Rapport frå tilsyn med Voss kommune 2016

Samandrag

Tilsynet med Voss kommune 22., 27. og 28. september 2016 er del av våre planlagde tilsyn i 2016. Vi har undersøkt om Voss kommune har styring og fører kontroll med at dei som bur eller oppheld seg i kommunen får forsvarlege legevakttenester. Tilsynet var avgrensa til

• Kompetanse og utstyr
• Kommunikasjon og samhandling
• Journalføring

Rapporten omtaler funn innan dei områda tilsynet omfatta og gir ikkje ei fullstendig framstilling av legevaktordninga.

Det er ei klar forventning om at toppleiinga i kommunen følgjer med på eige verksemd og set i verk førebyggjande og korrigerande tiltak når det er nødvendig. Ved tilsynet er det avdekt forhold som tilseier at oppfølginga har vore mangelfull på enkelte område, jf. kapittel 5.

Det blei avdekt tre avvik:

1. Voss kommune har ikkje avklart kva oppgåver bakvakt for turnuslege har.
2. Voss kommune har hittil ikkje lagt til rette for at personell i legevaktordning gjennomfører regelmessig praktisk trening i akuttmedisinske hendingar.
3. Ved Voss legevakt er nødvendige og relevante opplysningar om tilstanden til pasienten ikkje alltid dokumentert i pasientjournal. Epikrise er i mange tilfelle ikkje sendt.

Frist for tilbakemelding om iverksetting av tiltak for å rette avvika er 10. desember 2016.

Dato: 28.10.20168

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar 

Kristin Cotta Schønberg
revisor

 

1. Innleiing

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Voss kommune.

Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunen ved si styring (internkontroll) sikrar at krav i lovgjevinga blir etterlevde. Ved tilsynet undersøkte vi

• kva tiltak kommunen har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Styringslina for legevaktordninga i kommunen er frå rådmann til kommunalsjef helse og omsorg vidare til kommuneoverlege og legevaktsjef.

Fungerande kommunalsjef byrja i stillinga 1. september 2016. Legevaktsjef byrja i stillinga 1. juli 2016 og er for tida fungerande kommuneoverlege.

Voss kommune ved legevaktsjef har det faglege og administrative ansvaret for legevakta.

Etter avtale mellom Voss kommune og Voss sjukehus om kommunal legevakt og interkommunal legevakt er legevakta lokalisert ved akuttmottaket i sjukehuset. Legevakta får nytte tilgjengeleg utstyr i samråd med sjukehuset.

Sjukepleiarar i akuttmottaket bemannar legevaktsentralen og hjelper legevaktslege. Voss sjukehus har arbeidsgjevaransvar for sjukepleiarane og dagleg driftsansvar for legevakta.

Helse Vest IKT har ansvar for drift av AMIS og telefonsystem ved legevakt. Voss kommune har ansvaret for journalsystemet ved legevakta.

Voss interkommunale legevakt omfattar kommunane Voss, Vaksdal, Granvin, Ulvik, Eidfjord og Kvam. Dei seks kommunane har inngått ny avtale om internkommunal legevakt frå 1. januar 2017.

Legevaktsentralen svarar heile døgnet alle dagar på oppringing frå kommunane Voss, Vaksdal, Granvin, Ulvik og Eidfjord og for Kvam kl. 23.00-08.30 kvardagar og kl. 23.00-08.00 laurdag og sundag.

Vekestatistikk Voss legevaktsentral veke 26 til og med 38

Vekestatistikk Voss legevaktsentral veke 26 til og med 38

Veke	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38
Kontaktar i alt reg. i AMIS	262	248	271	286	255	229	233	221	215	211	206	203	204
Hastegrad grøn frå Voss	96	75*	114	113	101	87	78	89*	80	82	75	83	64*
Hastegrad
gul frå Voss	59	66	47*	55*	31	46	48	46	56	37	46	41	42
Hastegrad raus frå Voss	6	10	4	2	3	5	3	12	3	2	4	2	6

* I tala over inngår 5 kontaktar frå Kvam herad

Kontrollromsløysing (ICCS) blir teken i bruk ved legevaktsentralen i veke 45. Avtale om reserveløysning for legevaktsentral var under utarbeiding då tilsynet blei gjennomført.

Voss legevaktstasjon er legevakt (oppmøte) for

• Voss kommune kl. 1600-0800 måndag-fredag og heile døgnet laurdag, sundag og helgedagar.
• kommunane Vaksdal, Granvin, Ulvik, Eidfjord og Kvam alle dagar kl. 2300-0800 (Kvam fram til kl. 0830 kvardagar.)

Pasientane får tildelt time ut frå alvorsgrad etter Norsk index for medisinsk nødhjelp.

