Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Nevroklinikken, Nevrokirurgisk avdeling 2015

Samandrag

Fylkesmannen gjennomførte den 22. april 2015 tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Nevroklinikken, Nevrokirurgisk avdeling.

Formålet med tilsynet var å undersøke om Helse Bergen HF har etablert styring og fører kontroll med om legar under utdanning (LIS-legar) opererer utan at dei er skikka til det. Utgangspunktet var påstand om at LIS-legar opererer etter 26 timars vakt.

Tilsynet gjer ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av avdelinga eller leiinga av denne, men er avgrensa til det tema vi har valt ut. Rapporten gjer greie for våre funn og vurderingar.

Konklusjonen er at det er manglar i styring og leiing ved Nevrokirurgisk avdeling når det gjeld kva tid LIS-legane opererer. Leiinga har ikkje hatt tilstrekkeleg oversikt over risiko­ området og kva LIS-legar som har drive med operativ verksemd når. Dette inneber at pasient­ tryggleiken har vore redusert. Det er ikkje dokumentert at pasientar har fått uforsvarleg behandling som ei følgje av dette. Avdelingsleiinga har sidan 2012 fleire gongar tatt opp med legane at dei ikkje skal arbeide etter vakt. Dette har ikkje alltid blitt følgd. Avdelinga har ikkje definert tilstrekkelege kriterier for å vurdere når legar er eigna til å operere etter lange vakter eller kven som skal gjere denne vurderinga.

Fylkesmannen gir eitt avvik:

Avvik:

• Leiinga har ikkje etablert nødvendig styring med om LIS-legane er skikka til å utføre operative inngrep på slutten av vaktperioden og etter vakt.

Avvik frå :

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstav a, f, g og h, jf. spesialisthelsetjenestelova § 2-2.

Frist for å gje tilbakemelding om tiltak Helse Bergen HF har gjennomført for å rette avviket er 1. oktober 2015.

Helga Arianson
fylkeslege

Arne Erstad
seniorrådgjevar

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssjukehus, Nevroklinikken, Nevrokirurgisk avdeling.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter helsetilsyns­ lova § 2. Føremålet er å vurdere om helseføretaket ivaretek krav i lovgivinga gjennom si styring.

2. Tilsynet omfattar

Ved dette tilsynet har vi undersøkt om Helse Bergen HF har etablert styring og fører kontroll med om legar under utdanning (LIS-leger) ved Nevrokirurgisk avdeling opererer utan å vere skikka til det.

Lovverk som ligger til grunn ved tilsynet er:

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell

• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten

• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal

• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

3. Normering

I spesialisthelsetjenestelova § 2-2 første avsnitt står det:

"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

Det er risiko knytt til kirurgisk behandling. Helsepersonell som utfører kirurgiske inngrep må ha kompetanse og ferdigheiter, vere observante og vise aktsemd for at pasientane ikkje skal bli utsette for unødvendig risiko. Dette gjeld spesielt behandling eller inngrep der konsekvensar av svikt kan vere alvorlege eller fatale. Nevrokirurgiske inngrep er eit slikt område.

Det er ikkje ein generell og absolutt regel for om ein lege kan operere etter ei lang vakt eller kva som skal til for at ein lege ikkje er skikka til å operere. Det må gjerast konkrete vurderingar i kvart tilfelle. Risikoen aukar truleg gradvis gjennom ei lang vakt. Det er fleire forhold som påverkar dette, mellom anna arbeidsbelastning på vakt og individuelle forhold. I vurderinga av om ein lege er skikka, må det og takast omsyn til kompetanse, kompleksitet i oppgåver, kor mykje vaktlegen har sove og om det er mogeleg at andre, utkvilte og kompetente legar kan utføre inngrepet i staden. Konsekvensar av mogelege feilvurderingar og feilbehandlingar må også reknast med. Operative inngrep krev både fagleg kompetanse, erfaring, aktsemd og konsentrasjon. For å drive operativ verksemd må legar vere tilstrekkeleg utkvilte og konsentrerte.

I helsetilsynslova § 3 første avsnitt står det:

"Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. "

Krav til styring og leiing følgjer av forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Fylkesmannen viser til leiarprinsippa som følgjer av internkontrollforskrifta § 4 a, f, g og h.

I følgje denne forskrifta skal avdelingsleiinga ha oversikt over område i verksemda der det er fare for svikt og setje i verk førebyggjande tiltak, jamfør internkontrollforskrifta § 4 bokstav f. Systematisk vurdering og kunnskap om risikoområde i kvar avdeling skal ha innverknad på organisering av tenestene og tiltak for å førebyggje uønskte hendingar. Avdelinga skal også ha tilstrekkelege rutinar og sjå til at desse fungerer som ønska, jamfør § 4 g og h. I sjukehus skal leiinga ha oversikt over når dei ulike legane har hatt vakt.

Å delta under ein operasjon kan innebere å vere hovudoperatør og ansvarleg for operasjonen, assistere under inngrepet for å lære, eller å ha ei passiv rolle som observatør. Legar som viser interesse og ber om å ra delta på operasjonar, bør ra gjere dette så sant det er forsvarleg. Kven og kor mange som kan delta eller vere til stades under ein operasjon må avdelingsleiinga avgjere. Det må vere eit omforeint kriteriesett for å vurdere kven som er skikka og eigna til ei kvar tid. Det er leiinga sitt ansvar å utarbeide, setje i verk og følgje opp rutinar for kven og kor mange som kan delta ved operasjonar. Leiinga må også følgje med på at desse blir praktisert.

Det er fleire forhold som påverkar kor stram styring leiinga bør ha. Ein kultur prega av konkurranse og ønskje om å ra delta på operasjonar, kan føre til at legar har for høg terskel for å melde frå om at dei er slitne og treng kvile. Dette kan gjere at indisponerte legar opererer og utset pasientar for ein unødvendig risiko. Kvar lege har eit sjølvstendig ansvar for å seie frå om vedkomande er for trøytt eller av andre grunnar ikkje er skikka til å operere. Leiinga har eit organisatorisk ansvar for å sikre at risikoen er innanfor det som kan aksepterast.

Når arbeidsgjevar har inngått avtale om dispensasjon frå dei vanlege reglane om arbeidstid, skjerpar dette leiinga sitt ansvar for å sjå til at krava til kva som er forsvarleg er forstått og følgd. Det må også vere avklart og kjent kven som i kvart tilfelle skal ta avgjerder om at ein lege kan operere eller delta i planlagde operasjonar etter vakt og kva omsyn som skal vere med i denne vurderinga.

4. Kva som er undersøkt og vår vurdering

4.1. Kva som er undersøkt ved Nevrokirurgisk avdeling

Nevrokirurgisk avdeling er leia av avdelingssjef som sjølv er spesialist i nevrokirurgi. Det er 8 overlegar (7 årsverk), i tillegg er det tre overlegar som regelmessig arbeider i avdelinga men som har fast arbeidsstad i Stavanger. Det er 8 LIS-legestillingar i avdelinga. 4 av dei er i utdanning for å bli nevrokirurg, men dei andre er i avdelinga for å ra sideutdanning til annan spesialitet. LIS-legane går 6-delt vakt. Vakta byrjar om morgonen kl. 08.00 og varer til kl. 10.00 neste dag. Vakta er aktiv, det vil seie at det ikkje er lagt inn føresetnader om å sove om natta. Det inneber at LIS-legane i prinsippet går 26 timar aktiv vakt. Ved tilsynet er det opplyst at vaktlegen får sove frå omkring midnatt til neste morgon i om lag halvparten av vaktene.

Fylkesmannen har gjennomført 7 individuelle intervju, gjennomgått vaktlister og 50 operasjonsbeskrivelsar, pasientjournalar og utskrifter frå Orbit (operasjonsprotokoll) for desse operasjonane. Dette er operasjonar som er selektert. Dei er valt ut fordi dei gav indikasjon på at LIS-legane hadde operert etter lange vaktar og representerer såleis ikkje eit tilfeldig utval. Nevrokirurgisk avdeling utfører cirka 1500 operasjonar inklusive strålekniv kvart år. Dei 50 operasjonane er utført i perioden frå juni 2013 til desember 2014. I denne perioden utførte avdelinga om lag 2400 operasjonar.

I tillegg har vi gjennomgått heile operasjonsprogrammet, Orbitutskrift og vaktlister i perioden frå 2. februar til 27. april 2015 for å sjå om det også i denne perioden var operasjonar som LIS-legane hadde utført på slutten av eller etter vakt.

Frå gjennomgang av dei 50 operasjonane utført i perioden juni 2013 til desember 2014 oppsummerer vi følgjande:

• LIS-legar har deltatt aktivt i 29 operasjonar om morgonen på slutten av eller etter vakt.

• LIS-lege har vore hovudoperatør ved 22 av dei 29 operasjonane. «Knivtid» (det vil seie oppstart av sjølve operasjonen) starta mellom kl. 08.27 og kl. 15.04.

• 11 av dei 22 operasjonane der LIS-lege var hovudoperatør var øyeblikkeleg hjelp

• 12 av dei 22 operasjonane starta før vaktslutt (kl. 08.27 - 09.55).

• 10 av dei 22 operasjonane starta etter vaktslutt. LIS-lege har då halde fram med å vere på sjukehuset etter avslutta vakt.

• 9 av 11 operasjonar som var starta opp på vakt før kl. 10.00 var ikkje avslutta før etter kl. 10.00 (vaktslutt).

• Det er stor variasjon i typen inngrep og lengde på operasjonane.

• Det går ikkje fram av operasjonsbeskrivelsane at det var skifte av hovudoperatør (avløysing) i nokon av operasjonane.

Ved tilsynet blei det også avdekt at 17 pasientar er behandla med strålekniv av LIS-legar etter vakt. LIS-lege har i <lesse planlagde behandlingane vore både hovudoperatør og assistent.

Dette er planlagte inngrep.

Ved gjennomgang av vaktlister og operasjonar utført av LIS-legar i perioden 1. februar - 27. april. 2015, var det ingen LIS-legar som opererte etter vakt. Dei har heller ikkje utført behandling med strålekniv i denne perioden.

Avdelingssjef har bestemt at LIS-lege ikkje skal operere etter vakt. Dette fekk LIS-legane første gong informasjon om på legemøte 31.10.2012 og seinare fleire gongar. Det ligg føre skriftleg referat frå møtet der dette går fram. Det er og tatt opp i eigen e-post i september 2013 til ein LIS-lege og hans rettleiar/overlege fordi denne LIS-legen ikkje hadde følgd det avdelingssjefen hadde bestemt. Det går fram i intervju at denne rutinen er kjent for alle legane i avdelinga.

Avdelingssjefen har på morgonmøtet kvar arbeidsdag oversikt over kven som har vore på vakt, kven som tek over vakta og kva som er dagens operasjonsprogram. Det blir ikkje systematisk registrert når legar byter vakter. Leiinga har ikkje hatt tilstrekkeleg og løpande oversikt over omfanget av vaktbyte. Kven som skal ha vakt og kven som har vakt blir ført fleire stader og listene samsvarer ikkje alltid med kvarandre.

Fleire av legane som var intervjua var usamde i at LIS-legane ikkje kunne operere etter vakt, særleg om legane hadde hatt ein roleg natt og om dei hadde sove det meste av natta. Dei overleverte eit brev frå fem overlegar om dette. I brevet gir overlegane uttrykk for at dei meiner at dei erfarne LIS-legane kan vere hovudoperatør, assistert av erfaren overlege og frivillig assistere ved inngrep etter vakt, utan at dette inneber større risiko for pasienten.

4.2 Fylkesmannen sin vurdering

Nevrokirurgisk avdeling har eit høgt fagleg nivå. Mange LIS-legar ønskjer eit høgt tal operasjonar. Det får dei. I løpet av perioden juni 2013 til desember 2014 har fire LIS-legar til saman utført over 1100 inngrep. Det er såleis ikkje problematisk for LIS-legane å fylle kravet til det talet på operasjonar som dei må ha for å oppnå spesialistgodkjenning.

Klinikkdirektør og avdelingsleiinga er kjend med at LIS-legane i hovudsak ønskjer flest mogeleg operasjonar for å få så brei erfaring som råd. Denne innstillinga er høgt verdsett av mange overlegar. Leiinga er også kjend med at det er ulik oppfatning av og motstand mot avdelingsleiinga si avgjerd om at LIS-legar ikkje skal operere etter vakt. Fylkesmannen oppfattar informasjonen om at LIS-legar ikkje skal operere etter 26 timar i aktiv vakt, som ein bindande regel i avdelinga.

Ved tilsynet kom det fram at det i liten grad var gjort systematisk vurdering av risiko i avdelinga utover at det kunne oppstå komplikasjonar i samband med dei ulike inngrepa.

Fylkesmannens vurdering er at LIS-legar i Nevrokirurgisk avdeling har høg terskel for å melde frå dersom dei treng kvile. Avdelingsleiinga har ikkje avklart kven som kan ta avgjerder om at LIS-lege kan delta i planlagde operasjonar etter vakt. Det går heller ikkje fram om det er spesielle omsyn som skal takast med i slike vurderingar. Ved tilsynet kom det heller ikkje fram opplysningar som tilseier at det er gjort risikovurdering av at LIS-legar etter eige ønske deltek i operasjonar etter 26 timars vakt. Det er ikkje avklart når legane må gjere eigne vurderingar av om dei er skikka til å operere og kva omsyn som skal takast når avdelinga skal vurdere dette. I ytste konsekvens kan dette føre til at einskilde LIS-legar opererar når det ikkje er forsvarleg og påfører pasientar ein unødvendig risiko og der konsekvensen for pasientane kan vere alvorleg.

Det er den einskilde LIS-legen som sjølv har eit ansvar for å seie frå dersom vedkomande er for trøytt til å delta i ein operasjon. Dette er eit individuelt ansvar som går fram av helsepersonellova § 4. Avdelingsleiinga har eit overordna og organisatorisk ansvar for det same, jf. spesialisthelsetenestelova § 2-2 og helsepersonellova § 16. Leiinga må sjå til at alle forstår, aksepterer og følgjer avgjerda til leiinga. Leiinga har ansvar for å sikre at omsyn til pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir ivareteke. Fylkesmannen meiner at avdelingsleiinga ikkje i tilstrekkeleg grad har definert kriterier for når legar er skikka til å operere etter lange arbeidsøkter. Den har heller ikkje i tilstrekkeleg grad følgd med på at legane tek sitt individuelle ansvar og følgjer avdelinga sine rutinar på dette området.

Avdelingsleiinga har vore kjend med at LIS-legane ikkje har retta seg etter det som er bestemt om operasjonar etter vakt. Klinikkdirektør har og vore kjend med dette. Fylkesmannen er merksam på at LIS-legar ikkje har operert etter vakt i perioden 2. februar -27. april 2015, men har ikkje ratt informasjon ved tilsynet om at leiinga har utarbeidd og sett i verk rutinar for kva som skal vurderast for å avgjere om ein lege er skikka eller ikkje til å operere.

Klinikkleiinga har eit overordna ansvar for at avdelinga driv forsvarleg og fangar opp risiko og svikt. Klinikkleiar må derfor ta eit medansvar for den manglande styringa som her er avdekt.

5. Konklusjon

Fylkesmannen har oppsummert dette i følgjande:

Avvik:

• Leiinga har ikkje etablert nødvendig styring med om LIS-legane er skikka til å utføre operative inngrep på slutten av vaktperioden og etter vakt.

Avvik frå:

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 bokstavene a, f, g og h, jf. spesialisthelsetenestelova § 2-2.

6. Dokumentunderlag

Opplysningar som ligg til grunn:

• oversikt over kven som utfører operative inngrep i avdelinga

• utskrift av operasjonsbeskrivelsar frå DIPS, utskrift frå Orbit og innkomstjournal for 50 pasientar

• kopi av vaktlister

• utskrift av operasjonsbeskrivelsar for pasientar operert av LIS-legane på vakt mellom kl. 07.00 - 10.00 og eventuelt operasjonar der dei har delteke på morgonen etter vakt frå 01.02.2015

• møte med Nevrokirurgisk avdeling den 22.04.2015

• kopi av brev av 21.04.2015 frå fem overlegar ved Nevrokirurgisk avdeling, levert av overlege Per Øyvind Enger (avdelingstillitsvald)

• e-brev med vedlegg av 26.04.2015 frå overlege Hannes Stephensen

• anonymiserte data frå Orbit, frå overlege Hannes Stephensen

• e-brev av 29.04.2015 frå overlege Per Øyvind Enger

• kopi av tilsynsrapport frå Arbeidstilsynet

• E-brev av 19.05.2015 frå Fylkesmannen til Nevroklinikken ved klinikkdirektør

• E-brev av 19.05.2015 frå Nevroklinikken ved klinikkdirektør til Fylkesmannen

• Framlegg til rapport av 20.05.2015

• Dokumentasjon frå Nevrokirurgisk avdeling ved avdelingssjef, sendt 27.05.2015

• Dokumentasjon frå Nevrokirurgisk avdeling ved avdelingssjef, sendt 27.05.2015

• Uttale til framlegg til rapport frå Nevroklinikken ved klinikkdirektør

7. Deltakarar ved tilsynet

Ved tilsynet ble det gjennomført individuelle samtalar med:

Klinikkdirektør Håkon Nordli, avdelingssjef Ruby Mahesparan, overlege Per Øyvind Enger, overlege Erling Myrseth, LIS- lege Svein Harald Mørkve, LIS- lege Samer Habiba og sjukepleiar Linda-Cecilie Sætersdal

Frå Fylkesmannen deltok:

Fylkeslege Helga Arianson, seksjonsleder Signe Marit Stephanides, ass. fylkeslege Sjur Lehmann og seniorrådgjevar Ame Erstad