Rapport frå tilsyn med Lindås kommune, Nordhordland legevakt 2017

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland har ført tilsyn med Lindås kommune, Nordhordland legevakt 29. november og 1. desember 2017. Denne rapporten gjer greie for funn innan dei områda det blei ført tilsyn med.

Vi har undersøkt om Lindås kommune har styring og fører kontroll med at dei som bur eller oppheld seg i kommunen får forsvarlege legevakttenester.

Tilsynet var avgrensa til:

• Handtering av henvendelsar, prioritering, mottak og behandling av pasientar på legevakt
• Journalføring
• Kommunikasjon og samhandling internt og med andre helsetenester og etatar
• Øving og samtrening.

Rapporten omtaler funn innan dei områda tilsynet var avgrensa til og gir ikkje ei fullstendig framstilling av legevaktordninga.

Vi har påpeika tre brot på krav i helse- og omsorgslovgjevinga:

1. Lindås kommune sikrar ikkje at alt personalet i legevaktordninga har nødvendig kompetanse. Det er ikkje lagt til rette for regelmessig samtrening og øvingar.

2. Lindås kommune sikrar ikkje at turnuslege alltid har lege i bakvakt som kan rykkje ut umiddelbart når det er nødvendig.

3. Rutinane for dokumentasjon av pasientopplysningar ved Nordhordland legevakt er mangelfulle og inneber for høg risiko for svikt i pasientbehandlinga.

I kapittel 6 har vi gitt ei kort vurdering av styringssystemet.

Lindås kommune får frist til 15. februar 2018 med å gjere greie for tiltak for tiltak som innan kort tid blir gjennomførte for retting av avvik nummer 2.

Vi ber om å få tilsendt plan for retting av avvik 1 og 3 innan 1. mars 2018. Tiltak, samt datoar for iverksetting og evaluering av iverksette tiltak, skal gå fram av planen for retting.

Kristin Cotta Schønberg
revisjonsleiar

Anne Grete Robøle
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Lindås kommune, Nordhordland legevakt 29. november og 1. desember 2017. Dette er eit av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2 og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Dette inneber gransking av dokument, intervju og andre undersøkingar.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om kommunen, gjennom si styring og leiing, tek hand om ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfattar å undersøkje:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgjevinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen gjer innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Utanom ordinær arbeidstid er Nordhordland legevakt ei interkommunal legevakt for ni kommunar, Austerheim, Fedje, Gulen, Lindås, Masfjorden, Meland, Modalen, Osterøy og Radøy. Lindås kommune er vertskommune, jf. kommunelova § 28.

Dei ni kommunane samarbeider og om øyeblikkeleg hjelp døgnavdeling (ØHD) ved Nordhordland legevakt. Turnuslege har daglegevakt og har lege ved ØHD som bakvakt. Utanom ordinær arbeidstid er det ein lege på legevakt og ein lege ved ØHD.

Nordhordland legevakt har daglegevakt for Lindås kommune. Fastlegekontora er tilgjenge- lege på naudnett, men blir ikkje oppkalla direkte frå AMK. Nordhordland legevakt har og daglegevakt for kommunane Austrheim, Fedje, Masfjorden, Modalen og Radøy på dagar desse kommunane ikkje kan bemanne eige legevaktordning.

Styringsline for verksemda ved Nordhordland legevakt går frå rådmannen i Lindås kommune til legevaktsjef som har eit overordna fag-, personal- og økonomiansvar. Legevaktsjefen har direkte leiarline til alle legane ved Nordhordland legevakt og til personalleiar for sjukepleiarane. Personalleiaren er ikkje delegert fagansvar.

Dei siste åra har det vore liten kontinuitet i stillinga som legevaktsjef. Legevaktsjef blei tilsett i eitt års engasjement 1. september 2017. Vi fekk opplyst at det i tida etter tilsetting ikkje har vore høve til å gi innføring i korleis verksemda ved legevakta skal følgjast opp.

3. Gjennomføring

Aktivitet Dato

Melding om tilsyn 2. august 2017

Stikkprøver 62 pasientjournalar

Opningsmøte 29. november 2017

Intervju 16 personar

Sluttmøte 1. desember 2017

Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet har vi undersøkt om Lindås kommune har styring og fører kontroll med at dei som bur eller oppheld seg i kommunen får forsvarlege legevakttenester.

Tilsynet var avgrensa til:

• Handtering av henvendelsar, prioritering, mottak og behandling av pasientar på legevakt
• Journalføring
• Kommunikasjon og samhandling internt og med andre helsetenester og etatar
• Øving og samtrening

Plikta til å sørgje for forsvarlege tenester stiller krav om at kommunen planlegg og set i verk tiltak for at tenestene skal vere forsvarlege. Det er i stor grad samanfall mellom krav til forsvarleg verksemdsstyring og krav til leiing og kvalitetsforbetring. Personell med nødvendige kvalifikasjonar er avgjerande for å yte forsvarlege tenester. Ofte vil tilgang på nødvendig utstyr og eigna lokale vere viktige føresetnader for å gi forsvarlege tenester.

Legevaktordninga skal heile døgnet kunne vurdere kontaktar om øyeblikkeleg hjelp og gje nødvendig oppfølging. Dette stiller særlege krav til kompetanse hos personell i legevaktsentral og på legevakt. Sjukepleiarar og legar må ha tilstrekkeleg fagleg kompetanse, prioritere, kunne arbeide under tidspress og kommunisere på ein effektiv og eigna måte, også med andre instansar. Det ligg til kommunen å sørgje for at lege i vakt er utstyrt slik at ho/han kan gjennomføre diagnostikk, setje i verk nødvendig medisinsk behandling og overvaking i akutte situasjonar anten det er på dag-, kveld- eller nattetid. Legevaktsentral og legevakt er viktige i den samla helsemessige beredskapen. Planlegging for og oppfølging av at tenesta har nødvendig kapasitet og kompetanse er ei sentral leiaroppgåve.

5. Funn

Avvik 1: Lindås kommune sikrar ikkje at alt personalet i legevaktordninga har nødvendig kompetanse. Lindås kommune har ikkje lagt til rette for regelmessig samtrening og øvingar.

Avvik frå: Helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2, akuttforskrifta §§ 4 og 13, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Avviket byggjer på informasjon frå intervju, gjennomgang av styrande dokument og stikkprøver i journalsystema:

• Vi fekk opplyst at rettleiing av nytilsette sjukepleiar og vikarar blir gitt av forskjellige sjukepleiarar. Det blir ikkje gjort ein systematisk utsjekk av at gjennomført opplæring er tilstrekkeleg.
• Det er ikkje etablert praksis for at fast tilsette gjennomgår årleg utsjekk i bruk av utstyr. Vi fekk opplyst at kunnskapen om bruk av utstyr varierer, til dømes bruk av infusjonspumpe, C-pap, sug og corpuls.
• Alle vikarar på legevaktsentralen har ikkje helsefagleg utdanning på bachelornivå og nødvendig klinisk praksis og tilleggsopplæring.
• Vi fekk opplyst at det varierer i kva grad beslutningsstøtteverkty blir brukte for fastsetting av hastegrad og avgjerd om tiltak. Stikkprøver i AMIS understøttar opplysningar i intervju og viser at det ikkje alltid blir gjort ei systematisk utspørjing av innringar, jf. Norsk medisinsk index.
• Det blir ikkje sjekka ut/kontrollert om nytilsette legar har gjennomgått og fått nødvendig opplæring.
• Ved tilsynet blei det ikkje lagt fram plan for vedlikehald eller oppdatering av kompetanse hos legar og sjukepleiarar i legevaktordninga.
• Med unntak av opplæring i bruk av naudnett for legar og sjukepleiarar og årleg fagdag/AHLR sertifisering av sjukepleiarar er det ikkje regelmessig organisert undervisnings-/opplæringstilbod.
• Det er ikkje tydleg formidla til alle vaktlegar om og korleis lege 2 (bakvakt) blir informert om at lege 1 (primærvakt/vaktlege) rykkjer ut og om lege 2 er i talegruppe med primærvakt under utrykking.
• Det er ikkje klart for alle legane kva tid fastlege i Lindås skal rykkje ut (på dagtid) og korleis denne skal varslast, sjå kapittel 2 om daglegevaktordninga i kommunen.
• Det er ikkje gitt opplæring i bruk av kjernejournal ved legevakta.
• Det er ikkje lagt til rette for at det blir gjennomført regelmessig samtrening og øvingar der sjukepleiarar og legevaktslegar og andre relevante samarbeidspartnarar øver på handtering av akuttmedisinske hendingar.

Regelverk: Akuttforskrifta § 8 første ledd seier: «Helsepersonell som arbeider sammen med lege i vakt, blant annet operatører av kommunale legevaktsentraler, jf. § 13 bokstav f, skal ha gjennomførtkurs i akuttmedisin og kurs i volds- og overgrepshåndtering.»

Forskrifta § 21 om overgangsordningar andre ledd seier: «Krav til kurs for lege etter § 7 første ledd og til annet helsepersonell etter § 8 første ledd skal være oppfylt innen fem år fra forskriften trer i kraft.»

For personell som bemannar legevaktsentralen, jf. forskrifta § 13 f, gjeld overgangsordninga krav til kurs i akuttmedisin og valds- og overgrepshandtering.

Avvik 2: Lindås kommune sikrar ikkje at turnuslege alltid har lege i bakvakt som kan rykkje ut umiddelbart når det er nødvendig.

Avvik frå: Akuttforskrifta § 7, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6-9

Avviket byggjer på informasjon frå intervju og oversikt over vaktordning for lege 1 (primærvakt) og lege 2 (bakvakt).

• Nordhordland legevakt har ikkje vaktkompetent lege/bakvakt som kan rykkje ut heile døgnet alle dagar. Det går fram av oversikt over vakttider at turnuslege ikkje alltid har bakvakt.

Regelverk:

I merknaden til akuttforskrifta § 7 andre ledd står det:

«Med bakvakt menes lege som er tilgjengelig på nødnettradio for råd og veiledning, og som kan rykke ut om nødvendig….

Turnusleger/nyutdannete leger med autorisasjon skal alltid arbeide under veiledning og tilsyn. Det er ikke tilstrekkelig ut fra forsvarlighetskravet at en bakvakt for turnuslege bare er tilgjengelig på telefon eller helseradio/nødnett. Bakvaktlege må kunne rykke ut når det er nødvendig. Dette betyr at turnuslegene fortsatt skal kunne være med blant dem som har faste vakter, men med bakvakt i beredskap.»

Helsedirektoratet har i juni 2016 gitt følgjande tolking:

Kommunen har ansvar for å organisere virksomheten slik at legen kan oppfylle sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16, og skal også sørge for at legevakttjenestene som ytes er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Den som har ansvar for legevakten må dermed sikre at den til enhver tid er forsvarlig bemannet.

Turnuslegeordningen har til formål å gi kandidatene erfaring slik at de settes i stand til å jobbe selvstendig etter endt tjeneste, og forutsetter at kandidatene skal arbeide under særskilt veiledning/supervisjon. …… Tjenesten kan ikke organiseres slik at turnusleger har ansvar for legevakt alene. Hvis de er alene må de ha en veileder i form av en bakvakt som er tilgjengelig og kan rykke ut innen forsvarlig tid.»

Avvik 3: Rutinane for dokumentasjon av pasientopplysningar ved Nordhordland legevakt er mangelfulle og inneber for høg risiko for svikt i pasientbehandlinga.

Avvik frå: Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og § 5-10, jf. forskrift om pasientjournal § 8 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Avviket byggjer på informasjon frå intervju, gjennomgang av styrande dokument og stikkprøver i journalsystema:

• Pasientopplysningar er registrerte i to journalsystem. Det er ikkje lagt til rette for at vaktlege enkelt har tilgang til alle registrerte pasientopplysningar.
• Ved stikkprøve i pasientjournalar til pasientar med alvorleg infeksjon fann vi saker der det ved innringing var registrert opplysningar som lege mest sannsynleg ville handla raskare på dersom ho/han hadde fått kjennskap til opplysningane pasienten gav.
• Ved tilsynet blei det ikkje lagt fram skriftlege rutinar for kva personalet på legevaktsentral skal dokumentere og i kva system. Ved stikkprøver i AMIS var det stor variasjon i kva som var dokumentert frå samtalar med innringar. Opplysningar i intervju om at sjukepleiar unntaksvis dokumenterer i journalsystemet som vaktlege brukar, samsvarte med funn ved stikkprøver i journalar.
• Vi fekk opplyst at det er ikkje klare rutinar for kven som skal dokumentere målingar som sjukepleiar gjer på legevakta. Vidare blei det opplyst at det ikkje er klare rutinar for kva tid legevakt skal sende epikrise til fastlege. Variasjon i praksis blei skildra i intervju og gjekk fram ved stikkprøver i pasientjournalar.
• Ved tilsynet blei det ikkje gjort greie for korleis leiinga følgjer med på praksis ved legevakta, jf. også avvik 1 og 2.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Administrasjonssjefen har det overordna ansvaret styringssystemet i kommunen.

Ved tilsynet er det, jf. kap. 5, avdekt vesentlege manglar ved styringssystemet ved Nordhordland legevakt. Dei medfører høg risiko for svikt i ei teneste som skal handtere uføresette situasjonar der kompetanse og tidsmarginar ofte er avgjerande for at pasientane skal få rask og nødvendig hjelp.

Dei påpeikte manglane gjeld planlegging/tilrettelegging, gjennomføring, evaluering og oppfølging av verksemda ved legevakta, jf. føresegnene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynslova)
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstenestelova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukarrettslova) Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonellova)
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr.1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 20. desember 2016 nr. 1848 om pasientjournal
• Forskrift av 20. mars 2015 nr. 231 om krav til organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv.

8. Dokumentunderlag

Opplysningar mottekne frå Nordhordland legevakt i brev av 20. oktober 2017 med vedlegg:

• Introduksjon
• Organisasjonskart for Lindås kommune nivå 1 og organisasjonsplan for Nordhordland legevakt
• Administrativt delegeringsreglement for Lindås kommune
• Stillingsomtale fagsykepleier
• Stillingsomtale sjukepleiar ved Nordhordland legevakt
• Stillingsomtale personalleiar
• Oppgåver delegert til driftsleder ved NHLV-NØHD etter fullmakt fra legevaktsjef
• Årsturnus legevakt
• Vaktliste ved Nordhordland legevakt 1. november til og med 31. desember 2017
• Leger i vakt ved NHLV-NØHD pr. 17. oktober 2017
• Informasjon om svartider på telefon Nordhordland legevakt januar – juni 2017
• Oversikt kontakt til NHLV AMIS - januar -juni 2017
• Timebok NHLV veke 1 – 26
• Opplæringsplan, videreutvikling og vedlikehold av kompetanse
• Informasjon til nye leger ved Nordhordland legevakt
• Kompetanse hos leger i vakt ved Nordhordland legevakt
• Velkommen til Nordhordland legevakt og øyeblikkelig hjelp døgnpost
• Veileder til bruk legebil
• Avtale om hygiene/smittevernbistand mellom Nordhordland ØH-D og Haraldsplass Diakonale sykehus
• Naudnettsprosedyrar nivå 3 Helse Vest
• Prosedyrar på naudnettsradio 20. oktober 2015
• Oversikt tal på avviksmeldingar
• Satsliste rød akutt koffert
• Satsliste for legebil
• Satsliste til bag i legebilen
• Satsliste barnebag
• Årsrapport Lindås kommune 2016
• Saksframlegg – avtale om administrativt vertskommunesamarbeid om Nordhordland legevakt og øyeblikkeleg hjelp (ØH) døgntilbod
• Avtale om reserveløysning for Nordhordland interkommunale legevaktsentral
• Særsutskrift – deltaking i daglegevaktteneste i Nordhordland legevakt – Austrheim kommune, datert 24. juni 2009
• Delegasjon av avgjerdsmynde frå rådmannen i Meland kommune som samarbeidskommune til rådmannen i Lindås kommune, som vertskommune
• Særavtale om kommunalt øyeblikkeleg hjelp døgntilbod i Nordhordland
• Protokoll – lokal særavtale mellom Dnlf, Lindås Dnlf og Lindås kommune
• Referat frå møte i UFAB Nordhordland 21. november 2016

Andre opplysningar

• Referat frå møte i UFAB Nordhordland 30. januar 2017

Svar frå kommunane på våre spørsmål i brev av 3. august 2017 om korleis daglegevakt blir involvert i øvingar og deltek i samtrening, og korleis samarbeidet med Nordhordland legevakt er på dagtid

• Brev av 11. september 2017 frå Radøy kommune
• Brev av 25. september 2017 frå Austrheim kommune
• Brev av 16. oktober 2017 frå Meland kommune
• Brev av 17. oktober 2017 frå Osterøy kommune
• Brev av 19. oktober 2017 frå Gulen kommune
• Brev av 20. oktober 2017 frå Masfjorden kommune
• Brev av 20. oktober 2017 frå Modalen kommune
• Brev av 20. oktober 2017 frå Lindås kommune
• Brev av 30. oktober 2017 frå Fedje kommune

Korrespondanse mellom Nordhordland legevakt og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn, brev av 20. august 2017frå Fylkesmannen i Hordaland
• Informasjon om kontaktperson for tilsynet ved Nordhordland legevakt, brev av 13. september 2017 frå Lindås kommune
• Brev av 20. oktober 2017 med vedlegg frå Lindås kommune
• Program for tilsynet, brev av 3. november 2017 frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opnings- og sluttmøtet, og over kven som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:

Seniorrådgjevar Elin Seim, revisor

Seniorrådgjevar Arne Erstad, revisor

Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, revisor

Ass. fylkeslege Kristin Cotta Schønberg, revisjonsleiar