legemiddelhåndteringen skal gjennomføres i praksis. Ansatte var kjent med at det var retningslinjer og prosedyrer, og visste også hvor disse var å finne dersom det var noe de hadde behov for å undersøke. 

I følge legemiddelhåndteringsforskriften § b skal virksomhetsleder sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kompetanse på området. Dette forutsetter at virksomheten sørger for at ansatte får tilstrekkelig opplæring. Fylkesmannens vurdering er at kommunen har gode rutiner for teoretisk og praktisk opplæring i legemiddelhåndteringen når det gis fullmakt første gang.

Kommunens rutine er at fullmakten fornyes hvert 2. år. Ved at de ansatte blir spurt om de har behov for kurs eller opplæring blir det opp til hvert enkelt helsepersonell å vurdere behovet. Når kommunen heller ikke selv gjør en vurdering av behov for opplæring eller kurs, fører dette til at kommunen ikke har god nok oversikt over ansattes kompetanse på dette området.

For å sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering jf hol §§ 3-1, 4-1 jf. kvalitetsforskriften må kommunen planlegge, organisere og legge til rette for et samarbeid mellom hjemmetjeneste og pasientenes fastlege. I de faste møtene mellom hjemmetjenesten og kommunelegen blir også pasienter som ikke har fastlege i Engerdal diskutert. Dersom pasienter med fastlege utenfor kommunen ikke har samtykket til at hjemmetjenesten kan diskutere problemstillinger med legen i dette møtet medfører det et brudd på taushetsplikten. Kommunen må i tilfeller der pasienten ikke samtykker, sørge for samarbeid med pasientens fastlege.  Kommunen har heller ikke gode nok rutiner som sikrer at fastleger utenfor kommunen får informasjon om endringer i pasientens legemidler som er forordnet av andre leger f.eks. ved bruk av legevakt. I hjemmetjenesten er det fastlegen som har ansvaret for den medisinske oppfølgingen av pasienten. Når fastlegen ikke rutinemessig får beskjed om endringer medfører det en risiko for pasientsikkerheten.

Tilsynet avdekket uklare ansvarsforhold rundt rollen som kommunelege og fastlege. I rollen som kommunelege tilligger det i det vesentligste å veilede og å gi tilrådninger som premiss for alle avgjørelser som gjelder planlegging, organisering og drift av den kommunale helsetjenesten. Oppgaver i forhold til øvrig helsepersonell er blant annet råd og veiledning både i enkelt saker og som ledd i generell opplæring og kompetanseheving. Kommuneoverlegen er ikke medisinsk ansvarlig overfor andre leger i kommunen. Kommuneoverlegen er heller ikke i sin funksjon som rådgiver for kommunen en behandlende lege. Ved å bruke kommunelegen på denne måten går kommunelegen utover sin rolle. Dette for som nevnt utfordringer i forhold til oppfølgingsansvaret overfor pasientene, men utfordrer også taushetsplikten.

Kommunikasjonen mellom fastlegene i kommunen og hjemmetjenesten er i stor grad muntlig. Det er lite bruk av e-meldinger mellom tjenestene. Dette kan henge sammen med at det er små forhold, og kort vei fra legekontor til hjemmetjenesten. Utfordringen med muntlig kommunikasjon er at den forblir muntlig og ikke dokumenteres i pasientens journal. Dermed er det en stor risiko for at viktig informasjon ikke blir fanget opp av de som skal følge opp pasienten, og at relevante tiltak ikke blir iverksatt.

Forsvarlig legemiddelhåndtering krever at kommunen har rutiner som sikrer at pasientenes legemiddellister til enhver tid er korrekte. Kommunens rutine ved å oppbevare ordinasjonskort fra lege i egen perm, uten å sikre at legemiddelkortet i Profil blir oppdatert medfører en risiko for misforståelse om hvilket legemiddelkort som til enhver tid er det korrekte. 

Tilsynet fant at dokumentasjonen på området var usystematisk. Det er positivt av det blir dokumentert at legemidler er gitt eller tatt, men samtidig var dokumentasjonen av legemidlenes effekt mangelfull noe som medfører en risiko for at virkning/ bivirkninger ikke blir fanget opp.

Kommunen har ikke gjennomført en systematisk risikovurdering på området. Kommunens avvikssystem KF har i perioder ikke fungert som det skal. Kommunen har i slike tilfeller bedt ansatte om å melde avvik på papir. Til tross for dette meldes det få avvik på området. Dette medfører at kommunen mister muligheten til å følge med på å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med planen, dette fører igjen til at tjenesten ikke blir evaluert.

Ernæring

Forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringssituasjon innebærer at tjenesten må ha tydelige prosedyrer med en klar ansvarsfordeling. Ansatte må ha nødvendig kompetanse på området og det må dokumenteres i henhold til kravene til journalføring.

Kommunen har tre prosedyrer på området og har med dette planlagt hvordan pasientenes ernæringssituasjon skal følges opp. Tilsynet fant at prosedyrene var uklare når det gjelder hvem som har ansvar for de ulike oppgavene innen ernæring.  Dette kan medføre en risiko for at pasientenes ernæringssituasjon ikke blir vurdert eller fulgt opp. I praksis er det sykepleierne som gjennomfører vurdering og kartlegging av ernæringssituasjonen. Når annet fagpersonell ikke har kunnskap – eller involveres i dette arbeidet, kan det medføre en risiko for at pasienter ikke blir vurdert og kartlagt i situasjoner hvor det er fravær blant sykepleierne. Det er heller ikke informasjon i prosedyrene om hvordan fastlegen skal involveres i oppfølgingen av pasientene. Det blir dermed opp til det enkelte helsepersonell å vurdere dette, noe som kan medføre at det blir tilfeldig om pasienten får nødvendig medisinsk oppfølging av ernæringssituasjonen.

Tilsynet fant at dokumentasjonen på området var usystematisk og mangelfull. Dette kan henge sammen med at prosedyrene på området ikke inneholdt informasjon om hvordan det skal dokumenteres.

Journalgjennomgangen viste at vurdering av pasientenes ernæringssituasjon var et tema i alle de undersøkte journalene. Tilsynet fant imidlertid at det i seks journaler ikke var dokumentert en begrunnelse av hvorfor ernæringsvurdering ikke var relevant. Helsepersonell bør i slike tilfeller begrunne og dokumentere hvorfor det ikke er relevant, da det er en sterk føring på at alle pasienter med tjenester i hjemmet skal vurderes.

I de journalene hvor pasienten var vurdert til å være i risiko for underernæring var tiltaket å følge opp med regelmessig vekt. Videre var dokumentasjonen i noen journaler konkret med hensyn til hva pasienten hadde spist eller drukket. Dette viser at ansatte er oppmerksomme på området. Fylkesmannen fant imidlertid ingen konkrete ernæringsplaner med informasjon om hvilket ernæringsbehov pasienten hadde, dette medfører en risiko for at pasientene ikke får tilpasset ernæring. Hos de pasientene hvor det var satt i verk tiltak for å følge med på ernæringssituasjonen var det få evalueringer av tiltakets effekt. Dette medfører en risiko for at endringer hos pasienten ikke fanges opp.

Uklare rutiner om hvordan vurderingsskjemaet MNA skal oppbevares fører til at det blir tilfeldig hvor disse skjemaene blir oppbevart, og de vil dermed ikke være lett tilgjengelige for det helsepersonell som har behov for det. Med dette har heller ikke kommunen en samlet journal og det er heller ikke opplysninger i hovedjournal om at det eksisterer en papirjournal. 

Når det gjelder opplæring på området fant tilsynet at denne har vært mangelfull, og kommunen har heller ikke oversikt over de ansattes kompetansebehov.

Kommunen har ikke gjort noen vurdering hvor i tjenesten det er størst risiko for svikt når det gjelder vurdering, kartlegging og oppfølging av pasientenes ernæringsstatus. Det meldes ikke avvik på området, og dette etterspørres heller ikke av kommunens øverste ledelse. Med dette mister kommunen viktige verktøy for å kunne følge med på å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette igjen, er at tjenesten heller ikke blir evaluert, og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging av sin ernæringssituasjon.

5.  Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannen påpeker følgende:

Engerdal kommune sikrer ikke forsvarlig legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten

Dette er brudd på:

• Hol. §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, §§ 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste §4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Hpl. § 40 jf. Journalforskriften § 8

Engerdal kommune sikrer ikke forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølging av pasienter som er underernært eller i ernæringsmessig risiko.

Dette er brudd på:

• Hol. §§ 3-1, 3-2 punkt 6 a, §§ 4-1, 4-2
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste §4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Hpl. § 40 jf. Journalforskriften § 8

Kommunen har ikke et styringssystem som avklarer ansvarsforholdet mellom ledernivåene i hjemmetjenesten, og mellom ledere og fagsykepleier. Dette medfører en stor risiko for svikt i styring av fagutøvelsen både når det gjelder planlegging, gjennomføring, kontrollering og evaluering. Styringssystemet sørger heller ikke for at kommunen har oversikt over de ansattes kompetanse på de undersøkte områdene. Mangel på risikovurderinger og avviksmeldinger innen legemiddelhåndtering og ernæring medfører at kommunen ikke har de nødvendige verktøyene for å kunne følge med på å kontrollere om tjenesten gjennomføres i tråd med det som er planlagt. En konsekvens av dette igjen, er at tjenesten heller ikke blir evaluert, og at pasientene ikke får forsvarlig oppfølging når det gjelder legemiddelbruk og ernæringssituasjon.

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

Fylkesmannen ber om at Engerdal kommune gjør en egen vurdering av hvilke forhold som har medført de påpekte lovbruddene.

Vi ber om

• en plan med tidsfrister for hvordan lovbruddene skal rettes.
• en redegjørelse for hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene blir iverksatt og om de har ønsket effekt.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 12.03.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Engerdal kommune, hjemmetjenesten, og innledet med et kort informasjonsmøte 24.05.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.05.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Brev av 18.04.2018 fra Engerdal kommune med generelle opplysninger relevante for tilsynet
• Delegasjonsreglement for Engerdal kommune
• Stillingsbeskrivelser
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering med vedlegg
• Rammeavtale mellom Engerdal kommune m.fl. og Boots apotek
• Prosedyre for ernæringsbehandling
• Prosedyre for ernæringsbehov for geriatriske pasienter
• Kodeverk i PROFIL
• Bruksanvisning og div. prosedyre for håndtering av elektroniske meldinger
• Sjekkliste og opplæring for nyansatte
• Dokumentasjon på kompetanseheving
• Prosedyre for møter mellom hjemmetjenesten og kommunelegen
• Rutine håndbok - Prinsipp og kriterium for tildeling av tjenester
• Prosedyre for lokal revisjon helse- og omsorg
• Avviksmeldinger

Det ble valgt 19 journaler etter følgende kriterier:

• Tilfeldig utvalg av pasienter med vedtak om hjemmetjeneste, eller både hjemmetjeneste og praktisk bistand.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
ass. fylkeslege, Harald Vallgårda, Fylkesmannen i Hedmark, revisor  

seniorrådgiver/jurist, Katrine Tømmerdal Nordby, Fylkesmannen i Hedmark, revisor  

seniorrådgiver/ sykepleier, Irene Imingen, Fylkesmannen i Hedmark, revisjonsleder