Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A, Ulvik herad, Ulvik sjukeheim 2015

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Ulvik herad 28.-29. mai 2015. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Ulvik herad, Ulvik sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om:

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert,
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført,
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gitt for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa. Reglane skal også førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang.

Tilsynet har avdekt at heradet ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at tvungen helsehjelp ikkje blir gitt utan helsefagleg vurdering av om vilkår er oppfylte og gyldig vedtak ligg føre. Det er mykje opp til det enkelte helsepersonellet å handtere situasjonar der pasientar ikkje ønskjer å ta imot helsehjelpa.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik frå krav i helselovgjevinga:

1. Tilsette ved Ulvik sjukeheim som har pasientretta oppgåver, har ikkje fått tilstrekkeleg og tilpassa opplæring om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa.
2. Ved Ulvik sjukeheim er det ikkje avklart kven som har ansvar for å gjere vurderingar om samtykkekompetanse og kven som kan treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Frist for å gje tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 01. september 2015.

Dato: 29. juni 2015.

Silje Haaskjold Sætre
revisjonsleiar

Kristin Cotta Schønberg
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Ulvik herad, Ulvik sjukeheim 28.-29. mai 2015. Tilsynet er eitt av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å lese dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med systemrevisjon er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgjevinga gjennom internkontrollen sin.

Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar.
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Pleie- og omsorgsavdelinga i Ulvik herad omfattar open omsorg og institusjon (sjukeheimen). Pleie- og omsorgsleiar har det overordna ansvaret for avdelinga. Avdelingssjukepleiar ved sjukeheimen rapporterer til pleie- og omsorgsleiar som rapporterer til rådmann.

Sjukeheimen har 21 plassar, der 18 langtidsplassar er fordelt på 3 postar. Postane er ikkje inndelt etter spesielle kriterier. 3 plassar er korttidsplassar og meint for rehabilitering, avlasting, akutte behov, palliasjon og utskrivingsklare pasientar frå spesialisthelsetenesta. Då tilsynet blei gjennomført var 15 pasientar innlagt i sjukeheimen. Som regel er pasientane som blir innlagt i sjukeheimen kjende frå tidlegare. Tilsynslege ved sjukeheimen er og fastlege i kommunen. Legen er til stades på sjukeheimen 7,5 timar i veka.

I perioden 1. januar 2009 til dags dato har Fylkesmannen motteke kopi av 2 vedtak om bruk av tvang frå Ulvik sjukeheim. Då tilsynet blei gjennomført hadde ingen av pasientane vedtak om tvungen helsehjelp.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 02. mars 2015.
Opningsmøte blei halde 28. mai 2015.
Intervju: 9 personar blei intervjua.
Det blei gjort stikkprøver i 15 pasientjournalar og synfaring ved sjukeheimen.
Sluttmøte blei halde 29. mai 2015.

Oversikt over dokumentasjon som Ulvik herad, Ulvik sjukeheim har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Ulvik herad, Ulvik sjukeheim, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om heradet sikrar at:

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert.
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Avvik 1 Tilsette ved Ulvik sjukeheim som har pasientretta oppgåver, har ikkje fått tilstrekkeleg og tilpassa opplæring om helsehjelp til pasientar som manglar samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 4 bokstav c og h, jf. Lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4A.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje gitt opplæring til dei tilsette om reglane i pasient- og brukarrettslova kapittel 4 og 4A, og om kva reglane inneber i praksis.
  - Det er ikkje kjent for alle dei tilsette kva eit gyldig samtykke er, kva samtykkekompetanse inneber, kva som etter lova vert rekna som tvang og i kva tilfelle det skal treffast vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.
  - Det er ikkje avklart kven som skal gjere kva og korleis tilsette ved sjukeheimen skal gå fram overfor pasientar som motset seg helsehjelpa.
• Felles rutinar om samtykke og om vedtak om tvungen helsehjelp er ved tilsynet ikkje utarbeidd. Leiinga kjennar til at opplæring ikkje er gitt og at nødvendige rutinar ikkje er implementerte.

Avvik 2 Ved Ulvik sjukeheim er det ikkje avklart kven som har ansvar for å gjere vurderingar om samtykkekompetanse og kven som kan treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 4 bokstav a og g, jf. Lov om pasient- og brukarrettar kapittel 4 og 4A.

Avviket byggjer på følgjande:

• Leiinga og tilsette ved sjukeheimen har ulik oppfatning om kven som skal vurdere samtykkekompetansen til pasientane og kven som skal treffe vedtak om tvungen somatisk helsehjelp. Leiinga har ikkje avklart kva rutinar som skal gjelde.

6. Vurdering styringssystemet i verksemda

Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til at krav i helselovgjevinga blir haldne. Avklarte ansvarsforhold, personell som har nødvendig opplæring og føresetnader for

å utføre oppgåvene, rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt.

Ulvik sjukeheim har til saman 21 plassar. Tilsette har oversikt og kjennskap til pasientane. Dei er merksame på situasjonar der pasientane gir uttrykk for eller viser at dei ikkje ønskjer å ta imot helsehjelp. Dei tilsette søkjer å leggje til rette for at pasientane får medverke.

Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva dette inneber i praksis. Ansvars- forhold må og vere avklarte.

Tilsynet har avdekt at ansvarsforhold ikkje er avklarte. Det er ikkje er gitt tilstrekkeleg og tilpassa opplæring om regelverket i pasient- og brukarrettslova kapittel 4 og 4A og kva følgjer dette har for praksis. Det føreligg ikkje klare rutinar eller felles praksis for kva som skal gjerast i situasjonar der pasientane motset seg helsehjelpa. Det er mykje opp til det einskilde helsepersonellet å handtere desse situasjonane. Leiinga er kjent med manglane som er påpeikte ved dette tilsynet, men har hittil ikkje sett i verk tilstrekkelege tiltak for å førebyggje svikt.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukarrettar.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr.1385 om pasientjournal.
• Forskrift av 20. desember 2002 nr.1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, som vart sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

• Dokumentasjon motteken i e-brev av 26. april med vedlegg og brev av 28.april med vedlegg frå Ulvik herad.
• Introduksjon til pleie- og omsorgsavdelinga.
• Organisasjonskart for pleie- og omsorg, Ulvik herad.
• Funksjonsskildring for pleie- og omsorgsleiar, avdelingssjukepleiar, sjukepleiar, hjelpepleiar/fagarbeidar, pleieassistent, fagansvarleg for dagavdeling for personar med demens.
• Oversikt over tenester og lovverk i pleie- og omsorgsavdelinga.
• Prosedyre for distribusjon og oppdatering av kvalitetsdokumentasjon.
• Prosedyre for erfaringstilbakeføring/-overføring.
• Prosedyre for avviks- og forbetringsmeldingar, behandling og korrigerande tiltak.
• Prosedyre for samtykke til helsehjelp og vurdering av samtykkekompetanse.
• Prosedyre for vedtak om bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
• Journalrutine ved Ulvik sjukeheim.
• Informasjon om tilsynslegefunksjon ved Ulvik sjukeheim.
• Prosedyre for inntaksnemnda si handsaming av innkomne søknader.
• Oversikt om tilsette i pleie- og omsorgsavdelinga.
• Introduksjonshefte for nytilsette i pleie- og omsorgsavdelinga.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

• 15 pasientjournalar.
• Referat frå personalmøter ved sjukeheimen.

Korrespondanse mellom Ulvik herad og Fylkesmannen:

• Melding om tilsyn datert 02. mars 2015.
• Opplysningar frå Ulvik herad i e-brev av 26. april 2015 og brev av 28. april 2015.
• Utkast til program for tilsynet i brev av 12. mai 2015.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Kristin Cotta Schønberg
Seniorrådgjevar Åshild Gjellestad
Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre, tilsynsleiar