Rapport etter tilsyn AMK Haugesund

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus den 22. mars 2018. Tilsynet omfatta gjennomgang av styringssystemet ved AMK Haugesund, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (leiingsforskrifta).

Denne rapporten gjer greie for funn og vurderingar som Fylkesmannen har gjort.

Konklusjonen er at det er svikt i styringa og leiinga ved AMK-sentralen i Haugesund. Grunnlaget for vurderingane og konklusjonane kjem fram av rapporten.

Det er funne 4 avvik:

Avvik 1

Det er uklart kven som tek avgjerder om praksis i enkelte faglege spørsmål. Eit døme på dette er kven som avgjer praksis for bruk av nødnett for utalarmering av ressursar på natt (etter kl. 23) i område 3.

Avvik 2

Knapp kapasitet, små stillingsprosentar og lite tid/trening som operatør, gjer at risiko for svikt i vurdering og handtering av innkomne meldingar frå befolkninga er stor.

Avvik 3

AMK-sentralen følgjer ikkje alltid fastsette rutinar for bruk av Norsk medisinsk Indeks i samarbeid med andre relevante aktørar i akuttkjeda eller ved utalarmering av ressursar (sjå avvik 1).

Avvik 4 

Leiinga har ikkje følgt godt nok med på at praksis har vore i samsvar med dei mål, forventningar og krav som er stilt til denne tenesta.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til måndag 03. september 2018.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Silje Haaskjold Sætre
seniorrådgjevar

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Haugesund sjukehus 22. mars 2018. Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om leiinga ved AMK Haugesund legg til rette for og følgjer opp krava i helselovgjevinga gjennom styringa si. Tilsynet blei gjennomført på bakgrunn av 6 hendingsbaserte tilsynssaker i perioden frå 2015 til 2017.

2. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn, sendt den 16. mars 2018. Gjennomgang av hendingsbaserte tilsynssaker.

Oversikt over dokument verksemda har levert er gitt i kapittel 6.

Møte, intervju og telefonintervju blei utført 22. mars 2018 og 25. mai 2018. Oppsummerande møte blei utført den 27. juni 2018.

3. Kva tilsynet omfatta

Fylkesmannen har hatt merksemd på to tema:

• korleis vurdering og handtering av meldingar til AMK-sentralen blir utført.
• korleis AMK-sentralen utalarmerer relevante ressursar ved ulike akutte hendingar.

4. Funn og vurderingar

Fylkesmannen har dei siste 3 åra behandla fleire tilsynssaker som har involvert AMK- sentralen i Haugesund. Ein av sakene har vore til behandling i Statens Helsetilsyn. I denne saken har vi òg hatt møte med pårørande og tenestene som var involvert. Det er både pasientar, pårørande og helsepersonell som har bedt oss om å sjå nærmare på AMK si handtering av ulike hendingar. To av sakane er blitt varsla om av sjukehuset til Helsetilsynet sin varselordning.

Det er nokre problemstillingar som går igjen i enkeltsakene. På bakgrunn av gjentakande svikt i dei fleste av sakene, har vi funne grunn til å sjå nærmare på korleis styringa og leiinga av oppgåvene til AMK-sentralen blir utført. På denne bakgrunn varsla Fylkesmannen 16. mars 2018 om tilsyn med Helse Fonna HF, AMK-sentralen. Vi innhenta dokumentasjon i form av organisasjonskart og prosedyrar. Torsdag 22. mars 2018 gjennomførte vi 8 intervju med tilsette og leiarar. Fredag 25. mai 2018 hadde vi telefonintervju med administrerande direktør.

Ved tilsynet har vi undersøkt om leiinga ved AMK Haugesund har styring og fører kontroll med desse to oppgåvene, jf. leiingsforskrifta §§ 6-9:

• at ansvar er tydeleg plassert.
• at det er tilstrekkeleg kompetanse, under dette nok personell og gitt tilstrekkeleg opplæring.
• at områder med risiko for svikt er kjende.
• at praksis er i samsvar med dei krava som er sett til AMK-sentralen si verksemd.
• at leiinga følgjer med på at mål blir nådd og at resultatet er i samsvar med krav i lovgjevinga og justerer etter behov.

5.  Konklusjon

Fylkesmannen finn at styringa ved AMK Haugesund ikkje sikrar pasienttryggleik på ein tilstrekkeleg måte. Med utgangspunkt i funn i kapittel 4 og opplysningar i samtalar, konkluderer vi derfor med følgjande avvik.

Avvik 1

Det er uklart kven som tek avgjerder om praksis i enkelte faglege spørsmål. Eitt døme på dette er kven som avgjer praksis for bruk av nødnett på natt (etter kl. 23) i ambulanseområde 3.

Avvik frå leiingsforskrifta §§ 6-9. Avviket er basert på følgjande:

• Det er uklart kven som tek avgjerd om kva ambulanse som tek oppdraget når AMK Nokre opplyser at dette er AMK- koordinator, mens andre seier det er den ambulansen som melder seg først.
• Det er uklart kven som avgjer praksis for bruk av nødnett på natt (etter 23) i ambulanseområde 3.

Avvik 2   

Knapp kapasitet, små stillingsprosentar og lite tid/trening som operatør, gjer at risiko for svikt i vurdering og handtering av innkomne meldingar frå befolkninga er stor.

 Avvik frå leiingsforskrifta §§ 6-9. Avviket er basert på følgjande:

• Dei fleste operatørane har stillingsprosent på 15-25% i AMK-sentralen. Alle dei vi snakka med opplyste at det gjekk lang tid mellom kvar Dei fortalde at dei sjeldan hadde meir enn ei vakt i veka og at det kunne gå opp til tre veker mellom kvar vakt. På dagtid er dei tre på vakt (operatørar og koordinator), mens ettermiddag, kveld og natt er dei to
• Knapp kapasitet gjer at det oppstår daglege Det er ikkje kapasitet for operatørane til å ta imot meir enn to (dag) eller ein (kveld) telefon om gongen. Koordinator svarar ikkje på 113-telefonar. Operatørane seier at det at dei ikkje alltid kan ta imot innkomne telefonar, fører til at dei ikkje alltid får gitt nok informasjon, ikkje alltid får stilt nok klargjerande spørsmål og er redd for at dei ikkje alltid tek rette avgjerder.
• Det er sett i verk kompenserande tiltak i form av at meldingar går vidare til AMK- Stavanger og «calling»-funksjon. Dette siste inneber at sjukepleiar i akuttmottak kan tilkallast ved Terskelen for å tilkalle er høg, fordi alle er kjent med at det er travelt i mottaket.
• I fire av enkeltsakene har Fylkesmannen vurdert at kommunikasjonen med innringar har svikta på ulike måtar i vurdering og handtering.

Avvik 3

AMK-sentralen følgjer ikkje alltid fastsette rutinar for bruk av Norsk medisinsk indeks i samarbeid med andre relevante aktørar i akuttkjeda eller ved utalarmering av ressursar (sjå avvik 1).

Avvik frå akuttmedisinforskrifta § 15, jf. leiingsforskrifta §§ 6-9. Avviket er basert på følgjande:

• Norsk medisinsk indeks blir ikkje alltid brukt som føresett, sjølv om dette er ei klar forventning frå leiarar på alle nivå.
• I to av tilsynssakene vart medisinsk indeks ikkje følgd.
• I to av tilsynssakene har AMK-sentralen overprøvd avgjerd tatt av anna helsepersonell som var hos pasienten, eller dei har ikkje sendt ut dei ressursar dei i følgje rutinar skulle ha gjort.
• Ved intervjua kom det fram at ved utalarmering på natt (etter 23) blir lege ofte varsla på telefon og etter at ambulanse, first responder, luftambulanse og andre nødetater er blitt varsla. Dette samsvarer med funn i tre av enkeltsakene og er ikkje i samsvar med krav i regelverket.

Avvik 4

Leiinga har ikkje følgt godt nok med på at praksis har vore i samsvar med dei mål, forventningar og krav som er stilt til denne tenesta.

Avvik frå leiingsforskrifta §§ 6-9. Avviket er basert på følgjande:

• I alle tilsynssakene har vi peikt på svikt i leiinga si styring og oppfølging. Leiinga har dei siste åra sett i verk ulike tiltak for å rette opp svikt i etterkant av Tidlegare klinikkdirektør har likevel ikkje i tilstrekkeleg grad kontrollert at svikt vi har påpeikt i tilsynssakene har ført til nødvendige endringar i praksis. Avvika er ikkje godt nok følgt opp.
• Det kom fram i samtaler at det mykje er opp til kvar einskild å be om opplæring, støtte og evaluering av eiga Det er starta opp eit meir systematisk arbeid i den seinare tid.
• Når klinikkdirektør ikkje har medisinsk kompetanse sjølv, har klinikkdirektøren ansvar for å skaffe seg denne ved vurderingar og avgjerder der denne kompetansen er kravd.

6. Dokumentunderlag

Dokument motteke ved tilsynet:

• Oversikt over tilsette i AMK (koordinator og operatør) med opplysningar om ansiennitet og stillingsstørrelse.
• Organisasjonskart
• Opplæringsplan
• Statistikk for hastegrad.
• Statistikk for responstid.
• Vaktlogg
• Nivå 3 retningsliner

7.  Deltakarar ved tilsynet

Frå AMK Haugesund deltok:

Operatør Gunhild Heggebø, funksjonsleiar Irene Vold, seksjonsleiar Kjetil Andre Våge, koordinator Marianne Nervik, operatør Nina Kristoffersen, medisinsk fagleg rådgjevar Thomas Nesheim, operatør Marie Kristine Kolstø, klinikkdirektør Anne Hilde Bjøntegård, påtroppande klinikkdirektør Svein Kolbeinsen Lien.

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:

Fylkeslege Helga Arianson, seniorrådgjevar Elin Seim og seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre