Rapport fra tilsyn med skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse i Kongsvinger kommune 2018

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved gjennomføringen av tilsynet undersøkte vi om Kongsvinger kommune ved systematisk styring sørget for forsvarlig skolehelsetjeneste for barn i 1. til 7. klasse. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Helsekontroll av barn i grunnskolealder
• Koordinering og samhandling av tjenester til «barn som bekymrer» som ytes fra flere enheter/tverrfaglig samarbeid med skole og hjem. Har kommunen i sin planlegging av tjenesten lagt til rette for tverrfaglig samarbeid for å fange opp barn og unge med utfordringer som blant annet psykiske problemer, vold/overgrep.

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for 2 avvik:

Avvik 1:
Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlig oppfølging av barn i 1.til 7. klasse når det gjelder skolestartundersøkelsen og tilbud til jenter med bakgrunn i kulturer hvor omskjæring er utbredt.

Avvik 2:
Kommunen sikrer ikke helhetlig tverrfaglig samarbeid for barn som bekymrer.

Dato: 27.4.2018

Med hilsen

Katrine Tømmerdal Nordby
revisjonsleder

Trude Vestli og Sissel Bergaust
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kongsvinger kommune i perioden 06.12.2018 til 27.4.2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kongsvinger kommune hadde pr. 4. kvartal 2017 i underkant av 18 000 innbyggere, hvorav 1300 er skolebarn i 1. til 7. klasse. Folkehelseprofilen for Kongsvinger kommune viser at Kongsvinger har en større andel av befolkningen med levekårsutfordringer, et høyere frafall i videregående skole og svakere læringsresultat enn landet for øvrig. En stor andel av ungdommen mestrer ikke sin hverdag og faller fra i utdanningsløpet, grunnet fysiske og psykiske plager. Dette er beskrevet i kommunal planstrategi 2016-2019.

Kongsvinger kommune er organisert i 3 fagsektorer, «Samfunn», «Oppvekst» og «Helse og Omsorg» under rådmannen, som hver ledes av en kommunalsjef. Skolehelsetjenesten er organisert i Helse og Omsorg under enhet for helse og rehabilitering som ledes av en enhetsleder. Enheten er igjen delt opp i team med teamledere. Teamet Helsesøster- og skolehelsetjenesten ledes av teamleder som er helsesøster. Fysio- og ergoterapitjenesten er organisert i eget team i samme enhet. Psykologene er ansatt i friskliv og mestringsenheten, men jobber tett med helsestasjon- og skolehelsetjenesten.

Helsestasjonen og skolehelsetjenesten var tidligere organisert under enheten «Oppvekst». Prosedyrer ligger fortsatt under dette området. Kommunens kvalitetssystem er dermed ikke oppdatert.

Kommunelegen er organisert i «Utviklingsenheten» som er plassert i stab til rådmannen/ kommunalsjefene. Kommunalsjef i enhet for Helse og Omsorg er leder for denne enheten. Barnevern er organisert i enheten «Service og forvaltning» som også er organisert i stab til rådmannen/ kommunalsjefene. PPT er organisert som en enhet under «Oppvekst».

Legeressursen tilsvarende en 20% stilling, fordelt på 3 leger, er tilknyttet helsestasjonen 0-5 år. Skolehelsetjenesten har ikke egen lege. Skolestartundersøkelsen utføres av lege tilknyttet helsesøster og helsestasjon 0-5 år.

Koordinerende enhet sorterer under service og forvaltning. De fatter vedtak om tildeling av tjenester, har oversikt over individuell plan (IP) og tildeling av koordinator. Alle helsesøstre kan oppnevnes som koordinator.

Skolehelsetjenestens faste tilbud til elever i 1. til 7. klasse er:

• Fast trefftid med helsesøster på skolene
• Deltakelse ved foreldremøte ved skolestart
• Skolestartundersøkelse. Denne foretas før barna begynner på skolen.
• Vaksinering i 2. klasse, 6. og 7. klasse
• Veiing og måling i 3. klasse hvor de også lager mat med elevene og har kostholdsveiledning
• Psykologisk førstehjelp 5. trinn
• Pubertetsundervisning 6. trinn

Kommunen er i oppstartfasen av opprettelsen av strategisk familieforum som skal diskutere de store linjene i tverrfaglig samarbeid i kommunen. Dette forumet ledes av kommunalsjef for «Oppvekst» og er sammensatt av enhetsledere fra «Helsesøster og skolehelsetjeneste», «Kultur og fritid», «Flyktning og inkludering», «Service og forvaltning», «barnevern», samt enhetsleder for Helse og rehabilitering og SLT koordinator.

I kommunen er det fast rutine på at det sendes bekymringsmelding til barnevernet dersom foreldre ikke har svart på 3. gangs henvendelse fra skolehelsetjenesten vedrørende tilbud om kontroll/vaksine.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6.12.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.2.2008. Intervjuer.10 personer ble intervjuet. Sluttmøte ble avholdt1.3.2018.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet skolehelsetjenester for barn fra 1. til 7. klasse, og skulle avdekke om kommunen hadde en styring/internkontroll som sikret forsvarlig;

• Helsekontroll av barn i grunnskolealder
• Koordinering og samhandling av tjenester til «barn som bekymrer» som ytes fra flere enheter/tverrfaglig samarbeid med skole og hjem. Har kommunen i sin planlegging av tjenesten lagt til rette for tverrfaglig samarbeid for å fange opp barn og unge med utfordringer som blant annet psykiske problemer, vold/overgrep.

Skolehelsetjeneste er en lovpålagt oppgave hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven. Styrking av helsefremmende og forebyggende helsetjenester til barn og ungdom er et prioritert nasjonalt satsningsområde.

Skolehelsetjenesten er et lavterskeltilbud som skal være lett tilgjengelig for alle elever, og det er ment som et tilbud som skal fange opp alle barn og unge. Helsestasjon- og skolehelsetjenesten har en sentral funksjon i å fange opp tidlige signaler på mistrivsel og utviklingsavvik. Det må legges til rette for støttetilbud, iverksetting av spesielle tiltak, henvise til behandling, vise til og gi nødvendig informasjon om hjelpetiltak fra andre instanser.

Fordi denne tjenesten er tillagt et stort ansvar og er den eneste tjenesten som er tenkt at skal fange opp alle barn og unge, er det viktig at den fungerer etter hensikten.

5. Funn

Avvik 1:
Kongsvinger kommune sikrer ikke forsvarlig oppfølging av barn i 1.til 7. klasse når det gjelder skolestartundersøkelsen og tilbud til jenter med bakgrunn i kulturer hvor omskjæring er utbredt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3, 3-4, 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1
Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1-1, 2-1, 2-3

Avviket bygger på:

• Kommunen har ikke implementert alle sterke anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer:
  • Skolestartundersøkelse gjennomføres når barna er ca. 5 år. Dette er begrunnet ut i fra ressurshensyn. Undersøkelsen utføres av lege tilknyttet helsestasjon 0-5 år.
  • Kommunen tilbyr ikke samtale og frivillig underlivsundersøkelse til jenter med bakgrunn fra kulturer hvor omskjæring er utbredt
• Skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse har ikke egen legeressurs. (anbefalt normering er 20% til 400 barn)
• Det er ikke gjort risikovurderinger eller gitt en faglig begrunnelse for avvik fra retningslinjene

Avvik 2:
Kommunen sikrer ikke helhetlig tverrfaglig samarbeid for barn som bekymrer

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-3, 3-4 og 4-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1
Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten §§ 1-1, 2-1, 2-3

Avviket bygger på:

• Arbeidet med barn unge med sammensatte behov er organisert i ulike styringslinjer. Kommunen har ikke et beslutningsforum som ivaretar tverrfaglig samarbeid og som har ansvaret for helheten.
• Beslutningsmyndighet for tildeling av tjenester for barn med sammensatte behov er fragmentert.
• Styringen med tjenester til barn med sammensatte behov er fragmentert, og innebærer en risiko for at disse barna ikke får rett tjenester til rett tid.
• Skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse har ikke egen legeressurs. (anbefalt normering er 20% til 400 barn)
  • Kommunen har dermed ikke medisinskfaglig kompetanse inn i det systemrettede samarbeidet med
  • Kommunen har ikke medisinskfaglig kompetanse i det tverrfaglige arbeidet i skolehelsetjenesten overfor barn med sammensatte
  • Kommunen har ikke medisinskfaglig kompetanse i det tverrfaglige samarbeidet mot andre aktuelle kommunale tjenester, spesialisthelsetjeneste
• Det er ikke foretatt noen risikovurdering av dette. Risikovurderingen fra 2014 omhandler helsesøstre. Legeressurs er vurdert i referat av 7.12.2017, men den tar ikke høyde for endrede forventninger om innholdet i
• Kommunen legger i stor grad opp til samarbeid med fastlegen, men det er ikke rutine for å sende kopi til fastlegen av henvisning til spesialisthelsetjenesten Det er ikke meldt avvik på området for tilsynet siste året

• Det er ikke klart hva som skal meldes som avvik
• Dette etterspørres ikke av kommunens ledelse
• Det er ikke gjort risikovurderinger av skolehelsetjenesten på området for tilsynet

6. Vurdering av kommunens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sin internkontroll sørge for at kommunen driver i henhold til gjeldende lover og forskrifter for dermed å sikre forsvarlig drift av tjenesten. Dette innebærer blant annet at kommunen har en plikt til å planlegge, gjennomføre evaluere og korrigere virksomheten, slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven (hol)§§ 3-1 3. ledd og 4-1. I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring er det beskrevet hvilke elementer styringssystemet minimum må inneholde for å sikre at det skjer. Vi har ved dette tilsynet sett at styringssystemet ikke er i tråd med kravene til styring i denne forskriften. Dette innebærer en risiko for at barn i 1. til 7. klasse ikke får den skolehelsetjenesten de har krav på.

Skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse er en del av kommunens lovpålagte oppgaver jf. hol. §§3-2 nr. 1a jf. 3-1. I forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten presiseres tjenestens innhold nærmere. I utformingen av innholdet i tjenesten må kommunen se hen til krav i veiledere og nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet. Dette utledes av hol`s krav i § 4-1 om at helse- og omsorgtjenestene skal være forsvarlige.

Skolehelsetjenesten har ikke egen legeressurs. Anbefalt normering av legeressurs i skolehelsetjenesten er 20% til 400 barn. Kongsvinger kommune har ca. 1300 barn i 1. til 7. klasse. Kongsvinger kommune utfører derfor av praktiske grunner skolestartundersøkelsen før skolestart fordi legeressursen i helsestasjonen 0-5 år blir benyttet. Det vil si at 20% legeressurs skal dekke hele barnebefolkningen fra 0-20 år.

I nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom, er det en sterk anbefaling å gjennomføre skolestartundersøkelsen etter at barnet har begynt på 1. trinn. Dette for å opprette kontakt med barna som går på skolen og deres foreldre, skape et godt utgangspunkt for samarbeid mellom skolehelsetjenesten og skolen om barnets behov, samt å fange opp barn som har flyttet til kommunen mellom siste undersøkelse på helsestasjonen og skolestart.

Videre er det en sterk anbefaling at lege, med sin medisinskfaglige bakgrunn, bør være en sentral aktør i skolehelsetjenesten for at tjenesten skal kunne ivareta et helhetlig og tverrfaglig tilbud. Denne kompetansen anses viktig i både systemrettede og individrettete oppgaver og vil bidra til å sikre at skolehelsetjenesten er forsvarlig.

Legeressursen er vurdert av Kongsvinger kommune i referat fra møte om kvalitetssikring mellom enhetsleder Ringstad-Nerli, kommunelege Andersen og teamleder Julseth den 7.12.2017. Kommunen skriver her at de ikke ser noen grunn til å endre dette da det ikke har ført til avvik av medisinsk art. Det er ikke etterspurt avvik, og heller ikke definert hva som skal anses som avvik på området for tilsynet.

Det er altså planlagt av kommunen å ha skolestartundersøkelsen før skolestart. Dette medfører en risiko for at barn ikke blir fanget opp i overgangen fra helsestasjon til skolehelsetjenesten, og at utfordringer og helseplager barnet har, ikke blir fulgt opp.

Videre er det planlagt å ikke ha medisinsk faglig kompetanse i skolehelsetjenesten 1. til 7. klasse. Med dette har ikke kommunen medisinsk faglig kompetanse inn i det systemrettede arbeidet med skolen. Kommunen har da heller ikke medisinskfaglig kompetanse i det tverrfaglige arbeidet i skolehelsetjenesten eller mot andre aktuelle kommunale- eller spesialisthelsetjenester. Kommunelegen benyttes aktivt som medisinskfaglig rådgiver i skolehelsetjenesten, særlig i kompliserte saker. Kommunelegen er imidlertid ikke involvert i planleggingen av tjenesten, og møter heller ikke barna. Kompetansen vedkommende bidrar med vil ikke kunne kompensere for den kunnskapen man tilegner seg i møte med barna, som er sentral for planleggingen av tjenesten. Det tas heller ikke høyde for endrende forventninger til innholdet av tjenesten. Videre har Kongsvinger kommune ifølge folkehelseprofilen, utfordringer med barn og unges folkehelse. Skolehelsetjenesten er etter Fylkesmannens vurdering i for stor grad planlagt ut i fra en frisk barnebefolkning.

Kommunen tilbyr ikke samtale og frivillig underlivsundersøkelse til jenter med bakgrunn fra kulturer hvor omskjæring er utbredt. Begrunnelsen er at tjenesten ikke har fått satt det i verk enda. Det forelå ikke noen plan for når dette skulle implementeres på tidspunktet for tilsynet, men Fylkesmannen merket seg at kommunen sa at det kunne settes i gang med en gang.

Det å avvike fra en faglig nasjonal retningslinje er i utgangspunktet ikke et avvik i seg selv. Når kommunen imidlertid planlegger å styre mot mål som avviker fra nasjonale faglige retningslinjer, må det begrunnes ut i fra en konkret faglig vurdering av hvilke konsekvenser dette kan får for tjenesten til disse barna. Det må også vurderes om det skal settes i verk kompenserende tiltak for å forsikre seg om at tjenesten likevel fanger opp aktuelle barn. Ved at avvikssystemet ikke blir brukt, og at avvik heller ikke etterspørres i tilstrekkelig grad av ledelsen, er det ikke satt i gang tiltak for å avdekke mulig svikt som følge av at man ikke følger faglige anbefalinger i nasjonal faglig retningslinje. Vurderingene om å avvike fra sterke anbefalinger er på bakgrunn av dette ikke godt nok faglig begrunnet.

Arbeidet med barn og unge med sammensatte behov er organisert i ulike styringslinjer, og beslutningsmyndighet for tildeling av tjenesten er fragmentert. Kommunen har med dette ikke lagt godt nok til rette for samarbeid internt. Når det ikke er klart hvor beslutninger skal tas i tildeling av tjenester til barn med sammensatte behov, kan det føre til at barn ikke får rett tjenester til rett tid.

Kommunen er i oppstartfasen av strategisk familieforum for å styrke det tverrfaglige samarbeidet, og det kan etter Fylkesmannens vurdering bidra til å løse denne utfordringen.

Avvikssystemet brukes ikke på området for tilsynet, og det etterspørres heller ikke i tilstrekkelig grad av kommunenes ledelse. Det er heller ikke gjort tilstrekkelige risikovurderinger på området for tilsynet. Ved at kommunen ikke bruker slike kilder i sin styring av tjenesten for å sikre forsvarlige tjenester, mister kommunen viktige verktøy for å evaluere og korrigere tjenesten. Dette innebærer som nevnt over styringssystemet ikke er i tråd med krav som stilles i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, noe som innebærer en risiko for at barn i 1. til 7. klasse ikke får den skolehelsetjenesten de har krav på.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
• Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  
  
• Tilhørende forskrifter, herunder:
• Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons og skolehelsetjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
• Forskrift om tilgang til helseopplysninger mellom virksomheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Delegasjonsreglement, lederavtale for teamleder,
• plan for helsesøstertjenesten, årsplan skolehelsetjenesten, økonomiplan 2018/2021, budsjett 2018
• organisasjonskart
• navn på ansatte
• prosedyre for introduksjon for fast ansatte og langtidsvikarer og nye medarbeidere
• kompetansetiltak
• samarbeidsavtaler med andre tjenester
• rutiner for behandling av helse- og personopplysninger
• rutiner for avviksbehandling
• referat fra gjennomgang av nye nasjonale faglige retningslinjer, kvalitetssikring
• årsrapport fra helsestasjonstjenesten
• normtall og dagens situasjon i skolehelsetjenesten i Kongsvinger
• prosedyre vedrørende IP og oppnevning av koordinator
• diverse prosedyrer vedrørende anafylaksiprofylakse, EMU, fagutvikling, funksjonsfordeling fysioterapitjenesten, informasjonsskriv om veiing og måling i skolen, vaksinasjoner

• Brukerinvolvering: Svar fra 5 elevråd og 2 FAU om deres oppfatning av skolehelsetjenesten.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 122 journaler
• Referater fra strategisk familieforum, samarbeid om LOS-teamet, samarbeidsmøte skolehelsetjeneste og skole, fagdag, helsesøster og tannhelsetjenesten, inntaksteam, møte om enkeltelev ved skolen, samarbeid skolehelsetjeneste og barneskole, samarbeid med NAV,
• Prosedyrer vedrørende skolehelsetjenesten, rutiner ved overgang helsestasjon – skolehelsetjeneste, journaldokumentasjon, melding barnevern, kontakt med fastlege

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn av 12.2017
• Mottatt dokumentasjon fra kommunen av 15.1.2018 og 2.2018
• Program for tilsynet av 9.2.2018, redigert program av 2.2018

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Katrine Tømmerdal Nordby, seniorrådgiver/jurist Trude Vestli, seniorrådgiver/sykepleier

Sissel Bergaust, ass. fylkeslege