Oppsummering etter landsomfattande tilsyn – «Stopp sepsis» Tilsyn med identifisering og oppstart av behandling av pasientar med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottak ved fire sjukehus på Vestlandet.

Pasientar med sepsis må prioriterast høgare

Pasientar med utvalde sjukdommar har dei seinare åra fått særskilte behandlingsforløp og går forbi andre når dei kjem til akuttmottak. Det gjeld ikkje for sepsis (blodforgifting). Sepsis er ein «kvardagssjukdom» som førekjem relativt hyppig og rammar personar i alle aldrar.

Sjukdommen kan utvikle seg fort frå relativt milde symptom til å bli livstruande med svikt i fleire organ. Mortaliteten (dødelegheita) er høg (ca. ti prosent) og aukar for kvar time som går før pasienten får behandling med antibiotika og væske. Det er difor viktig å fange opp desse pasientane og få starta behandlinga fort.

Alle dei fire største sjukehusa på Vestlandet har rutinar for handtering av sepsis som er i samsvar med dei nasjonale retningslinene for slik behandling. Dei tilrår å starte med antibiotika innan ein time etter innkomst i sjukehus. Trass i at personalet var fagleg oppdatert og visste kor viktig det er å starte behandlinga fort, måtte mange av sepsispasientane vente for lenge ved alle sjukehusa vi undersøkte. Det var mange årsaker til dette. Leiinga har ikkje lagt godt nok til rette for at dei som arbeider i akuttmottaka kan følgje eigne rutinar. I periodar  med stor pågang blir pasientane liggande lenge i akuttmottaka, og både diagnostikk og behandling blir forsinka.

Bakgrunn

På oppdrag frå Statens helsetilsyn er det i juni 2016 gjennomført tilsyn med dei fire største sjukehusa i Helse Vest RHF. Bakgrunnen for at sepsis blei valt som tema, var at Statens helsetilsyn hadde fått mange varsel om hendingar med svikt i behandlinga av desse pasientane.

Dette tilsynet er del av eit forskingsprosjekt for å få meir kunnskap om korleis planlagt tilsyn kan bidra til å betre kvaliteten på tenestene. «Sepsistilsynet» vil bli evaluert, og data som er samla inn frå pasientjournalane, vil også bli brukt til å evaluere kva effekt tilsyn har på tenestekvaliteten.

Tilsynsområde

Tilsynet vart gjennomført som systemrevisjon og omfatta identifisering og oppstart av behandling av pasientar med sepsis, eller mistanke om sepsis, i somatisk akuttmottak.

Under tilsynet undersøkte vi om helseføretaket sikra

• forsvarleg mottak, registrering og prioritering av pasientar med sepsis / spørsmål om sepsis ved innkomst i akuttmottak,
• forsvarleg undersøking og diagnostisering av pasientane under opphaldet i akuttmottaket,
• forsvarleg oppstart av behandling av pasientane i akuttmottaket og
• forsvarleg klargjering og overføring av pasientane til andre avdelingar.

Fire sjukehus har hatt tilsyn i juni 2016

I Helse Vest er tilsynet gjennomført i alle tre fylka

• Helse Fonna HF: Haugesund sjukehus, 6.-7. juni
• Helse Stavanger HF: Stavanger Universitetssjukehus, 8.-9. juni
• Helse Førde HF: Førde sentralsjukehus, 20.-21. juni
• Helse Bergen HF: Haukeland Universitetssjukehus, 22.-23. juni

Rapportane frå kvart tilsyn er tilgjengelege på www.helsetilsynet.no eller  www.statsforvalteren.no.

Mindre enn ein tredel av pasientane får behandling i samsvar med nasjonale retningsliner

Vi gjekk gjennom 263 pasientjournalar og 66 journalar frå kvart sjukehus (65 frå Førde). Pasientane som tilsynet omfatta, var 33 pasientar som var innlagt frå 1. oktober 2015 og bakover i tid (P0) og 33 frå 1. mai 2016 og bakover i tid (P1). Det er stor spreiing i alder på pasientane. Alle hadde sepsis, og minst to SIRS-kriterium (SIRS: Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom) oppfylt ved innkomst til akuttmottak. Datainnsamlinga omfatta mellom anna tidspunkt for når

• pasientane blei tekne imot,
• blei prioritert av sjukepleiar,
• blei undersøkt av lege,
• fekk tatt prøver og
• behandling med væske og antibiotika blei starta.

Fordi mortaliteten aukar med ventetida til oppstart av antibiotika- og væskebehandling, er den viktigaste indikatoren for behandlingskvaliteten tida det tek frå innkomst til behandlingsstart.

Ved alle sjukehusa er det jamleg brot på dei nasjonale retningslinene for sepsisbehandling. Av dei tilfella vi såg på, var det under ein tredel (78 pasientar, 30 prosent) som fekk starta antibiotikabehandling innan ein time, slik målet er. 30 (11 prosent) av dei hadde alvorleg sepsis med organdysfunksjon.

21 pasientar (8 prosent) venta meir enn fire timar på antibiotikabehandling, og av desse hadde åtte (3 prosent) alvorleg sepsis med organdysfunksjon. Dette inneber at mange pasientar med sepsis ikkje har fått forsvarleg behandling.

Det er fleire grunnar til dette, men det er dei same grunnane som går igjen ved alle sjukehusa, om enn i ulik grad og styrke: mangel på erfarne legar i akuttmottaket, uoversiktlege lokale, plassmangel og svikt i kommunikasjonen mellom akuttmottak og sengepost. Alt dette gjorde at dei tapte tid gjennom heile prosessen frå inntak til behandling.