I kvar kommune er det på dagtid kvardagar utpeikt ein vakthavande lege som skal handtere akutte hendingar som ikkje kan/skal formidlast til fastlege.

Voss kommune har ikkje legevaktbil. Kravspesifikasjon for legevaktbil i Voss kommune var under utarbeiding då tilsynet blei gjennomført. Leiinga i Voss kommune er merksam på at ikkje alle vaktlegar på dagtid har akuttsekk tilgjengeleg. Tilsynslaget fekk opplyst at legevaktbil med utstyr som trengst ved utrykking, skal vere tilgjengeleg ved årsskiftet 2016-2017.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 2. juli 2016.

Opningsmøte blei halde 27. september

Intervju: 13 personar blei intervjua.

Stikkprøver: 67 pasientjournalar.

Sluttmøte blei halde 28. september.

Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Voss kommune har styring og fører kontroll med at dei som bur eller oppheld seg i kommunen får forsvarlege legevakttenester. Tilsynet var avgrensa til

• Kompetanse og utstyr
• Kommunikasjon og samhandling
• Journalføring

Plikta til å sørgje for forsvarlege tenester stiller krav om at kommunen planlegg og set i verk tiltak for at tenestene skal vere forsvarlege. Kommunens skal også sjå til at tiltaka fungerer og er tilstrekkelege. Personell med nødvendige kvalifikasjonar er avgjerande for å yte forsvarlege tenester. Ofte vil tilgang på nødvendig utstyr og eigna lokale vere viktige føresetnader for å gi forsvarlege tenester. Det er i stor grad samanfall mellom krav til forsvarleg verksemdsstyring og krav til internkontroll.

Legevaktordninga skal heile døgnet kunne vurdere kontaktar om akutt hjelp og gje nødvendig oppfølging. Dette stiller særlege krav til kompetanse hos personell i legevaktsentral og på legevakt. Sjukepleiarar og legar må ha tilstrekkeleg fagleg kompetanse, prioritere, kunne arbeide under tidspress og kommunisere på ein effektiv og eigna måte, også med andre instansar. Det ligg til kommunen å sørgje for at lege i vakt er utstyrt slik at ho/han kan gjennomføre diagnostikk, setje i verk nødvendig medisinsk behandling og overvaking i akutte situasjonar anten det er på dag-, kveld- eller nattetid.

5. Funn

Avvik 1: Voss kommune har ikkje avklart kva oppgåver bakvakt for turnuslege har.

Avvik frå: Akuttforskrifta § 7, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 a

Avviket byggjer på følgjande:

• Det blei gitt ulike opplysningar om lege i bakvakt for turnuslege framleis har denne funksjon om han/ho reiser ut av kommunen. Bakvakt for turnuslege har ikkje fått informasjon at dei skal rykkje ut om nødvendig.
• Det blei ikkje lagt fram skriftlege opplysningar om oppgåvene til bakvakt for turnuslege i legevakt, men vist til avtalen mellom Den norske legeforening og KS,  https://www.legeforeningen.no/jus-og-arbeidsliv/avtaler-for/naeringsdrivende-fastleger/ks-rammeavtalen/

Kommentar:

I merknaden til akuttforskrifta § 7 andre ledd står det:

«Med bakvakt menes lege som er tilgjengelig på nødnettradio for råd og veiledning, og som kan rykke ut om nødvendig….

Turnusleger/nyutdannete leger med autorisasjon skal alltid arbeide under veiledning og tilsyn. Det er ikke tilstrekkelig ut fra forsvarlighetskravet at en bakvakt for turnuslege bare er tilgjengelig på telefon eller helseradio/nødnett. Bakvaktlege må kunne rykke ut når det er nødvendig. Dette betyr at turnuslegene fortsatt skal kunne være med blant dem som har faste vakter, men med bakvakt i beredskap.»

Helsedirektoratet har i juni 2016 gitt følgjande tolking:

Kommunen har ansvar for å organisere virksomheten slik at legen kan oppfylle sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16, og skal også sørge for at legevakttjenestene som ytes er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Den som har ansvar for legevakten må dermed sikre at den til enhver tid er forsvarlig bemannet.

Turnuslegeordningen har til formål å gi kandidatene erfaring slik at de settes i stand til å jobbe selvstendig etter endt tjeneste, og forutsetter at kandidatene skal arbeide under særskilt veiledning/supervisjon. …… Tjenesten kan ikke organiseres slik at turnusleger har ansvar for legevakt alene. Hvis de er alene må de ha en veileder i form av en bakvakt som er tilgjengelig og kan rykke ut innen forsvarlig tid.

Avvik 2: Voss kommune har hittil ikkje lagt til rette for at personell i legevaktordning gjennomfører regelmessig praktisk trening i akuttmedisinske hendingar.

Avvik frå: Akuttforskrifta § 4, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1, §4-2 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 c og g

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er hittil ikkje lagt til rette for at det blir gjennomført regelmessige øvingar, praktisk trening og samhandling ved akuttmedisinske hendingar. Sjukepleiarar ved legevaktsentral/akuttmottak øver regelmessig på prosedyrar og bruk av utstyr. Det er ikkje lagt opp til praktisk øving for vaktlegar, felles øvingar for sjukepleiarar og legar ved legevakt og med andre relevante samarbeidspartar.

Avvik 3: Ved Voss legevakt er nødvendige og relevante opplysningar om tilstanden til pasienten ikkje alltid dokumentert i pasientjournal. Epikrise er i mange tilfelle ikkje sendt.

Avvik frå: Pasientjournalforskrifta 8 og § 9, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g

• Ved stikkprøve i 37 journalar til pasientar diagnostisert med lungebetennelse, erysipelas, urinvegsinfeksjon og sepsis eller akutt nevrologisk tilstand i løpet av siste seks månader var vitale målingar (temperatur, puls, respirasjon, blodtrykk, oksygenmetning) dokumentert i mindre enn halvparten av dei. Det varierte kva målingar som ikkje var dokumentert. Epikrise var sendt fastlege i om lag ein firedel av tilfella.
• Funn ved stikkprøver samsvarar med opplysningar i intervju. Praksis er ikkje i samsvar med prosedyre og handbok for Voss legevaktstasjon.

6. Vurdering av styringssystemet

I det lovpålagte kravet til styringssystem (internkontroll) er det er ei klar forventning om at toppleiinga følgjer med på eige verksemd og set i verk førebyggjande og korrigerande tiltak når det er nødvendig Ved tilsynet er det avdekt forhold som tilseier at oppfølginga har vore mangelfull på enkelte område.

Organisering av legevaktordninga med avtale om kjøp av tenester frå Voss sjukehus, Helse Bergen HF, føreset at avtalar er oppdaterte og at ansvar for å vareta ulike oppgåver er avklart og kjent for leiarar og personell i legevaktordninga. Faste møtepunkt og andre påbegynte tiltak denne hausten, er viktige for oppfølging av drifta og for samarbeid og kommunikasjon mellom leiing og personell i legevaktordninga, sjå vedlegg.

Manglande tilrettelegging for at alt personell i legevaktordninga får øvd regelmessig på akutt- medisinske prosedyrar og samhandling med andre er ein svikt i styring som utan korrigering kan ha konsekvensar for tenesteytinga. Øving og samtrening er viktig for å gi forsvarleg helsehjelp til pasientar ved akutte hendingar. Kommuneleiinga er over tid kjent med at daglegevakt ikkje er utstyrt for utrykking/sjukebesøk slik som ved legevaktstasjonen. Tiltak for endre dette er under arbeid no.

Tilgang på eigen bil med nødvendig utstyr vil gje vaktlegane betre føresetnader for å vareta desse oppgåvene.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
• Forskrift av 20. mars 2015 nr. 231 om krav til organisering ab kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv.

8. Dokumentunderlag

Opplysningar mottekne frå Voss kommune:

• Brev dagsett 25. august 2016 vedlagt:
• Organisasjonskart helse og omsorg frå 14. desember 2015
• Organisasjonskart legevakt
• Stillingsomtale assisterande avdelingssjukepleiar Akuttmottak/legevakt Voss
• Funksjonsbeskriving koordinator AKM
• Stillingsomtale for legevaktsjef ved Voss interkommunale legevakt
• Funksjonsbeskriving sjukepleiar legevakt
• Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar Akuttmottaket/legevakt Voss
• Stillingsomtale sjukepleiar Akuttmottak/legevakt Voss
• Oversikt legar i vaktordning
• Inndekking av legevaktslegar ved sjukdom og behov for oppbemanning
• Vaktliste Voss legevakt august – oktober 2016
• Statistikk kontaktar Voss interkommunale legevakt 2016
• Momentliste for godkjenning av vaktlege
• Kompetanseplanar for sjukepleiar
• Handbok for Hardanger- og Voss legevaktdistrikt. Voss legevaktstasjon, sist oppdatert 18. august 2016
• Instruks for utlevering av medikament
• Handsaming av avvik
• Prosedyre akutte skadar/suturering av kutt
• Tolketeneste Akuttmottak Voss sjukehus/Voss legevakt
• Bruk av naud-/overfallsalarm på legevaktskontoret
• Straumulykker
• Sjekkliste/skjema før arrest
• Reingjering av forflytningsduk
• Promilleprøver på legevakt
• Mottak av Sepsis-pasient
• Varsling/tilkalling av lege ved dødsfall i sjukeheim/heim
• Dokumentasjon i infodoc
• Dagtid Voss legevakt
• AMIS-AMIS kommunikasjon AMK Bergen og Voss LV/Voss AKM
• Desinfeksjon av hud og slimhinner Voss legevakt
• Hostehygiene Voss legevakt
• Håndhygiene Voss legevakt
• Legevaktsklede: oppbevaring og vask
• Mottak av smittepasient Voss legevakt
• Rutinar ved stikkskadar
• A01 – A03 – Mottak av nødmelding og videre varsling i helsetjenesten
• B07 – varsling av akutthjelper
• C01 – skarpe oppdrag
• C05 – sikkerhetsalarm i DMO-talegruppe
• D01 – avklare videre tiltak og behandlingssted
• D02 – innmelding av pasient til somatisk enhet
• E01 – sambandsprosedyre og radiouttrykk
• F01 – felles talegrupper i nødnett
• F02 – talegrupper i helsetjenesten
• F04 – kallesignaler i kommunehelsetjenesten
• F11 – kallesignaler
• F12 – kommunikasjonsveier i nødnett
• F13- kommunikasjonsprinsipper
• G1 – håndtering av avvik knyttet til nødnett
• H02 – alternative løsninger ved sambandssvikt
• I02 – samhandling mellom fastlegekontor og ambulansetjeneste
• I03 – samhandling mellom fastlegekontor og LV-sentral
• I04 – kommunikasjon i nødnett mellom lege i vakt og ambulanse under oppdrag
• Meldingar om uønskte hendingar: 28. juni, 2. juli
• Utstyrsliste for lege ved utrykking
• Avtale mellom Voss sjukehus og Voss interkommunale legevakt
• Avtale mellom Voss sjukehus og Voss kommune om kommunal legevakt
• Avtale mellom Voss sjukehus og Voss kommune om sentralfunksjon for tryggleiksalarmar
• Vertskommuneavtale om Voss og omegn interkommunale legevakt

E-post 5. september 2016 vedlagt namn på sjukepleiarar ved legevaktsentralen og lokal instruktørar i nødnett.

Andre dokument:

• Tenesteavtale 11 og 12 mellom Helse Bergen og 22 kommunar

Informasjon frå saman.no: Samarbeidsrådet sitt underutval for akuttmedisin

• Referat frå møte 11. april i underutval for akuttmedisin og beredskap

Stikkprøver

Journalar til 41 pasientar behandla ved legevakt i perioden 1. april – 1. september 2016:

• ved mistanke om alvorleg infeksjon og akutte nevrologiske tilstandar om måling av vitale parameter var dokumentert og om det var sendt epikrise.
• vurderingar og tiltak som var sett i verk for pasientar med mogeleg sjølvmordsrisiko.

Journalar til 26 pasientar ved legevakt 24. og 25. september:

• om nødvendige og relevante opplysningar registrert i Amis var overført til pasientjournalen.

Dokumentoversendt 27. og 28. september

• Oversikt over fagdagar for sjukepleiarane ved Voss legevakt september 2015 – september 2016
• Statistikk aktivitet ved legevaktsentralen per veke 2016
• Informasjon om gjennomførte og planlagde tiltak ved Voss legevakt hausten 2016, jf. vedlegg.

Korrespondanse mellom Voss kommune og Fylkesmannen i Hordaland :

• Melding om tilsyn, brev av 2. juli 2016 frå Fylkesmannen i Hordaland
• Brev dagsett 25. august 2016 med vedlegg frå Voss kommune
• E-postar 31. august, 2., 5., 6., 7., 15. og 17 september
• Program for tilsynet oversendt 7. september
• Korrigert program oversendt 14. september

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:
Kristin Cotta Schønberg, ass.fylkeslege
Karianne Flaatten, ass.fylkeslege
Arne Erstad, seniorrådgjevar
Anne Grete Robøle, seksjonsleiar

Vedlegg

Informasjon om gjennomførte og planlagte tiltak ved Voss legevakt 2016 (utdrag frå presentasjon gitt av fung. legevaktsjef 28. september)

• Etablert faste driftsmøte mellom legevaktsjef og avdelingssjukepleiar legevaktsentralen/akuttmottaket kvar veke
• Etablert samarbeidsutval mellom Voss Legevakt og Voss sjukehus
• Innføre elektronisk vaktoversikt (GAT) for legar
• Oppdatere samarbeidsavtalen med Voss sjukehus
• Implementere ny interkommunal avtale som utvidar vaktsamarbeidet til også å gjelde på kveld/helg/høgtid, gjeld frå 1.1.2017
  o To legar i vakt
  o Skaffe legevaktbil
  o Ta i bruk ICCS
  o Øvingar
• Samordne avviksmeldingar
• Allmøte for personell i legevakt, legevaktseminar 24.-25. november 2016
• Vurdere standardiserte malar for journalnotat
• Nytte «internkontrollskanner» for å avstemme drift