Rapport frå tilsyn med Os kommune 2016

Samandrag

Tilsynet med Os kommune 1., 6. og 7. desember 2016 er del av våre planlagde tilsyn i 2016.

Vi har undersøkt om Os kommune har styring og fører kontroll med at dei som bur eller oppheld seg i kommunen får forsvarlege legevakttenester. Tilsynet var avgrensa til

• Kompetanse og utstyr
• Kommunikasjon og samhandling
• Journalføring

Rapporten omtaler funn innan dei områda tilsynet omfatta og gir ikkje ei fullstendig framstilling av legevaktordninga.

Ved tilsynet er det påpeikt følgjande brot på krav i helse- og omsorgslovgjevinga:

1. Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kva ansvar og mynde som ligg til funksjonen som medisinsk fagleg ansvarleg lege ved Samnanger og Os legevakt.
2. Opplæring av nytilsette og vedlikehald av kompetanse til personalet i legevaktordninga føregår ikkje på ein planlagt og systematisk måte.
3. Samtidskonfliktar medfører redusert pasienttryggleik på legevaktstasjonen. Iverksette korrigerande tiltak har ikkje hatt tilstrekkeleg effekt.
4. Nødvendige og relevante opplysningar om tilstanden til pasienten er ikkje alltid dokumentert i pasientjournal. Epikrise er i mange tilfelle ikkje sendt.

Samla tilseier dette at leiinga si oppfølging av legevaktordninga har vore mangelfull.

Frist for tilbakemelding om plan og iverksetting av tiltak for å rette avvika er 1. mars 2017.

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Kristin Cotta Schønberg
revisor

 

1. Innleiing

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Os kommune.

Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunen ved si styring (internkontroll) sikrar at krav i lovgjevinga blir etterlevde. Ved tilsynet undersøkte vi

• kva tiltak kommunen har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innan dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Styringslina for legevaktordninga i kommunen går frå rådmann til kommunalsjef for helse, omsorg og beredskap til einingsleiar brann, beredskap og legevakt til administrativ leiar for legevakt.

Administrativ leiar legevakt har og ei fagleg line til medisinsk fagleg ansvarleg lege for legevakt og til kommunalsjef for helse, omsorg og beredskap.

Kommunalsjef for helse, omsorg og beredskap har personalansvar for legar i kommunen. Administrativ leiar legevakt har personalansvar for sjukepleiarar ved legevakt, inkl. legevaktsentralen,

Legevaktsentralen svarar heile døgnet for kommunane Austevoll, Fusa, Os og Samnanger

Avtale med Voss kommune om reserveløysning for legevaktsentral var under utarbeiding då tilsynet blei gjennomført.

På dagtid kvardagar er det tre sjukepleiarar på vakt. Det er to sjukepleiarar på kveldsvakt og i helger og ein på nattevakt.

Kontaktar til legevaktsentralen 1. januar-31. oktober 2016:

Os	Akutt	Hastar	Vanleg	Sum
	526	3016	8272	11991
Samnanger	57	167	390	616
Austevoll	132	731	1682	2585
Fusa	95	485	1218	1843
I alt	828	4498	11919

Fastlegar i kommunane Os og Samnanger og i tillegg nokre eksterne legar tek del i vaktordninga for legevakta. Vakt vekedagar er frå klokka 1600 til 2200. Nattevakt er frå klokka 2200 til 0800.

I helgene er vaktene frå klokka 0900 til 2100 og klokka 2100 til 0900. Daglegevakt i Os kommune blir dekt av fastlegane i kommunen. Vakta er frå klokka 0800 til klokka 1600 på vekedagar.

Samnanger og Os legevakt disponerer uniformert legevaktbil. Legevaktslege rykkjer ut i lag med sjukepleiar eller first responder.

Ved stor pasienttilstrøyming til legevakta kan sjukepleiar på legevakt tilkalle ekstra hjelp, first responder, sjukepleiar og eller lege. Administrativ leiar legevakt administrerer vaktlista for legevaktslegane og kan beordre legar til vakt.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 2. juli 2016.
Melding om endring av dato blei sendt 18. august 2016.
Opningsmøte blei halde 6. desember 2016.
Intervju: 12 personar blei intervjua.
Stikkprøver: 84 pasientjournalar.
Sluttmøte blei halde 7. desember 2016.

Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Os kommune har styring og fører kontroll med at dei som bur eller oppheld seg i kommunen får forsvarlege legevakttenester. Tilsynet var avgrensa til

• Kompetanse og utstyr
• Kommunikasjon og samhandling
• Journalføring

Plikta til å sørgje for forsvarlege tenester stiller krav om at kommunen planlegg og set i verk tiltak for at tenestene skal vere forsvarlege. Det er i stor grad samanfall mellom krav til forsvarleg verksemdsstyring og krav til styring (internkontroll). Personell med nødvendige kvalifikasjonar er avgjerande for å yte forsvarlege tenester. Ofte vil tilgang på nødvendig utstyr og eigna lokale vere viktige føresetnader for å gi forsvarlege tenester.

Legevaktordninga skal heile døgnet kunne vurdere kontaktar om øyeblikkeleg hjelp og gje nødvendig oppfølging. Dette stiller særlege krav til kompetanse hos personell i legevaktsentral og på legevakt. Sjukepleiarar og legar må ha tilstrekkeleg fagleg kompetanse, prioritere, kunne arbeide under tidspress og kommunisere på ein effektiv og eigna måte, også med andre instansar. Det ligg til kommunen å sørgje for at lege i vakt er utstyrt slik at ho/han kan gjennomføre diagnostikk, setje i verk nødvendig medisinsk behandling og overvaking i akutte situasjonar anten det er på dag-, kveld- eller nattetid. Legevaktsentral og legevakt er viktige i den samla helsemessige beredskapen. Planlegging for og oppfølging av at tenesta har nødvendig kapasitet og kompetanse er ei sentral leiaroppgåve.

5. Funn

Avvik 1:

Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kva ansvar og mynde som ligg til funksjonen som medisinsk fagleg ansvarleg lege ved Samnanger og Os legevakt.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 a. Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje skriftleg nedfelt kva oppgåver som ligg til funksjonen.
• I intervju blir det gitt ulike opplysningar om kven som godkjenner vaktlegar, har ansvar for opplæring og utsjekk av vaktlegar, kva mynde medisinsk fagleg ansvarleg lege eventuelt har overfor legevaktslegane og godkjenning av prosedyrar ved legevakt.

Avvik 2:

Opplæring av nytilsette og vedlikehald av kompetanse til personalet i legevaktordninga føregår ikkje på ein planlagt og systematisk måte.

Avvik frå: Helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, akuttforskrifta § 4 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 c og g.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje sett av tilstrekkeleg tid til systematisk gjennomgang av rutinar, utstyr og praktisk arbeid. Det er gitt ulike opplysningar om kven som har ansvar for å bruke sjekklister som vi fekk før tilsynet.
• Opplysningar som legevaktdistrikt (geografi) og lokale samarbeidspartar er beskriven som mangelfull. Enkelte legar har tidlegare fått slik informasjon av einingsleiar. Det er i stor grad opp til den enkelte legen å gjere seg kjend med utstyr i legebil.
• Ved tilsynet er det ikkje lagt fram plan for vedlikehald eller oppdatering av kompetanse hos legar og sjukepleiarar i legevaktordninga.
• Med unntak av kurs i bruk av naudnett og ny hjartestartar som er gjennomført i 2016, er det i hovudsak opp til helsepersonellet sjølv å ta stilling til om dei vil delta på kurs.
• Det er ikkje etablert praksis for til dømes årleg utsjekk i bruk av utstyr.
• Prosedyrepermar er ikkje oppdaterte.
• Det er ingen plan og ikkje lagt til rette for at det blir gjennomført regelmessige øvingar, praktisk trening og samhandling mellom sjukepleiarar og legevaktslegar og andre relevante samarbeidspartnarar i handtering av akuttmedisinske hendingar. Det er og opplyst at det ikkje er tid til å planleggje øvingar.

Avvik 3:

Samtidskonfliktar medfører redusert pasienttryggleik på legevaktstasjonen. Iverksette korrigerande tiltak har ikkje hatt tilstrekkeleg effekt.

Avvik frå: forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 h, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-2.

Avviket byggjer på følgjande:

• Samtidskonfliktar førekjem ofte, særleg i helger, og medfører at personalet på legevaktsentralen må prioritere mellom å svare på telefonar frå dei fire kommunane eller ta imot pasient, førebu pasient til undersøking hos lege og assistere legeundersøking. Konsekvensar kan vere at pasient ikkje blir observert, innringar må vente lenge på svar, opplysningar blir ikkje fanga opp/vidareformidla og eller at sjukepleiar ikkje kan førebu eller assistere ved behandling hos legevaktslege. På travle vakter kan sjukepleiar oftast ikkje følgje rutinen for triagering av pasientar som kjem til legevaktstasjonen.
• Det er ikkje tilrettelagt for at personalet enkelt kan ha oversikt over pasientar på venterom. Det har vore enkelte alvorlege hendingar som følgje av at personalet ikkje har vore merksame på pasientens tilstand.
• Leiinga er kjend med at samtidskonfliktar framleis førekjem ofte sjølv om sjukepleiar på vakt kan be om ekstra ressursar ved stor pasientpågang og det er oppretta fleire stillingar for sjukepleiarar ved legevakta/legevaktsentralen dette året.

