Rapport frå tilsyn med tenestar til personar med utviklingshemming Austevoll kommune 2017

Samandrag

Tilsynet med Austevoll kommune 29. og 30. august er del av fylkesmannens tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester i 2017. Denne rapporten gjer greie for funn på områda det blei ført tilsyn med.

Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for og følgjer med på at personar med utviklingshemming, 18 år og eldre som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Ved tilsynet blei det avdekt brot på krav i lov og forskrift. Avvika er:

1. Austevoll kommune har ikkje lagt til rette for forsvarleg gjennomføring av tenesta personleg assistanse/opplæring til personar med utviklingshemming.
2. Austevoll kommune har ikkje lagt til rette for at tilsette i bufellesskapet får nødvendig opplæring og rettleiing.

Frist for tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 31. desember 2017. Vi ber om at det går fram kva tid tiltaka blir sette i verk, når og korleis kommunen følgjer opp at tiltaka er eigna og fungerer som føresett.

Torill Vebenstad
revisjonsleiar 

Anne Grete Robøle
revisor

Dokumentet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift.

1. Innleiing

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Austevoll kommune.

Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunen ved si styring og leiing sikrar at krav i lovgjevinga blir etterlevde. Ved tilsynet undersøkte vi

• kva tiltak kommunen har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Rådmannen styrer tenestene i line til kommunalsjef for helse og omsorg og vidare til leiar for  Eidsbøen bufellesskap. Helse og omsorg er organisert med eit Helseservicekontor som fattar vedtak om tenester. Eidsbøen bufellesskap utfører tenestene heimesjukepleie og praktisk bistand og opplæring til personar med utviklingshemming over 18 år som bur i bufellesskapet eller i eigen bustad.

Bufellesskapet har fast personale. Kommunen kjøper i tillegg heimesjukepleie frå Aleris til nokre personar med utviklingshemming og dagtilbod til nokre frå Austevoll Arbeidssamvirke AS.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:
Melding om tilsyn blei sendt 8. mai 2017.

Formøte blei gjennomført 15. juni 2017.
Svar på kartlegging om legemiddelhandtering blei motteke 30. juni 2017.

Opningsmøte blei halde 29. august Intervju: 12 personar blei intervjua.
Samtalar med brukarar blei gjennomført 28. august.
Stikkprøver: Journalar og brukarpermar, referat frå møter med meir, sjå kapittel 8. Sluttmøte blei halde 30. august.

Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Vi har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for, følgjer med på og om nødvendig gjennomfører endringar slik at personar med utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet omfatta:

• Gjennomføring av personleg assistanse, avgrensa til:
  o Tilsyn og hjelp til å vareta eigenomsorg
  o Hjelp til aktivisering
  o Opplæring i daglege gjeremål, personleg stell og eigenomsorg
• Helsetenester i heimen og tilgjenge til medisinsk undersøking og behandling, avgrensa til:
  o Legemiddelhandtering, istandgjering og utdeling
  o Oppfølging etter legebesøk og oppfølging for å vurdere nødvendig helsehjelp hos lege
  o Helsehjelp ved akutte tilstandar
  o Kommunens medverknad til at brukar kjem i kontakt med og blir følgd til fastlege eller lege i spesialisthelsetenesta
  o Hjelp ved legebesøk til å formidle opplysningar som legen treng for å gi helsehjelp
  o Formidling av informasjon frå legebesøk tilbake til dei som gir helsetenester i heimen til brukaren.

I tilknyting til kvart tema undersøkte vi også korleis kommunen har lagt til rette for og varetek brukarens rett til informasjon og medverknad. Vi undersøkte og om kommunen etterspør politiattest ved tilbod om stilling.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som blir gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand hushald, brukarstyrt personleg assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlege og spesialisthelsetenesta gir forsvarleg helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukarane, var heller ikkje del av tilsynet.

5. Funn

Avvik 1: Austevoll kommune har ikkje lagt til rette for forsvarleg gjennomføring av tenesta personleg assistanse/opplæring til personar med utviklingshemming

Avvik frå:
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1 bokstav c og d og § 4-2.

Avviket byggjer på følgjande:

• Tenester som blir gitt, er ikkje i samsvar med vedtak som den enkelte har om personleg assistanse/opplæring. Konsekvensar er at:
  o ikkje alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med vedtak
  o tilsette i staden for å gi opplæring/rettleiing utfører oppgåvene utan at brukar er til stades og får medverke.
• Det blei opplyst at
  o det ikkje er nok tid til å gi rettleiing og opplæring i å stelle seg sjølv og tenestemottakar blir i staden stelt
  o det ikkje er tid til å lage tiltaksplanar i lag med tenestemottakar og evaluere/oppdatere desse. Individuelle planar er ikkje oppdaterte og i bruk
  o det er observert endringar i tilstand (fysisk, psykisk og kognitivt) hos tenestemottarar utan at nødvendige tiltak blir sett i verk og utan at vedtak om tildeling av tenester blir endra
  o den som er tildelt funksjonen som ansvarsvakt, har ikkje alltid nødvendige faglege føresetnader til å ha denne oppgåva, til dømes til å prioritere mellom oppgåver, vurdere tilstand og ta avgjerd om nødvendige tiltak
  o tenestemotakarar som ønskjer det, får ikkje tilbod om dagleg fysisk aktivitet
  o Informasjonsutveksling til tilsette er mangelfull ved at referat frå møte der det blir bestemt endringar i tiltak til brukarar, ikkje blir skrivne før lenge etterpå. Informasjon når ikkje ut i tide til dei som skulle hatt opplysningane
  o oppgåver til primærkontakt som å innkalle til og halde ansvarsgruppemøte, oppdatere miljøpermar m.v., blir ofte ikkje gjort
  o overordna leiing har fått informasjon om at bufellesskapet ikkje kan gje tenester utover vedtak som er treft våren 2017.
• Stikkprøver viste at pasientjournalane er uoversiktlege og at relevante og nødvendige opplysningar går ikkje fram, til dømes korleis ernæring og vekt er følgd opp og korleis beskjedar frå lege om kontroll av blodsukker er følgd opp.
• Fleire av brukarane manglar tiltaksplanar. Av dei som har slik plan, er fleire av planane ikkje oppdaterte.
• Fleire tenestemottakarar har vedtak om støttekontakt. Dei har ikkje fått støttekontakt og det er ikkje sett i verk andre kompenserande tiltak.
• Fleire av tenestemottakarane har ikkje eit tilpassa og eigna aktivitetstilbod.
• Tilhøva er kjende av leiinga utan at nødvendige korrigerande tiltak er sette i verk.

Avvik 2: Austevoll kommune har ikkje lagt til rette for at tilsette i bufellesskapet får nødvendig opplæring og rettleiing

Avvik frå:
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-7, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1 bokstav d.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det er ikkje lagt til rette for systematisk internopplæring og rettleiing av tilsette i bufellesskapet.
• Tilsette arbeider i stor grad åleine. Det er ikkje kartlagt kva kompetanse tilsette har opp imot diagnosar og funksjonsnivå som brukarane har.
• Det blei opplyst at
  o tid som skulle vore nytta til rettleiing av tilsette, går med til brukarretta oppgåver
  o tilsette ikkje har tilstrekkeleg kompetanse til dømes om generelle og spesiell problemstillingar og tilleggsdiagnosar hos personar med utviklingshemming.
• Opplæringsplan blei ikkje lagt fram ved tilsynet.
• Tilhøva er kjende av leiinga utan at nødvendige korrigerande tiltak er sette i verk.

6. Vurdering av styringssystemet

Den som har det overordna ansvaret for verksemda skal sørgje for at det blir sett i verk og ført systematisk styring i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Styringssystemet skal vere eit effektivt verkty som skal passe best mogeleg til den einskilde verksemda. Krava i forskrifta §§ 6-9 er minimumskrav.

Det er avdekt svikt i kommunens styring av tenestene i Eidsbøen bufellesskap som inneber at brukarar i bufellesskapet ikkje får oppfylt retten til nødvendig rettleiing og opplæring i personleg stell og daglege gjeremål.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
• Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Opplysningar mottekne frå Austevoll kommune:

• Brev motteke 7. juli 2017 vedlagt:
• Organisasjonskart for Austevoll kommune
• Detaljert organisasjonskart som gjeld tenester til personar med utviklingshemming, datert 28.06.2017
• Oversikt over namn, stillingsstorleik og utdanning til leiarar og tilsette i tenestene per 28.06.2017
• Oversikt over bufellesskap/tenestestader til personar med utviklingshemming, datert 04.07.2017
• Stillingsinstruks for kommunalsjef helse og omsorg, datert 27.01.2017
• Oversyn over arbeidsoppgåvene til avdelingsleiar ved Eidsbøen bufellesskap – oppdatert pr 29.11.2007
• Stillingsinstruks fagkoordinator Eidsbøen bufellesskap, datert 28.06.2017
• Stillingsinstruks miljøterapeut Eidsbøen bufellesskap, datert 28.06.2017
• Stillingsinstruks miljøarbeidar Eidsbøen bufellesskap, datert 28.06.2017
• Delegasjonsreglement
• Notat – informasjon om kommunen si vurdering av kva fagleg kompetanse som trengs, om tenestene har rett kompetanse, eventuelt kva som manglar og kompenserande tiltak, datert 04.07.2017
• Introduksjonshefte for nytilsette i Eidsbøen bufellesskap
• Sjekkliste for introduksjon av nytilsette
• Reglement for samhandling mellom HSK (Helseservicekontoret) og EBF (Eidsbøen bufellesskap) vedkommande tenestetilbod, 02.09.2016
• Eidsbøen natt og Aleris – rutinar for samhandling, 25.06.2015
• Reglement for «Ansvarsdeling Helseservicekontor og Eidsbøen bf», 03.06.2015
• Reglement for «Iplos-registrering av tenestebehov», 20.11.2013
• Reglement for «Søknadsprosess heimesjukepleie», 06.11.2013
• Reglement for «Søknadsprosess praktisk bistand», 20.11.2013
• Reglement for «Behovsendring pleie- og omsorgstenester», 02.12.2013
• Rutinar for dokumentasjon av tenester
• Prosedyre for avvik og avvikshandtering
• Turnus og bemanningsplan Eidsbøen bufellesskap fom 09.01.2017
• Prosedyre vedkomande sending av E-meldingar til legekontor og «Elektronisk meldingsutveksling mellom utførar og helseføretak», datert 14.03.2016
• Retningslinjer legemiddelhandtering Eidsbøen bufellesskap m/vedlegg, gjeldande frå 1.desember 2013
• Brosjyre - Informasjon om helseservicekontoret
• Notat – Evaluering av styringssystem, datert 05.07.2017

Ikkje offentleg, jf. offl § 13 j.f fvl. § 13: Saksutgreiingar og vedtak om tildeling av tenester

Stikkprøver

• 13 pasientjournalar
• 13 brukarpermar
• Vaktplan/Arbeidsliste
• Kvitteringslister for istandgjort og utdelt medisin
• Individuelle planar

Dokument som blei lagt fram under tilsynet

• Oversikt over hyppigheit for aktive tenester - støttekontakt
• Agenda for leiarmøte helse og omsorg 5. januar, 27. april og 6. juni 2017
• Oversikt over primærkontakt og primærgruppa sitt ansvarsområde
• Oversikt over ansvarsvakta sine oppgåver
• Referat frå miljøterapeutmøte 15. august 2017
• Referat frå samarbeidsmøte mellom Austevoll ASV ATA og Eidsbøen bufellesskap 8. mars, 26. april og 15. juni 2017

Korrespondanse mellom Austevoll kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 8. mai 2017 frå Fylkesmannen i Hordaland
• E-brev frå Austevoll kommune 8. juni 2017 om kven som er kommunens kontaktperson og kven som deltek på formøte
• E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland 26. juni 2017, kartlegging av legemiddelhandtering
• Brev frå Austevoll kommune motteke 7. juli 2017, dokumentasjon som vi har bedt om
• E-brev med vedlegg frå Austevoll kommune motteke 31. juli 2017, dokumentasjon som vi hadde bedt om
• E-brev med vedlegg frå Austevoll kommune 30. juni 2017, svar på kartlegging av legemiddelhandtering
• E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland 8. august 2017, oversending av program
• E-brev frå Austevoll kommune 16. august 2017, tilbakemelding i fht. program
• E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland 21. august 2017, oversending av korrigert program
• E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland 13. september 2017, oversending av utkast til rapport
• E-brev frå Austevoll kommune 22. september 2017, tilbakemelding på utkast til rapport

Andre opplysningar

E-brev frå Austevoll lokallag i Norsk foreining for utviklingshemma om tenestetilbodet i Austevoll kommune.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:
Ørjan Moldestad, seniorrådgjevar
Reidun Våge Danielsen, seniorrådgjevar
Anne Grete Robøle, seksjonsleiar
Torill Vebenstad, seniorrådgjevar