Rapport frå tilsyn med Kvinnherad kommune, legevaktordning 2017

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland har ført tilsyn med Kvinnherad kommune, legevakt 7. og 8. desember 2017. Denne rapporten gjer greie for funn innan dei områda det blei ført tilsyn med.

Vi har undersøkt om Kvinnherad kommune har styring og fører kontroll med at dei som bur eller oppheld seg i kommunen får forsvarlege legevakttenester.

Tilsynet var avgrensa til :

• Handtering av henvendelsar, prioritering, mottak og behandling av pasientar på legevakt
• Journalføring
• Kommunikasjon og samhandling intern og med andre helsetenester og etatar
• Øving og samtrening

Rapporten omtalar funn innan dei områda tilsynet var avgrensa til og gir ikkje ei fullstendig framstilling av legevaktordninga.

Kommunen har lagt til rette for øving og samtrening for alle som arbeider på legevakt, legekontor og ambulansepersonell. Kommunen har ein lege i 10 % stilling som har ansvar for planlegging og gjennomføring av øvingane.

Vi har påpeika tre lovbrot på krav i helse- og omsorgslovgjevinga:

1. Det er ikkje tilstrekkeleg avklart og kjent kva ansvar og mynde som ligg til einingsleiar for legetenester og legevakt, kommuneoverlege som medisinsk fagleg ansvarleg for legevakt og legevaktleiar.
2. Turnuslege har ikkje bakvakt som kan rykkje ut når det er nødvendig. Kommunen har gitt skriftleg tilbakemelding og avviket er retta frå 11.12.2017.
3. Det er ingen etablert rutine og forskjellig praksis for kommunikasjon og samarbeid mellom vakthavande lege og Stord legevaktsentral.

I kapittel 6 har vi gitt ei kort vurdering av styringssystemet.

Kvinnherad kommune har informert om at tiltak for å rette avvik nummer 2 er iverksette med verknad frå og med 11. desember 2017.

Kvinnherad kommune får frist til 15. februar 2018 med å sende plan for retting av avvik 1 og 3. Tiltak, samt datoar for iverksetting og evaluering av iverksette tiltak, skal gå fram av plan for retting.

Kristin Cotta Schønberg
revisjonsleiar

Anne Grete Robøle
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Kvinnherad kommune, legevaktordninga 7. og 8. desember 2017. Dette er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2 og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen, gjennom si styring og leiing, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen gjer innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Kvinnherad legevakt er legevakt for Kvinnherad kommune, unntatt for Ølve-/ Hatlestrandområdet som vert ivareteken av Tysnes legevakt.

Kvinnherad legevakt held til i legevaktslokale på Husnes i tilslutning til Husnes helsesenter og Kvinnherad ambulansestasjon. Legevakta er bemanna med sjukepleiar på kvardagar frå klokka 1700 til 2200, laurdagar frå klokka 1000 til 1800 og sundagar frå klokka 1100 til 2000. Utanom desse tidene vert legevaktstelefonen betjent frå legevaktsentralen ved Stord sjukehus sitt akuttmottak.

Vakta byrjar klokka 1500 på kvardagar fram til kokka 0800. På helg er det vakt frå klokka 0800 til 0800. Den enkelte vaktlegen bestemmer sjølv når han/ ho vil møte på legevakta. Personalet har lang erfaring med legevaktarbeid og det er kontinuitet i stillingane. Kommunen har lagt til rette for jamleg samtrening og øving for legane i kommunen og personalet på legevaktsentralen saman med ambulansepersonell, og har ein lege i 10 % stilling med ansvar for planlegginga og gjennomføringa av øvingane.

Det er 4 legekontor i Kvinnherad. På dagtid i vekedagane har kvart legesenter daglegevakt og beredskap for kvart sitt geografiske område i kommunen. Legane er tilgjengelege på nødnett. Uniformert legevaktbil var ved tilsynet i bestilling.

Styringsline for verksemda går frå rådmann til sektorleiar helse, sosial og omsorg til einingsleiar for legetenester og legevakt.

Einingsleiar har budsjett- og personalansvar. Kommuneoverlegen har det overordna medisinsk faglege ansvaret for legevakta. Dagleg leiar for legevakt er sjukepleiar og har ansvar for den daglege drifta.

Kommuneoverlegen starta i 50 % stilling 1.september 2017.

Avtalen frå 2006 mellom Kvinneherad kommune og Stord sjukehus om legevaktsentralfunksjon for Kvinnherad legevakt gjekk ut ved inngongen til 2016. Avtalen var under revisjon ved tilsynet.

3. Gjennomføring

Aktivitet	Dato
Melding om tilsyn	2. august 2017
Stikkprøver	59 pasientjournalar
Opningsmøte	7. desember 2017
Intervju	13 personar
Sluttmøte	8. desember 2017

Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Kvinnherad kommune har styring og fører kontroll med at dei som bur eller oppheld seg i kommunen får forsvarlege legevakttenester.

Tilsynet var avgrensa til:

• Handtering av henvendelsar, prioritering, mottak og behandling av pasientar på legevakt
• Journalføring
• Kommunikasjon og samhandling intern og med andre helsetenester og etatar
• Øving og samtrening

Helse- og omsorgstenestelova stiller krav om at kommunen planlegg og set i verk tiltak for at tenestene skal vere forsvarlege. Det er i stor grad samanfall mellom krav til forsvarleg verksemdsstyring og krav til leiing og kvalitetsforbetring. Personell med nødvendige kvalifikasjonar er avgjerande for å yte forsvarlege tenester. Ofte vil tilgang på nødvendig utstyr og eigna lokale vere viktige føresetnader for å gi forsvarlege tenester.

Legevaktordninga skal heile døgnet kunne vurdere kontaktar om øyeblikkeleg hjelp og gje nødvendig oppfølging. Dette stiller særlege krav til kompetanse hos personell i legevaktsentral og på legevakt. Sjukepleiarar og legar må ha tilstrekkeleg fagleg kompetanse, prioritere, kunne arbeide under tidspress og kommunisere på ein effektiv og eigna måte, også med andre instansar. Det ligg til kommunen å sørgje for at lege i vakt er utstyrt slik at ho/han kan gjennomføre diagnostikk, setje i verk nødvendig medisinsk behandling og overvaking i akutte situasjonar anten det er på dag-, kveld- eller nattetid. Legevaktsentral og legevakt er viktige i den samla helsemessige beredskapen. Planlegging for og oppfølging av at tenesta har nødvendig kapasitet og kompetanse er ei sentral leiaroppgåve.

5. Funn

Avvik 1: Det er ikkje tilstrekkeleg avklart og kjent kva ansvar og mynde som ligg til einingsleiar for legetenester og legevakt, kommuneoverlege som medisinsk fagleg ansvarleg for legevakt og legevaktleiar.

Avvik frå: Akuttforskrifta §§ 12, 13, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Avviket byggjer på opplysningar frå gjennomgang av styrande dokument og notat frå Kvinnherad kommune, opplysningar i intervju og stikkprøver i 59 pasientjournalar:

• Det er ikkje avklart kven som har ansvar for tilrettelegging og utsjekk av at fast tilsette held ved like og utviklar fagleg kompetanse. Det er gitt ulike opplysningar om kven som skal ha medarbeidarsamtalar med sjukepleiarane.
• Det er ikkje avklart kven som skal følgje med på at nytilsette har fått tilstrekkeleg opplæring til å vareta oppgåvene på legevaktsentral og legevakt.
• Det er ikkje avklart kven som skal innhente og vurdere driftsdata frå legevakt, inklusive informasjon frå Stord legevaktsentral. Omfang av kontaktar/ henvendelsar til Stord legevakt var ikkje kjent. Kommunen har ikkje spurd etter slik opplysningar. Det er ikkje avklart kven og korleis kommunen skal følgje med på svartid på telefonar til legevaktsentralen.
• Det er gitt ulike opplysningar om kven som skal godkjenne faglege og administrative prosedyrar ved legevakta.
• Det er ikkje avklart og kjent korleis leiinga sørgjer for at gjeldande prosedyrar blir gjort kjende og følgde.
• Stikkprøver i journal viser forskjellig praksis. Ved journalgjennomgang var det sendt epikrise i 33 av 59 journalar. Blodtrykk var målt i 13 av 21 journalar til pasientar med alvorleg infeksjon og sepsis. Puls i 16 av 21, respirasjonsfrekvens i 10, oksygenmeting i 7 og temperatur i 15. Informasjon om vitale målingar frå ambulansen blir ikkje alltid dokumentert i journal.
• Sjukepleienotat gjekk fram i eit fåtal journalar. I følgje handbok for Kvinnherad legevakt skal alle journalnotat først i Infodoc legevaktsmodul. I intervju blir det gitt motstridande opplysningar om sjukepleiar alltid dokumenterer i journal.
• Det er ikkje klart kven og korleis verksemda ved legevakt blir gjennomgått og evaluert med sikte på om krav til tenesta og pasienttryggleik blir vareteken, og om område med risiko for svikt blir identifisert.

Avvik 2: Turnuslege har ikkje bakvakt som kan rykkje ut når det er nødvendig

Avvik frå: Akuttforskrifta § 7, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstenester § 4-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9

Avviket byggjer på opplysningar i notat frå 28.september 2017 om informasjon om bakvaktsordning og tryggleiksvakt og intervju.

• Turnuslege har ikkje bakvakt som kan rykkje ut. I intervju er det gitt ulike opplysningar om kva som er praksis når turnuslege har vakt.

Saksopplysning:

Kvinnherad kommune har informert om at tiltak for å rette dette avviket er iverksette med verknad frå og med 11. desember 2017.

Avvik 3: Det er ingen etablert rutine og forskjellig praksis for kommunikasjon og samarbeid mellom vakthavande lege og Stord legevaktsentral.

Avvik frå: Akuttforskrifta § 4 , jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Avviket byggjer på opplysningar i tilsendt avtale mellom kommunen og Helse Fonna HF og opplysningar i intervju:

• Sjukepleiar på legevaktsentralen kontaktar Stord legevaktsentral ved vaktstart. Det ligg ikkje føre skriftlege retningsliner for kommunikasjon og samarbeid mellom vaktlege og Stord legevaktsentral ut over det som går fram av handbok for Kvinnherad legevakt. I intervju fekk vi opplyst at det er personavhengig om vaktlege blir kontakta.
• Det går ikkje fram av avtalen mellom Kvinnherad kommune og Stord legevaktsentral kva rutinar som ligg til grunn for kommunikasjon og samhandling.
• Det er ikkje kjent for vakthavande lege om legevaktsentralen på Stord blir utalarmert ved akutte hendingar i tidsrom der denne sentralen varetek funksjonen for Kvinnherad kommune. Det er gitt ulike opplysningar om vakthavande lege er rådgjevande ressurs for Stord legevaktsentral.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Rådmannen har det overordna ansvaret for styringssystemet i kommunen.

God leiing og styring med tenestene føreset at ansvarsliner og oppgåvefordeling er avklart, kjent og følgd. Ved tilsynet er det, jf. kap. 5, avdekt at det ikkje er tilstrekkeleg avklart og kjent kva ansvar og mynde som ligg til einingsleiar, kommuneoverlegen og dagleg leiar ved legevakta. Konsekvensane av avvika med uklare ansvarsforhold og mangelfulle rutinar, mellom anna for oppfølging av verksemda og kommunikasjon mellom vaktlege og Stord legevaktsentral, inneber risiko for svikt i tenesta.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynslova)
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstenestelova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukarrettslova) Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonellova)
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr.1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 20. desember 2016 nr. 1848 om pasientjournal
• Forskrift av 20. mars 2015 nr. 231 om krav til organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv.

8. Dokumentunderlag

Opplysningar mottekne frå Kvinnherad kommune:

• Organisasjonskart – eining for helse
• Organisasjonskart Kvinnherad legevakt
• Notat om stillingsomtalar i organisasjonsplan
• Notat om ansvarsdeling mellom medisinsk fagleg ansvarleg Kvinnherad legevakt og einingsleiar
• Notat om ansvarsdeling mellom leiar for Kvinnherad legevakt og einingsleiar
• Notat med oversikt over legar i legevaktordning 1. halvår 2017
• Notat med oversikt over legar i vaktordning 2. halvår 2017
• Notat om bakvaktsordning og tryggleiksvakt
• Vaktliste Kvinnherad haust/vinter 2017
• Notat – statistikk raud, gul og grøn respons frå 1. januar -1. juli 2017
• Informasjon om opplæring og godkjenning av vaktlege Kvinnherad legevakt
• Oversikt over skriftlege rutinar Kvinnherad legevakt
• Smittevern -og retningsliner ved uhell blodsmitte
• Nødnett prosedyrar Kvinnherad legevakt
• Notat om utstyr som er tilgjengeleg for lege ved utrykking
• Øvingsplan 2017
• Radioterminalar nødnett, Kvinnherad legevakt
• Sjekkliste for opplæring av sjukepleiarar ved Kvinnherad legevakt
• Handbok Kvinnherad legevakt
• Årsmelding 2016 – eining for helse
• Oppdatert sjekkliste for opplæring av sjukepleiarar
• Tenesteavtale 11 mellom Kvinnherad kommune og Helse Fonna HF – samarbeid om vedtekne beredskapsplanar og planar for den akuttmedisinske kjeda

Andre opplysningar

• Informasjon frå akuttmottak Klinikk somatikk, Stord sjukehus, Helse Fonna
• Samarbeidsavtale mellom Helse Fonna HF og Kvinnherad kommune om mottak av legevakthenvendelser og drift av det medisinske nødmeldesystemet, underskriven 12. juni 2006
• Endringsavtale, underskriven 24. mars 2014
• Statistikk for henvendelsar til legevaktsentral ved Stord akuttmottak, for tidsrommet januar - desember 2017.

Dokument lagt fram ved tilsynet

• Ny samarbeidsavtale mellom Helse Fonna HF og Kvinnherad kommune om mottak av legevakthenvendelser og drift av det medisinske nødmeldesystemet, ikkje underskriven på tidspunkt for tilsynet.
• Nødnettperm
• Prosedyreperm, lokale medisinsk faglege prosedyrar
• Liste over vaktkompetente legar ved Kvinnherad legevakt

Korrespondanse mellom Kvinnherad legevakt og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 2. august 2017 frå Fylkesmannen i Hordaland
• Informasjon om kontaktperson for tilsynet ved Kvinnherad legevakt, e-post av 14. august 2017 frå Kvinnherad kommune
• Opplysningar frå Kvinnherad kommune, brev av 16. oktober 2017 med vedlegg
• Årsmelding 2016, eining helse, brev av 25. oktober 2017 frå Kvinnherad kommune
• Oppdatert sjekkliste for opplæring av sjukepleiarar, brev av 23. oktober 2017 frå Kvinnherad kommune
• Tilleggsopplysningar, brev av 30. oktober 2017 frå Kvinnherad kommune
• Program for tilsynet, brev av 3. november 2017 frå Fylkesmannen i Hordaland
• Avtale legevakttenester, brev av 6. november 2017 frå Kvinnherad kommune
• Korrigert program for tilsynet, brev av 17. november 2017 frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøtet, og over kven som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:

Seniorrådgjevar Elin Seim, revisor

Seniorrådgjevar Arne Erstad, revisor

Seksjonsleiar Anne Grete Robøle

Ass. fylkeslege Kristin Cotta Schønberg, revisjonsleiar