Rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk psykisk helsevern, Seksjon for spesialisert behandling, Rus og psykiatripoliklinikk/LAR - legemiddelassistert rehabilitering 2014

1. Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, 18. og 19. september 2014. Rapporten omtaler funn ved tilsynet.

Vi undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av pasientar med behov for legemiddelassistert rehabilitering.

Tilsynet omfatta:

• Mottak og vurdering av tilvisingar
• Utgreiing og behandling
• Samarbeid med andre spesialist- og kommunale helsetenester.

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

Dato: 23.10.2014

Signe Marit Stephanides
Revisjonsleiar     

Anne Grete Robøle
Revisor

2. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern, Seksjon for spesialisert behandling, Rus og psykiatripoliklinikk/LAR den 18. og 19. september 2014.  Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

3. Omtale av verksemda

Rus og psykiatri poliklinikk/LAR er ei av seks einingar i Seksjon for spesialisert behandling. Det er 11 tilsette i poliklinikken. Av dei er det sju Lar-konsulentar som følgjer opp pasientar i dei 19 kommunane i til opptaksområdet til Helse Fonna HF. I juli 2014 var det 319 pasientar i LAR og seks på venteliste.

4. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 24. juni Opningsmøte: 18. september 2014 Intervju 12  personar blei intervjua. Stikkprøver i 20 pasientjournalar.

Sluttmøte 19. september 2014

Oversikt over dokumentasjon som blei mottekne føreåt og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

5. Kva tilsynet omfatta

Vi undersøkte om helseføretaket ved systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar forsvarleg behandling av pasientar med behov for legemiddelassistert rehabilitering.

Tilsynet omfatta:

• Mottak og vurdering av tilvisingar
• Utgreiing og behandling
• Samarbeid med andre spesialist- og kommunale helsetenester.

6. Funn

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga.

7. Vurdering av styringssystemet

Innan dei områda som tilsynet omfatta, finn vi med bakgrunn i opplysningar som blei gitt at praksis er i samsvar med poliklinikkens styrande dokument og dei faglege og administrative ordningane som er sett i verk for å vareta lovpålagte krav til tenestene.

Avgjerd om inntak og utskriving blir gjort av legespesialist på grunnlag av tverrfagleg spesialisert vurdering. Behandling og oppfølging av kvar pasient føregår i hovudsak i ansvarsgruppe og i samarbeid med kommunale tenester.

Ansvarsforhold i poliklinikken er klare. Det er lagt til rette for at tilsette kan få fagleg oppdatering. Etablerte rutinar er kjende og følgde. Leiinga er merksam på at det i høve til omfanget av oppgåver er knapt med ei stilling for legespesialist. Verksemda blir følgd opp og gjennomgått i regelmessige møte.

8. Regelverk

Lovverk som blei lagt til grunn ved tilsynet er:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 18. desember 2009 nr. 1641 om legemiddelassistert rehabilitering

9. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

• Organisasjonskart klinikk for psykisk helsevern
• Informasjon om organisering av LAR ved Haugesund sjukehus
• Oversikt over tilsette i LAR
• Stillingsomtale, fullmakter og andre dokument som omtalar fordeling av ansvar mynde og oppgåver til personell som er involvert.
• Oversikt over rutinar for vurdering og inntak av pasientar i LAR
• Oversikt over skriftlege rutinar for vurdering og behandling i LAR
• Tal på pasientar som er behandla i LAR i løpet av 2013 og fram til juli 2014
• Samarbeidsavtalar og rutinar med andre spesialisthelsetenester, fastlegar og kommunale tenester
• Opplæringsprogram og avviksmeldingar

Dokumentasjon som blei gjennomgått:

• 20 pasientjournalar til pasientar som får legemiddelassistert rehabilitering.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 24. juni 2014 frå Fylkesmannen i Hordaland
• Styrande dokument m.v., brev av 20 august 2014 frå helse Fonna HF
• Program for tilsynet, brev av 2. september 2014 frå Fylkesmannen i Hordaland

10. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:
Anne Grete Robøle, revisor
Signe Marit Stephanides, revisjonsleiar