Rapport frå tilsyn med Helse Bergen HF, Divisjon psykisk helsevern, Bjørgvin DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk Tertnes spesialisthelsetenester til pasientar med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding 2017

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland har ført tilsyn med Helse Bergen HF, Divisjon psykisk helsevern, Bjørgvin DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk Tertnes 27.- 29 mars 2017. Denne rapporten gjer greie for funn på området det var ført tilsyn med.

• Ved tilsynet har vi undersøkt om Helse Bergen HF ved si leiing og styring har lagt til rette for og følgjer opp at pasientar 18 år og eldre med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding får forsvarlege tenester som er kjenneteikna av:
• samordna og heilskapleg tilnærming til psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding
• helsehjelpa er tilpassa tilstanden til pasienten og han/ho får høve til å medverke
• kvalitet og framdrift i arbeidet
• tilstrekkeleg kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå Det vart avdekt eitt avvik ved tilsynet.

Avviket er: Risiko for svikt i utgreiing og behandlingstilbod til pasientar med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding er ikkje fanga opp ved leiinga sin gjennomgang og evaluering av verksemda i poliklinikken.

Tilsynet har avdekt variasjon i korleis behandlarane i poliklinikken følgjer dei etablerte rutinane for utgreiing av psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding. Det kan medføre at rusmiddelproblem ikkje blir fanga opp og kan ha konsekvensar for diagnostisering og behandling. Bjørgvin DPS har regelmessig oppfølging av drift og verksemd i seksjonane. Denne oppfølginga har hittil ikkje omfatta evaluering av om rutinar for brei og systematisk utgreiing av pasientane i poliklinikken, blir følgde.

Frist for innsending av opplysningar om tiltak som blir sett i verk for å rette avviket, tidspunkt for iverksetting og evaluering er 10. juli 2017.

Dato: 12. mai 2017

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Astrid Tveit
revisor

 

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ikkje underskrifter.

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Divisjon psykisk helsevern, Bjørgvin DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk Tertnes, 27.-29. mars 2017. Dette tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenesta som blir gjennomført i 2017 og 2018 og eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året. Fylkesmennene i Sogn og Fjordane, Rogaland og Hordaland har peika ut eit felles tilsynslag som har gjennomført tilsynet.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om helseføretaket, gjennom si styring og leiing, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Rapporten handlar om eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Verksemda i allmennpsykiatrisk poliklinikk er styrt i line frå administrerande direktør til direktør Divisjon for psykisk helsevern, klinikkdirektør Bjørgvin DPS, avdelingssjef Avdeling allmennpsykiatri og seksjonsleiar for allmennpsykiatrisk poliklinikk Tertnes

Ved tilsynet var verksemda i Bjørgvin DPS organisert i avdeling allmennpsykiatri, avdeling psykose og avdeling Nordhordland. Det er ein allmennpsykiatrisk poliklinikk i avdeling allmennpsykiatri og ein allmennpsykiatrisk poliklinikk i avdeling Nordhordland.

Allmennpsykiatrisk poliklinikk Tertnes er organisert i fem team, to allmennpsykiatriske team, gruppeteam, akutt ambulant team og DBT-team.

I 2013 blei det oppretta Ruspilotar i kvar av seksjonane i DPS-et. Ruspilot skal sørgje for at seksjonen har oppdaterte retningsliner for kartlegging og handtering av pasientar med samtidig rusproblem.

Poliklinikken har ROP-koordinator som mellom anna skal delta i ROP forløpsgruppe, vere koordinator for Ruspilotane, og ha oversikt over pasientar i ROP-forløp og koordinere oppfølginga av dei i samråd med annan behandlar.

Bjørgvin DPS og Avdeling for rusmedisin har felles undervisning, open for alle i DPS-et. Retningsliner for ROP-forløp i Helse Bergen HF vart godkjende i mai 2014. ROP-forløpet er under evaluering. Rapport skal etter planen liggje føre i løpet av hausten 2017.

3. Gjennomføring

Gjennomføring

Aktivitet	Dato	Kommentar
Melding om tilsyn	27. januar 2017
Formøte	14. februar 2017
Verifikasjon pasientjournalar	9. og 10. mars og 28.mars	130 journalar blei gjennomgått.
Spørjeskjema sendt til ruspoliklinikken	22. februar 2017
Samtale med pasientar	27. mars	Av sju inviterte pasientar takka fire ja til samtale.
Opningsmøte	28. mars
Intervju	28. og 29. mars	13 personar blei intervjua.
Sluttmøte	29. mars

Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til polikliniske tenester i distriktpsykiatrisk senter (DPS). Målgruppa er pasientar 18 år og eldre som har psykisk liding og mogeleg samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengande rusmiddelproblem, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan definerast som ei rusliding (skadeleg bruk og/eller avhengigheit). Med rusmiddel meiner vi alkohol, vanedannande legemiddel (feil bruk/overforbruk), illegale rusmiddel og anabole steroidar.

Psykiske lidingar og ruslidingar inngår ofte i eit komplekst samspel der symptom påverkar kvarandre, kan forvekslast, blir tildekt og forverra. For å kunne gje helsehjelp som verkar, er det ein føresetnad at pasientane er tilstrekkeleg utgreidde for både psykisk liding og rusmiddelproblematikk og får hjelp for båe lidingane.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Helse Bergen HF legg til rette for og følgjer opp at desse pasientane får forsvarlege tenester som er kjenneteikna av:

• samordna og heilskapleg tilnærming til psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding
• helsehjelpa er tilpassa tilstanden til pasienten og han/ho får høve til å medverke
• kvalitet og framdrift i arbeidet
• tilstrekkeleg kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå.

Tilsynet er inndelt etter fasar i eit behandlingsforløp.

• Utgreiing
  Vi undersøkte om følgjande var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblem, pasientane sin motivasjon for endring, somatisk helse, pårørande/nettverk, butilhøve, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instansar samt risikoåtferd (sjølvmord, vald og overdose). I tillegg undersøkte vi om pasientar som ikkje møter til konsultasjonar blir følgde opp.
• Diagnostisering
  Vi undersøkte om diagnostiseringa byggjer på informasjon som kjem fram i utgreiinga, om diagnosar gjennomgåande er sett innan tre månader etter påbegynt utgreiing og om ruslidingar blir diagnostisert.
• Behandling
  Vi undersøkte om planar for behandling blir utarbeidde så snart det ligg føre nødvendig informasjon frå utgreiinga og om pasientane får samordna og eller integrert behandling for samtidig psykisk liding og rusliding.
• Avslutting av behandling
  Vi undersøkte om avslutting av behandling byggjer på vurdering av pasientane sine behov og måloppnåing og om oppfølgjande instans får informasjon når pasientane samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Vi fekk ikkje opplysningar som tilseier at det er uklare ansvarsforhold mellom einingar som behandlar pasientar med psykiske lidingar og rusmiddelproblem i Bjørgvin DPS eller i samarbeidet mellom DPS-et og andre einingar som gir tverrfagleg spesialisert rusbehandling. Allmennpsykiatrisk poliklinikk gir integrert behandling til ein del pasientar og samarbeider i andre saker med Avdeling for rusmedisin eller andre verksemder.

Retningslinene for ROP-forløp omfattar personar med alvorleg og mindre alvorleg psykisk liding og samtidig rusliding, men er i hovudsak eit tilbod til pasientar med alvorleg psykisk sjukdom og samtidig rusliding. Då tilsynet vart gjennomført var i alt 18 pasientar ved DPS-et i ROP-forløp.

Vi fekk ikkje opplysningar som gir grunn til å tru at pasientar ikkje får medverke i behandling og ved avsluttinga av denne.

Det vart avdekka eitt avvik under tilsynet.

Avvik: Risiko for svikt i utgreiing og behandlingstilbod til pasientar med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding er ikkje fanga opp ved leiinga sin gjennomgang og evaluering av verksemda i poliklinikken.

Avvik frå: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 8, jf. spesialisthelsetenestelova §§ 2-2 og 3-4a.

Avviket byggjer på:

• stikkprøver i pasientjournalar tilseier at poliklinikkens skriftlege rutinar for kartlegging, utgreiing og oppfølging av pasientens tilstand ikkje blir konsekvent følgde av alle
  - ikkje alle pasientar er spurde og følge opp med nærare kartlegging der det går fram av tilvisinga at pasienten brukar vanedannande medisinar og eller andre rusmiddel
  - ikkje alle pasientar som opplyser at dei brukar rusmiddel er nærare kartlagt. Omfanget av bruken av rusmiddel og eventuell innverknad/konsekvensar bruken av rusmiddel kan ha eller har for den psykiske helsa er ikkje såleis ikkje identifisert
  - problemstillingar knytt til bruken av rusmiddel som pasientar presenterer, og eller er avdekte ved nærare kartlegging, er i somme tilfelle ikkje følge opp i den vidare behandlinga. Dette gjeld til dømes pasientar som er uroa over og har formidla ønskje om å redusere bruken av rusmiddel. Det gjeld og somme pasientar som treng behandling for rusmiddelmisbruk utan at det går fram av behandlingsplan om og kva behandlingstilbod pasienten har fått for rusmiddelproblemet
  - opplysningar om somatisk helse er ikkje alltid journalført
• det er opp til den einskilde behandlar å avgjere kva saker og kva tid i utgreiings- og behandlingsforløpet sakene blir lagt fram i teammøte, t. d. behandlingsplan, evaluering og justering av behandling
• leiinga i DPS-et har i lang tid arbeidd for å styrkje og betre tenestetilboda til pasientane, har faste møtepunkt og har identifisert forbetringsområde i verksemda ved poliklinikken. Risiko for svikt i behandlingstilbodet til pasientane som følgje av at etablerte rutinar for å sikre ei brei og systematisk utgreiing for psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding, er likevel ikkje fanga opp

6. Vurdering av styringssystemet

Tilsynet har avdekt variasjon i korleis behandlarane i poliklinikken følgjer dei etablerte rutinane for utgreiing av psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding. Det kan medføre at rusmiddelproblem ikkje blir fanga opp og difor kan ha konsekvensar for diagnostisering og behandling. Bjørgvin DPS har regelmessig oppfølging av drift og verksemd i seksjonane. Denne oppfølginga har hittil ikkje omfatta evaluering av om rutinane for ei brei og systematisk utgreiing av pasientane i poliklinikken, blir følgde.

7. Regelverk

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarleg verksemd og plikta til systematisk styring er sentrale ved dette tilsynet. Det same gjeld tilrettelegging for og varetaking av pasientens rett til medverknad.

Plikta til systematisk styring

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten gjeld frå 1. januar 2017. I praksis er dette ikkje nye krav, men presiseringar av krav i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidlegare. Plikta til å arbeide systematisk for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik går også fram av spesialisthelsetenestelova § 3-4 a.

Helsetenesta er pålagt å sikre forsvarlege tenester gjennom si styring. Kravet til forsvarleg verksemd som er retta mot verksemder omfattar fleire forhold som er samanfallande med kravet til leiing og kvalitetsforbetring. Dette omfattar også systematisk arbeid for å vareta pasienttryggleik.

Kravet om forsvarleg verksemd

Kravet om forsvarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankra i anerkjend fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer.

Faglege retningsliner og rettleiarar kan vere eitt av fleire bidrag til å gi krav om forsvarleg verksemd eit innhald. Tilrådingar gitt i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved at dei tilrår handlingsval, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy.

Helsedirektoratet har utarbeidd fleire publikasjonar som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948).

Elles har vi også nytta IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007.

Helsetenesta bør prøve å yte tenester i samsvar med tilrådingane i slike publikasjonar, men ofte vil det vere eit handlingsrom kor helsehjelpa likevel kan vere forsvarleg sjølv om praksis avvik noko frå tilrådingane.

Pasientmedverknad

Retten til medverknad går fram av pasient- og brukarrettslova og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Pasientane skal få nødvendig informasjon om helsetilstanden sin og tenestetilbodet, og pasientane har rett til å medverke ved gjennomføringa av helsetenester.