Prioritering - det trengs fleire legar med erfaring i mottak

Alle sjukehusa har innført SATS (South African Triage Scale) for mottak og prioritering av pasientar. Sjukepleiarane var godt trena i denne måten å prioritere pasientane på. Alle hadde gode erfaringar med bruken av SATS.

Ved to sjukehus (Bergen og Stavanger) hadde dei nyleg plassert erfarne legar i triageområdet (sorteringsområdet) for å hjelpe sjukepleiarane med prioriteringa. Det har vist seg at dette er særleg nyttig i periodar med stor pasienttilstrøyming og gjer at sjuke pasientar raskare blir fanga opp, får starta behandling og får avklart kva avdeling og post dei skal til. Dei yngre legane som undersøker og skriv journal på pasientane, får på den måten hjelp og kan rådføre seg med erfarne legar.

Det ser ut til å vere svært viktig å ha nok erfarne legar i front om tida pasientane er i akuttmottak skal bli brukt best muleg. Dette gjeld særleg når det hastar. På tidspunktet for tilsynet var ordninga for ny både i Stavanger og Bergen til å trekke endelege konklusjonar. Stavanger hadde lengst erfaring, og dei hadde planar om å utvide ordninga.

Dei erfarne legane som tok ta avgjerder om pasientane, hadde tidvis for mange oppgåver som skulle ha vore gjort samstundes. Det gjekk i periodar ut over arbeidet i akuttmottaket og var ein av grunnane til at sepsispasientane måtte vente. I Haugesund var det ikkje overlegar i akuttmottak. Dei hadde mange turnuslegar som hadde hovudansvar for å ta imot nye pasientar og få erfarne legar i akuttmottaket.

Praktiskutforming og nok plass er ein føresetnad for oversikt i akuttmottak

Den fysiske utforminga av akuttmottaket er avgjerande for å kunne halde oversikt og kunne prioritere mellom pasientane som kjem inn. Dei beste lokala var det Stavanger universitetssjukehus som hadde. Haukeland universitetssjukehus var midt i ei stor ombygging og omorganisering med etablering av Mottaksklinikken – « eit lokalsjukehus i sjukehuset».

Planlegginga av nytt mottak var starta både i Førde og Haugesund. Med unntak av i Stavanger arbeidde helsepersonellet under vanskelege fysiske forhold i gamle lokale som det var vanskeleg å ha oversikt i.

Dårleg logistikk - sengepostane tek ikkje imot pasientane fort nok

Alle sjukehusa veit når dei har stor pasienttilstrøyming. I slike periodar hopar pasientane seg opp, og det oppstår samtidskonfliktar i alle akuttmottaka. Sengepostane brukte lang tid før dei tok imot pasientane etter at dei var klargjort i akuttmottak. På Haukeland universitetssjukehus kunne dei erfarne legane i akuttmottaket bruke timar på å argumentere med postane om å ta imot pasientar. Konsekvensen var at nye pasientar måtte vente lenge i akuttmottaket før dei fekk eit rom for undersøking og behandling.

Tilråding

Leiinga  må leggje betre til rette for at helsepersonell kan drive forsvarleg behandling i periodar med stor pågang av pasientar

For fleire sjukdomar blir det lagt stor vekt på å kome tidleg til behandling for at utfallet for pasientane skal bli betre. Tidleg behandling betrar tryggleiken og minskar påkjenninga for pasientane og er gunstig ressursbruk for sjukehuset.

Dette tilsynet har vist at mange sepsispasientar ikkje får forsvarleg behandling i akuttmottak, og vi har peikt på fleire grunnar til det. Det er leiinga si oppgåve å setje i verk tiltak for å rette opp dette.

Sjukehusleiinga har i ulik grad oversikt og kjennskap til problema i dei fire akuttmottaka. Der leiinga er dedikert og tett på, er det best kultur for endring, og det blir heile tida gjort justering og forbetringar. Andre stader er leiinga i mindre grad kjent med utfordringane, og det er ikkje gjort ei tilstrekkeleg analyse av problema eller sett i verk tilstrekkelege kompenserande tiltak.

I Bergen og Førde har det tidlegare vore målt kor lang tid det tok frå pasientar med sepsis kom til akuttmottak til antibiotikabehandling var starta. Tre akuttmottak bruker dataprogrammet «akuttdatabasen». Det gir ei rekke nyttige styringsdata om aktivitet i akuttmottak, men det er stor variasjon i korleis denne informasjonen blir brukt.

Det er tidkrevjande å finne fram slike data som vi har brukt i tilsynet, og denne informasjonen blir difor lite brukt til evaluering og styring i sjukehusa. Til dømes er det ingen av sjukehusa som følgjer med på kor lang tid dei ulike prosessane i mottak av nye (sepsis)pasientar tek.

Sjølv om ingen blei direkte overraska over resultata frå tilsynet, var situasjonen verre enn dei trudde. Alle såg behovet for å gjere forbetringar.

Det er samansette årsaker til svikten, og litt forskjellar i utfordringane. Men den største utfordringa ligg til leiinga. Dei må finne fram til dei tiltaka som er mest relevante og høvelege for å løyse logistikkproblema og sørge for nok legar med tilstrekkeleg kompetanse.

Per Stensland (sign) Fylkeslege i Sogn og Fjordane
Helga Arianson (sign) Fylkeslege i Hordaland
Janne Dahle-Melhus (sign) Fylkeslege i Rogaland

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet