Rapport frå tilsyn med Sund kommune 2017

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Sund kommune 13.-14. september 2017. Denne rapporten omtaler funn innafor dei områda tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Sund kommune, Sundheimen, følgjer opp kravet i helselovgivinga om legemiddelgjennomganger for pasientar med langtidsplass i sjukeheim.

Vi undersøkte også om Sund kommune, Sundheimen, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivinga. Vi undersøkte særleg om:

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert,
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført,
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gitt for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa. Reglane skal førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang.

Ved tilsynet blei det påpeika to avvik frå krav i helselovgivinga:

1. Sund kommune har ikkje sørgd for at tilsette ved Sundheimen, har fått tilpassa og tilstrekkeleg opplæring om samtykke til helsehjelp, og om vilkår for å gi somatisk helsehjelp med tvang.
2. Sund kommune har ikkje avklart kven som skal vurdere og treffe vedtak om å gi tvungen somatisk helsehjelp.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er 01. desember 2017.

Silje Haaskjold Sætre
revisjonsleiar

Marie Mildestveit
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Sund kommune, Sundheimen 13.-14. september 2017. Tilsynet er eitt av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland utfører dette året.

Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom styringa sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar.
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innafor dei områda som tilsynet omfatta.

Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Sundheimen har to avdelingar. Det er ei somatisk avdeling med til saman 26 pasientar fordelt på tre grupper, og ei avdeling for pasientar med demens med til saman 18 pasientar fordelt på to grupper. Sjukeheimen har to legar i totalt 60% stilling. I tillegg kjem turnuslege som er ved sjukeheimen i periodar. Lege er tilstades ved sjukeheimen tre dagar i veka. Pasientjournalsystemet er elektronisk. Pasientane som blir innlagde i sjukeheimen    er som oftast kjende for dei tilsette frå tidlegare. Avdelingsleiarane rapporterer til einingsleiar som rapporterar til kommunalsjef.

Fram til dags dato har Fylkesmannen i Hordaland motteke 1 kopi av vedtak om bruk av tvang frå Sundheimen.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 13. juni 2017.
Opningsmøte blei halde 13. september 2017.
Intervju: 12 personar blei intervjua.
Det blei gjort stikkprøvar i 46 pasientjournalar og synfaring ved sjukeheimen.
Sluttmøte blei halde 14. september 2017.

Oversikt over dokumentasjon som Sund kommune, Sundheimen har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om:

1. Sund kommune, Sundheimen, følgjer opp kravet i lovgivinga om legemiddelgjennomganger for pasientar med langtidsplass i sjukeheim.
2. Sund kommune, Sundheimen, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgivinga. Vi undersøkte særleg om kommunen sikrar at:

• motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert,
• tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført,
• det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Avvik 1

Sund kommune har ikkje sørgd for at tilsette ved Sundheimen, har fått tilpassa og tilstrekkeleg opplæring om samtykke til helsehjelp, og om vilkår for å gi somatisk helsehjelp med tvang.

Avvik frå: Forskrift leiing og kvalitetsforbedring i helsetenesta §§ 6-9, jamfør Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 og kapittel 4A.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det går fram av pasientjournaler at fleire pasientar har demens eller kognitiv svikt, men at pasientane sin samtykkekompetanse ikkje blir vurdert eller dokumentert i journal.
• Det er uklart for tilsette kva samtykkekompetanse inneber og kva tvang er og i kva situasjoner det skal gjerast vedtak om tvungen helsehjelp. Til dømes:
  o Pasientar gir av og til uttrykk for å ville heim eller ut, men det er uklart for tilsette når dette inneber tilbakehald av pasienten.
  o Det er uklart når det skal gjerast vedtak om bruk av alarmmatter.
  o Det er uklart kven som skal ta avgjerd om helsehjelp i situasjoner der helsepersonell, pasient og pårørande har ulike meiningar om helsehjelpa til pasienten.
  o Det går fram at tilsette nokre gonger er usikre på om måten dei gjennomfører helsehjelpa på treng vedtak om tvang. Det går fram at tiltak som stell og dusj enkelte gonger har blitt gitt mot pasienten sin vilje.

Det er ikkje avklart kven som skal gjere kva og korleis tilsette skal gå fram når pasientar viser motstand mot helsehjelpa.

Avvik 2

Sund har ikkje avklart kven som skal vurdere og treffe vedtak om å gi tvungen somatisk helsehjelp.

Avvik frå: Forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helsetenesta §§ 6-9, jamfør Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 og kapittel 4A.

Avviket byggjer på følgjande:

• Det finns ikkje skriftlege rutinar eller etablert praksis for kven som har ansvar for å vurdere og avgjere om pasientar manglar samtykkekompetanse.
• Det fins ikkje skriftlege rutinar eller etablert praksis for kven som er utpeikte til å gjere helsefaglege vurderingar av om vilkår for tvungen helsehjelp er oppfylte, og fatte vedtak om tvungen helsehjelp.
• I samtaler med tilsette og leiinga går det fram at dette ikkje er tilstrekkeleg avklart.

6. Vurdering av styringssystemet

Kommunens skal ha styring og kontroll med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte. Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til at krav i helselovgivinga blir haldne.

Tilsynet har avdekt at kommunen ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og at tvungen somatisk helsehjelp ikkje blir gitt utan helsefagleg vurdering av om vilkår er oppfylte og vedtak om tvang ligg føre.

Det er manglar i styringa ved at det er uklart kven som har ansvar for å ta avgjerder om tiltak som inneber bruk av tvang. Tilsette har ikkje fått nødvendig opplæring og har difor ikkje tilstrekkelege føresetnader for å utføre oppgåvene på ein måte som er i tråd med krava til dei tenestene som vi har undersøkt ved dette tilsynet. Forholda er kjent for leiinga, men det er så langt ikkje sett i verk tiltak for å rette på dette.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg
• Forskrift av 03. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

• Dokumentasjon motteken i e-brev av 24. august 2017 med vedlegg frå Sund kommune.
• Administrativt organisasjonskart Sund kommune.
• Oversikt over tilsette ved Sundheimen.
• Velkomsthefte for tilsett og vikar i omsorgstenesta i Sund kommune 2017.
• Informasjon om Sundheimen pr. august 2017.
• Leiingsplattform for Sund kommune.
• Stillingsinnhald for avdelingssjukepleiarar på Sundheimen.
• Sjekkliste for tilsette for Sundheimen.
• Forslag til prosedyre for legemiddelgjennomgang (LMG) for pasientar med langtidssopphald i sjukeheim.

Dokumentasjon som blei gjennomgått:

• Cosdoc opplæring 2017.
• 46 pasientjournalar.
• Infoperm om samtykkekompetanse.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

• Melding om tilsyn datert 13. juni 2017.
• Opplysningar frå Sund kommune i e-brev av 24. august 2017. Utkast til program for tilsynet i e-brev av 30. august 2017.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen deltok:
Marie Mildestveit, rådgjevar
Jo Kåre Herfjord, assisterande fylkeslege
Silje Haaskjold Sætre, seniorrådgjevar