Rapport fra tilsyn med Jentespranget AS 2015
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
Sammendrag
Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Jentespranget AS 7. og 8. mai 2015.
Ved tilsynet undersøkte vi hvordan institusjonen gjennom sin styring og ledelse sørger for at beboerne får forsvarlig omsorg og behandling. Vi så på om det foreligger en overordnet plan for institusjonen og at opphold gjennomføres planmessig, i tråd med barnevernstjenestens formål med plasseringen og i samsvar med beboerens alder og modenhet. Vi undersøkte videre om institusjonen ivaretar krav til beboernes medvirkning og at den enkeltes personlige integritet blir ivaretatt.
Det ble gitt følgende avvik under tilsynet:
- Ledelsen sikrer ikke at alle ansatte får nødvendig faglig veiledning og opplæring.
Hilde Ordemann
tilsynsleder
Ivar Skjolden
revisor
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jentespranget AS 7. og 8. mai 2015. Revisjonen inngår som en del av fylkesmannen sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.
Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn i barnevernsloven § § 2-3 b og 5-7. Tilsynsansvaret er presisert i tilsynsforskriften §§ 2, 7 og 8 hvor det blant annet fremgår at tilsynets formål er å påse at barna får forsvarlig og respektfull omsorg og behandling.
Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten tar hånd om ulike krav i lovgivningen gjennom sin styring.
Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkelser.
Rapporten handler om avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet virksomheten har gjort innenfor de områdene som tilsynet omfattet. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikke er oppfylte.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Jentespranget AS er en institusjon for jenter, institusjonens målgruppe er særlig jenter med atferdsproblematikk og psykiske vansker. Institusjonen er godkjent for 10 plasser fordelt på to hus som er geografisk adskilt. Institusjonens ledelse består av daglig leder, nestleder og faglig leder, institusjonen har ikke avdelingsledere. Personalet går i langturnus, to personale i hvert team fordelt på tre team i hvert hus, hvert hus har i tillegg våken nattevakt. Det er to timer overlapping mellom teamene.
3. Gjennomføring
Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:
Melding om tilsyn ble sendt ut 13. mars 2015. Oversikt over dokumenter som virksomheten har sendt over i forbindelse med tilsynet og oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført åpningsmøte og intervjuer 7. mai, sluttmøte ble gjennomført 8. mai.
4. Hva tilsynet omfattet
Ved tilsynet undersøkte vi hvordan institusjonen gjennom sin styring sørger for at ungdommer som er plassert får forsvarlig omsorg og behandling. Vi undersøkte om institusjonen gjennom sin styring sørger for at enkeltopphold blir gjennomført i samsvar med de forutsetninger for plasseringen som fremgår av barnevernstjenestens vedtak og planer. En forutsetning for å gi forsvarlig omsorg er blant annet at det er kjent for alle hva som er målsetting med opphold for den enkelte ungdom, og at det er ens oppfatning av hvordan institusjonen skal arbeide for å nå målsettingen. Videre undersøkte vi om ansatte har tilstrekkelig kompetanse og om de får nødvendig veiledning. Ansatte ved institusjonen står til stadighet i krevende situasjoner, og veiledning og opplæring er sentralt for å gi forsvarlig omsorg. Vi undersøkte videre om institusjonen ivaretar krav til beboernes medvirkning og at den enkeltes personlige integritet blir ivaretatt.
5. Funn
Ved tilsynet ble det gitt følgende avvik:
- Alle ansatte får ikke nødvendig faglig veiledning og opplæring.
Avvik fra:
Bvl § 4-1 og rettighetsforskriften § 1, jamfør kvalitetsforskriften § 1, tilsynsforskriften § 7 og kvalitetsforskriften §§ 5 og 12 c og g.
Avviket bygger på:
- Institusjonen har siste året hatt stor utskiftning av personale, og det har i samme periode vært plasseringer som har vært krevende å håndtere. Opplæring er særlig viktig i en slik situasjon. Ansatte får opplæring i rettighetsforskriften. Men det er ikke gitt systematisk opplæring i de faglige metoder institusjonen benytter og i teknikker som benyttes ved utagerende adferd.
- Det er uklart hvem som har ansvar for å følge med på om den opplæring som blir gitt er tilstrekkelig, og derfor blir det ikke fulgt systematisk med på dette.
- Ansatte får ikke systematisk veiledning. Det blir satt av tid til veiledning av enkeltansatte og team, men denne blir ofte ikke gjennomført fordi andre oppgaver må prioriteres.
- Prosedyre for systematisk evaluering av hendelser blir ikke fulgt.
- Ledelsen har vært klar over at veiledningen har vært mangelfull, men har ikke satt i verk nødvendige tiltak.
6. Vurdering av enhetens styringssystem
Styring og ledelse av tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen overvåker egen virksomhet og setter i verk nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak ved behov. Ledelsen har ansvaret for rammer og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å oppfylle krav i barnevernslovgivningen. Ledelsen skal gjennomgå driften for å kontrollere at iverksatte tiltak fungerer som forutsatt.
Ansatte mangler grunnleggende opplæring for å forebygge bruk av tvang og veiledning av ansatte er ikke gjennomført systematisk og i samsvar med behovet. Ledelsen har ikke sørget for å ha oversikt over behov for opplæring og veiledning og her heller ikke satt inn nødvendige tiltak for å rette opp i dette.
7. Regelverk
- FNs barnekonvensjon om barns rettigheter av 20. november 1989
- Lov om barnevernstjenester av 17. juli 1992 nr. 100
- Forskrift om tilsyn med barn i barnevernsinstitusjoner av 11. desember 2003 nr. 1564
- Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barnevernsinstitusjon av 15. november 2011 nr. 1103
8. Dokumentunderlag
Dokumentasjon fra virksomheten knyttet til den daglige driften og andre viktige forhold som ble sendt over ved forberedelsen av tilsynet:
- Organisasjonskart med navn på ledere
- Dokument som viser ansvarsfordeling
- Institusjonsplan
- Kompetanseplan/Opplæringsplan
- Mal for handlingsplan
- Beskrivelse av kartlegging og inntak
- Prosedyre for kartlegging av helsetilstand ved inntak
- Prosedyre for bruk av tvang
- Prosedyre for systematisk evaluering av hendelser
- Tvangsprotokoller mottatt i 2015
9. Deltakere ved tilsynet
Tabellen under gir en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
Ikke publisert her
Fra Fylkesmannen deltok:
Bente Cecilie Foss, Ivar Skjolden og Hilde Ordemann, tilsynsleder