Avvik 4:

Nødvendige og relevante opplysningar om tilstanden til pasienten er ikkje alltid dokumentert i pasientjournal. Epikrise er i mange tilfelle ikkje sendt.

Avvik frå: Pasientjournalforskrifta 8 og § 9, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

• Ved stikkprøve i 55 journalar til pasientar diagnostisert med lungebetennelse, hudinfeksjon, nyrebekkenbetennelse og blodforgifting i løpet av siste seks månader var vitale målingar (temperatur, puls, respirasjon, blodtrykk, oksygenmetting) dokumentert i mindre enn halvparten av dei. Det varierte kva målingar som ikkje var dokumentert. Epikrise var sendt fastlege i om lag ein firedel av tilfella.
• Funn ved stikkprøver samsvarar med opplysningar i intervju. Det er gitt ulike opplysningar om kva målingar som skal takast og kven som skal dokumentere dei i journal.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysningar som reduserer sannsynlegheit for svikt og avgrense skadeverknader. Regelmessig gjennomgang og evaluering er nødvendig for følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helse- og omsorgslovgjevinga, og om styringssystemet er eigna til å vareta dette.

God leiing og styring med tenestene føreset at ansvarsliner og oppgåvefordeling er avklart, kjent og følgd. Forhold som er avdekt ved tilsynet inneber ein ikkje uvesentleg risiko for svikt i legevaktordninga og dermed redusert pasienttryggleik. Samla sett tilseier avvik, jf. kapittel 5, at leiinga si oppfølging av legevaktordninga har vore mangelfull.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
• Forskrift av 20. mars 2015 nr. 231 om krav til organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv.

8. Dokumentunderlag

Opplysningar mottekne frå Os kommune:

 

• Utlysningstekstar ringevikar legevakta, ferievikarar 2016 legevakta, sjukepleiar 75 % vikariat legevakta, administrativ leiar (sjukepleiar) legevakta
• Statistikk melde avvik legevakta 1. januar – 1. juli 2016
• Organisasjonskart Samnanger og Os legevakt
• Organisasjonskart Os kommune
• Oversikt sjukepleiarar Samnanger og Os legevakt
• Oversikt fastlegar i Os kommune og ved Samnanger legesenter, samt vikarlegar/ eksterne vaktlegar
• Prosedyre for vaktleger ved Samnanger og Os legevakt
• Kursoversikt 2016 Samnanger og Os legevakt
• Sjekkliste opplæring Samnanger og Os legevakt/Os interkommunale legevaktsentral
• Vaktliste veke 31-39 og desember 2016
• Tal på ambulanseoppdrag Os interkommunale legevaktsentral 2015-2016
• Statistikk kontaktar til Os interkommunale legevaktsentral 2015 og 2016
• Legevakt – prosedyre ved oppstart av ny sjukepleiar
• Legevakt – prosedyre ved oppstart av ny vaktlege
• Referat frå ALU møte Os kommune 20. oktober 2016
• Sak til Administrativt kontaktmøte Helse Bergen
• Referat frå møte i Underutval for akuttmedisinsk beredskap (UFAB)
• Rapport frå felles arbeidsgruppe under UFAB
• Andre dokument:
• Tenesteavtale 11 og 12 mellom Helse Bergen og 22 kommunar

Stikkprøver

 

Journalar til 84 pasientar behandla ved Samnanger og Os legevakt i perioden 1. juni – 30. november 2016:

- Om måling av vitale parameter var dokumentert ved mogeleg alvorleg infeksjon og akutte nevrologiske tilstandar og om det var sendt epikrise.
- Om kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko og tiltak som var sett i verk overfor sjølvmordstura, var dokumentert
- Om epikrise var sendt pasientens fastlege

Korrespondanse mellom Os kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

 

• Melding om tilsyn, brev av 2. juli 2016
• Melding om endra dato for tilsynet, brev av 18. august 2016
• Oversending av program, brev av 7. november 2016
• Oversending av korrigert program, brev av 25. november 2016
• E-postar med vedlegg frå Os kommune i tidsrommet 8. juli - 17. november 2016

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:
Kristin Cotta Schønberg, ass.fylkeslege
Karianne Flaatten, ass.fylkeslege
Arne Erstad, seniorrådgjevar
Anne Grete Robøle, seksjonsleiar