Basert på krava ovanfor, må mellom anna følgjande ventast av forsvarlege spesialisthelsetenester til pasientar med psykisk liding og mogeleg rusliding:

• leiinga ved DPS sørgjer for innarbeidde rutinar for
  o systematisk utgreiing inkludert avdekking av moglege ruslidingar hos pasientane
  o oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
  o planlegging og gjennomføring av samordna og/eller integrert behandling
  o avslutting av behandling med avsluttingssamtale
  o pasientmedverknad i behandlingsforløpet
• leiinga ved DPS følgjer opp at rutinane fungerer og blir følgde, og set i verk nødvendige tiltak dersom det har utvikla seg ein uønskt praksis.
• helseføretaket sørgjer for samanheng i behandlinga av psykisk liding og samtidig rusmiddelproblematikk
  o nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengeleg i heile behandlingsforløpet, uavhengig av om kompetansen finst i psykisk helsevern eller tverrfagleg spesialisert rusbehandling (TSB)
  o ansvar- og oppgåvefordeling mellom psykisk helsevern og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utanfor helseføretaket.
  o helseføretaket legg til rette for og følgjer med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer
• i DPS-et er det trygt å melde om feil, manglar og uønskte hendingar, og leiinga brukar slik informasjon til kontinuerleg forbetring

8. Dokumentunderlag

Mottekne opplysningar frå Helse Bergen HF:

• lister over pasientar behandla ved Tertnes allmennpsykiatriske poliklinikk, u. off. jf. offl § 13. jf. fvl. § 13
• organisasjonskart Helse Bergen HF, Divisjon psykisk helsevern 2017
• organisasjonskart Bjørgvin DPS 2017
• oversikt leiarar og tilsette ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Tertnes
• ansvarsforhold, mynde og oppgåver i poliklinikken
  o rutine fagleg ansvarleg i seksjon, Divisjon psykisk helsevern
  o behandlingsansvar, Bjørgvin DPS
  o ansvar og oppgåver for behandlarar i psykiatrisk poliklinikk
  o funksjonsbeskrivelse ROP-koordinator, Tertnes allmennpsykiatriske poliklinikk
  o funksjonsbeskrivelse Ruspilot
  o funksjonsbeskrivelse, teamleder i allmennteam Tertnes allmennpsykiatrisk poliklinikk
  o stillingsbeskriving overlege
  o stillingsbeskriving overlege i poliklinikk, Bjørgvin DPS
  o stillingsbeskriving psykolog/psykologspesialist Bjørgvin DPS
  o stillingsbeskriving sjukepleiar og vernepleiar i poliklinikk
  o stillingsbeskriving sosionom
  o stillingsbeskriving seksjonsleiar poliklinikk
• opplysningar om organisering av verksemda i allmennpsykiatrisk poliklinikk, team og fordeling av oppgåver mellom teama
• informasjon om kompetanse og tiltak for vedlikehald av kompetanse
  o program for traumebehandling ved Bjørgvin DPS
  o plan for implementering av ROP rettleiar og lokale retningsliner ced Bjørgvin DP
  o metode for å implementer ROP retningsliner – modell Bjørgvin DPS
  o program for internundervisning ved Tertnes allmennpsykiatriske poliklinikk16/17
  o program for felles undervisning ved Tertnes allmennpsykiatriske poliklinikk 16/17
  o program for felles undervisning Bjørgvin DPS og Avdeling for rusmedisin 16/17
  o kompetanseplan 2014-16 Bjørgvin DPS
• rutinar for utgreiing og diagnostisering av pasientar med psykisk liding og mogeleg samtidig rusliding, inklusive opplysningar om kartleggingsverkty
  o minste felles diagnostikk i Divisjon psykisk helsevern
  o somatisk utgreiing og oppfølging
  o rusproblem - rutinar Tertnes allmennpsykiatrisk poliklinikk
  o ruskartlegging – interundervisning Tertnes allmennpsykiatriske poliklinikk 2014
• rutinar for kartlegging av risikoåtferd
  o Farlegheitsvurdering
  o vurdering valdsrisiko
  o vurdering sjølvmordsrisiko
  o kriseplan for pasientar i Divisjon psykisk helsevern
  o plan vidareutdanning i valdsrisiko
• rutinar for behandling av pasientar med psykisk liding og samtidig rusliding
  o rutine for behandlingsplan i Divisjon psykisk helsevern
  o rutine om rusmisbruk Bjørgvin DPS
  o rutine for behandling av pasient med psykisk liding og samtidig rusliding Bjørgvin DPS
  
  o rutine ved rusproblem, Tertnes allmennpsykiatriske poliklinikk
• samarbeidsrutinar/-avtalar med tverrfagleg spesialisert rusbehandling om diagnostisering og behandling av pasientar med psykisk liding og samtidig rusliding
  o deltaking i ROP – læringsnettverk i regi KORUS Vest
  o program samarbeidsseminar 23. mars 2017 «Rehabilitering og recovery i arbeid med ROP og LAR pasientar»
• retningsliner ROP-forløp
  o kommunale kontaktpunkt – ROP-forløpet
  o kontaktinformasjon til institusjonane i spesialisthelsetenesta
• rutinar for avslutting av behandling med informasjon om kven som deltek i vurdering og avgjerd, samarbeid med tverrfagleg spesialisert rusbehandling
• rutinar for pasientmedverknad i behandlingsforløp
  o evalueringsskjema
• rutine oppfølging «ikkje møtt»
  o Retningsline for å avslutte utgreiing og behandling ved ikkje møtt
• rutinar for avviksbehandling i poliklinikken og på tvers av avdelingar/divisjonar
  o distriktspsykiatrisk råd, Bjørgvin DPS
  o referat frå rådsmøte16. februar 2017
  o oversikt melde avvik pasientbehandling 2016
• opplysningar om rapportar, revisjonar og referat frå leiinga sin gjennomgang/ strategiske møte
  o program strategimøte 3. februar 2017
  o strategigruppe Bjørgvin DPS, mål, organisering og medlemmer
  o plan – prioriterte tiltak 2015-16
  o program og referat frå strategimøte november 2014 og mai 2015
  o status strategiarbeid, tiltaksplan august 2014
  o program strategimøte februar og juni 2014
  o plan for implementering av ROP-rettleiar og lokale retningsliner Bjørgvin DPS, juli 2013
  o møteinnkalling strategimøte
  o internt tilsyn behandlingsplan
  o referat frå samarbeidsmøte med Avdeling for rusmedisin
• resultat-/kvalitetsmål for poliklinikken og mål for forbetringsarbeid i 2017
  o presentasjon fagdag 23. februar, jf. oppdrag og styringssignal 2017
  o oppsummering av mål 2017 v/ divisjonsdirektør
  o hovudinnsatsområde 2017 v/ adm. direktør
  o oppdragsdokument 2017 frå Helse Vest
  o Rapport januar 2017 Bjørgvin DPS
• samarbeidsprosjekt om rus og psykisk liding med Bergen kommune, Arna og Åsane bydel
• etablering av ACT-team i samarbeid med Bergen kommune
• rettleiing for kommunale tenester innan rus og psykisk helse
• evaluering av akutteamet ved Tertnes allmennpsykiatrisk poliklinikk

Dokument lagt fram ved tilsynet:

• framdriftsplan utarbeiding av kompetanseplan Bjørgvin DPS 2017
• prosedyreperm – ruskartlegging

Korrespondanse mellom Helse Bergen HF og Fylkesmannen i Hordaland:

• melding om tilsyn datert 27. januar 2017
• opplysningar frå Helse Bergen HF mottekne 28. februar 2017
• oversending av program for tilsynet frå Fylkesmannen, datert 11. og 21. mars 2017
• e-postar i samband med tilgang til pasientjournalar, lister med n.pr. nummer og praktiske opplysningar

Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:

seksjonsleiar, psykologspesialist Harald Aasen, fagrevisor, Lovisenberg DPS seniorrådgjevar Astrid Tveit, revisor, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane seniorrådgjevar Paul Grude, revisor, Fylkesmannen i Rogaland

seksjonsleiar, ass. fylkeslege Sjur Lehmann, revisor, Fylkesmannen i Hordaland seksjonsleiar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar, Fylkesmannen i Hordaland

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk