Rapport frå tilsyn med Seksjon for patologi ved Medisinsk serviceklinikk, Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus 2014

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland har gjennomført tilsyn med Helse Fonna HF, Seksjon for patologi ved Haugesund sjukehus 07. og 08. mai 2014. Denne rapporten gjer greie for dei avvik som blei avdekt innan dei områda tilsynet omfatta.

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og var retta mot mottak, prosessering og undersøking av tilsendte preparat og formidling av prøveresultat til rekvirent der rekvirerande lege mistenker kreftsjukdom.

Kvaliteten på prøvesvara frå Seksjon for patologi og svartidene for kreftprøver er innanfor det fagleg forsvarlege. Dei kliniske avdelingane har tillit til svara. Likevel er det ved tilsynet så store manglar ved styring og leiing av seksjonen at vi vurderar at det er stor  risiko for alvorleg svikt. Det skal svært lite til for at seksjonen ikkje vil klare å levere forsvarlege tenester. Det er fleire årsaker til det. Leiinga må ta ansvaret for dette.

Både uklårt ansvar, knapp kapasitet, ein kultur der ikkje er rom for å ta opp ting som kan forbetrast og der tilsette ikkje blir høyrde, er med på å skape eit vedvarande høgt sjukefråvær som går ut over både kapasitet og kompetanseheving, oppfølging av rutinar og stabilitet i seksjonen. Vår vurdering er at risikoen for å miste ytterlegare kompetanse er stor. Leiinga i helseføretaket har sett inn fleire kompenserande tiltak, men tiltaka har ikkje hatt tilstrekkeleg effekt. Det hastar å få gjort noko med denne situasjonen.

Det blei funne 5 avvik:

Avvik 1

Helse Fonna har definert fleire områder med risiko for svikt i Seksjon for patologi, utan at det er sett i verk tilstrekkeleg førebyggjande og kompenserande tiltak på desse områda.

Avvik 2

Ansvaret til seksjonsleiar og funksjonsleiar er ikkje tilstrekkelig avklårt.

Praksis er ikkje i samsvar med stillingsomtalen og organisasjonskart.

Avvik 3  

Kompetanseutviklinga av dei tilsette i seksjonen skjer ikkje på ein planlagt og systematisk måte.

Avvik 4

Medarbeidarane sin kompetanse og medverknad blir i for liten grad brukt i utviklinga av seksjonen.

Avvik 5 

Systematisk arbeid med å utvikle, sette i verk og følgje opp at standardiserte rutinar blir følgde, blir ikkje i tilstrekkelig grad gjennomført.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik er 26. august 2014.

Dato: 2. juni 2014

Helga Arianson
Revisjonsleiar/fylkeslege i Hordaland

Silje Haaskjold Sætre
Revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus 07. – 08. mai 2014. Tilsynet er eit av Fylkesmannen i Hordaland sine planlagde tilsyn for 2014, og er utført saman med Fylkesmannen i Rogaland.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet er utført som systemrevisjon. Det inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar. Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda gjennom styringa (internkontrollen) fyller ulike krav i lovgivinga. Tilsynet omfattar å undersøke:

• kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• Om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• Om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten omtalar avvik som er avdekte under tilsynet og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik er krav som er gitt i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Seksjon for patologi ligg under Medisinsk serviceklinikk i Helse Fonna. Dei analyserer patologiske prøver frå Helse Fonna – området, både frå eigne kliniske avdelingar, private spesialithelsetenester og fastlegar. På grunn av dårleg ventilasjon på obduksjonssalen kan dei ikkje utføre obduksjonar, og på grunn av kapasitetsproblem blir det ikkje tatt imot cytologiske prøvar eller hudbiopsiar frå Revmatismesjukehuset. Patologiske tenester er ein avgjerande og viktig del av den medisinske utgreiing og diagnostikk som ikkje kan unnværast for å fastsette mange diagnosar og for at klinikarane skal kunne velje rett behandling.

I 2013 fekk seksjonen 8988 rekvisisjonar. Sidan starten i 2007 har dei fått ca 10% fleire rekvisisjonar kvart år. Seksjonen er ikkje godkjend for utdanning av legespesialistar i patologifaget og har mellom anna av denne grunn hatt problem med å rekruttere patologar. For tida er det tilsett fire patologar, ingen av dei er norske eller utdanna her. Det er planar om å tilsette ein ny patolog i 2015. Det er tilsett 7 bioingeniørar, 1 preparant og 3 sekretærar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 07. mars 2014.

Opningsmøte blei halde 07. mai 2014.

Intervju: 16 personar blei intervjua.

Verifikasjonar: 61 rekvisisjonar/remissar blei gjennomgått. Synfaring: Det ble gjennomført omvising ved seksjon for patologi. Sluttmøte blei halde 08. mai 2014.

Oversikt over dokumentasjon som blei tilsendt i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Under tilsynet har vi undersøkt om Helse Fonna har styring og fører kontroll med at mottak, prossesering og undersøking av tilsende preparat og formidling av prøveresultat ved kreftdiagnosar til rekvirent blir utført på ein måte som sikrar at pasienttryggleik og krav til forsvarleg verksemd blir oppfylt.

5. Funn

Avvik 1

Helse Fonna har definert fleire områder med risiko for svikt i Seksjon for patologi, utan at det er sett i verk tilstrekkeleg førebyggjande og kompenserande tiltak på desse områda.

 

Avvik frå Internkontrollforskrifta § 4f og g. Avviket er basert på følgjande:

• For tida er det liten bioingeniørkapasitet, høgt sjukefråvær, uklare ansvarsforhold (sjå avvik 2) og vanskar med å rekruttere patologar. Dette gjer drifta sårbar. Både leiinga og tilsette har lista fleire område med risiko for svikt. Det er sett i verk fleire kompenserande tiltak. Kapasitetsutfordringar er eitt eksempel på dette ved at visse hudprøvar blir sende til eit anna laboratorium. Det er likevel mange områder der dei kompenserande tiltaka ikkje har hatt tilstrekkeleg effekt. Dette gjeld til dømes det høge sjukefråværet blant tilsette, som har medført periodevis lange svartider.
• Mange løpande oppgåver for å sikre kvalitet heng på ein person, seksjonsleiar.
• Oppgåva med « å kvalitetssikre, optimalisere og vidareutvikle » seksjonen  ( jamfør stillingsomtalen for seniorbioingeniør) blir ikkje i tilstrekkeleg grad utført i dag, jamfør avvik 2.

Avvik 2

Ansvaret til seksjonsleiar og funksjonsleiar er ikkje tilstrekkelig avklårt. Praksis er ikkje i samsvar med stillingsomtalen og organisasjonskart.

Avvik frå Internkontrollforskrifta § 4a. Avviket er basert på følgjande :

• I organisasjonskart og stillingsomtale for medisinsk serviceklinikk er patologisk seksjon leia av seksjonsleiar/seksjonsoverlege. Fleire i seksjonen oppfattar ansvaret mellom leiar og funksjonsleiar som uavklårt, og nokon er i tvil om kven dei skal gå til med kva. Tilsette i seksjonen får motstridande meldingar om kva oppgåver dei skal utføre og om måten oppgåvene skal løysast på.
• Funksjonsleiar opplever ikkje ansvarssituasjonen som klår. Ho har fått seg tildelt fleire fullmakter enn det som går fram av stillingsomtalen.
• Det er uklårt kven som er den reelle leiaren av avdelinga.
• Stadige endringar i vekeplanane fører til uklåre ansvarsforhold i prosesseringa.
• Bioingeniørfagleg standard i prosesseringa av prøvene blir i praksis ikkje følgd opp.
  Seniorbioingeniør stillinga er for tida ikkje i bruk og alle oppgåver er ikkje gitt til andre.

Avvik 3

Kompetanseutviklinga av dei tilsette i seksjonen skjer ikkje på ein planlagt og systematisk måte.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 4c. Avviket er basert på følgjande:

• Det er for liten kapasitet blant bioingeniørane til at opplæring og kompetanseheving blir prioritert.
• Seksjonen har ikkje ein opplæringsplan, og med unntak av patologane er det lite rom til å vidareutvikle og oppretthalde eiga kompetanse (kurs, hospitering mv.).
• Det vert ikkje gitt systematisk opplæring av nye tilsette.

Avvik 4

Medarbeidarane sin kompetanse og medverknad blir i for liten grad brukt i utviklinga av seksjonen.

Avvik frå Internkontrollforskrifta § 4 d. Avviket er basert på følgjande:

• Påpeikte forslag om forbetringar blir stoppa.
• Tilsette opplever ikkje at dei har reell medverknad.

Avvik 5

Systematisk arbeid med å utvikle, sette i verk og følgje opp at standardiserte rutinar blir følgde, blir ikkje i tilstrekkelig grad gjennomført.

Avvik frå Internkontrollforskrifta § 4g. Avviket er basert på følgjande:

• Seksjonen har fleire faglege prosedyrar, som i detalj forklarer ulike arbeidsprosessar.
  Det er ingen som systematisk følgjer med på at dei blir følgde. Fleire standardiserte oppgåver blir utført på ulike måtar. Døme på dette finst i prosesseringa (skjering, støyping), jamfør avvik 3 om mangelfull opplæring.
• Tilsette opplever i liten grad at det blir stilt produksjons- og kvalitetskrav.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Helse Fonna HF ved administrerande direktør styrer seksjonen i linja gjennom klinikkdirektør og seksjonsleiar. Det er avdekt gjennomgåande manglar ved denne styringa. På tross av dette var svartider og kvaliteten på prøvesvara ved tilsynet forsvarlege. Vi vurderer likevel at det er så store manglar i styringa og leiinga av seksjonen at risikoen for at det skal oppstå alvorleg svikt er stor. Det hastar med å gjera noko med dette. Ansvaret i seksjonen er uklårt og praktiserast ikkje i samsvar med dei styrande dokumenta. Dette får konsekvensar i det daglege arbeidet og skapar  ein lite føreseieleg kvardag for mange i seksjonen. Når det og blir styrt og leia på ein måte der dei tilsette ikkje opplever å bli sett eller høyrde og det ikkje er rom for å ta opp og peike på ting som kan bli betre, er vegen kort til ein kultur prega av lite tryggleik. Seksjonen har slitt med å rekruttera patologar, og på bioingeniørsida er sjukefråværet stort. Kapasiteten er derfor liten, for tida særleg innanfor arbeidet bioingeniørane gjer. Risikoen for å miste nøkkelpersonell er stor. Den knappe kapasiteten går og ut over implementeringa av prosedyrar og oppfølging av praksis. Sjølv om leiinga i helseføretaket delvis er kjende med område med risiko for svikt og  har sett inn kompenserande tiltak, har tiltaka ikkje hatt tilstrekkeleg effekt.

7. Regelverk

Oversikt over lover og forskrifter som ble anvendt under tilsynet:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukarrettar
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart – Medisinsk service klinikk og seksjon for patologi
• Organisasjon, ansvar og fullmakter i seksjon for patologi
• Namn og stilling på alle tilsette
• Stillingsomtale for seksjon- /einingsleiar (nivå 3)
• Stillingsomtale for funksjonsleiar
• Stillingsomtale for preparant
• Stillingsomtale for sekretær/helsesekretær
• Stillingsomtale for bioingeniør
• Stillingsomtale for spesialbioingeniør
• Oversikt over kommunikasjonskanaler internt og eksternt
• Retningslinjer for mikrotomarbeid
• Retningslinje for mottak av preparater
• Retningslinje for registrering av remisser
• Orientering om flaskehalser etc.
• Oversikt over antall prøver
• Avviksoversikt
• Notat vedrørende tiltak for å fjerne brudd på vurderingsgaranti, fristbrudd, langtidsventere og overholde 20-dagersregelen for pasienter med kreft.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

• Brev til Helse Fonna HF, 07. mars 2014, melding om tilsyn
• Brev frå Helse Fonna HF, 27. mars 2014, oversending av dokumentasjon

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Tilsynet blei utført av:
Helga Arianson, fylkeslege, Fylkesmannen i Hordaland
Silje Haaskjold Sætre, seniorrådgjevar, Fylkesmannen i Hordaland
Marit Anda, assisterande fylkeslege, Fylkesmannen i Rogaland
Rune Lilleng, overlege i patologi/fagrevisor