Rapport frå tilsyn med helse Fonna HF Klinikk for psykisk helsevern BUP Haugesund 18. – 26. oktober 2018

Fylkesmannen viser til utkast til rapport datert 31. oktober 2018 og tilbakemeldingar frå BUP Haugesund ved fungerande seksjonsleiar. Feil er retta.

Ved tilsynet undersøkte vi om Helse Fonna HF sørgjer for at psykisk helsevern for barn og unge blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barn og unge får trygge og gode tenester. Tilsynet blei gjennomført som del av årets planlagde tilsyn.

Det blei ikkje avdekt lovbrot ved tilsynet. Våre vurderingar går fram av kapittel fire i rapporten.

Tilsynet er avslutta.

Vi takkar for tilrettelegging og samarbeid.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om helseføretaket sørgjer for forsvarlege tenester til barn og unge i psykisk helsevern, at det er god kvalitet, framdrift og kontinuitet i utgreiing og behandling og samarbeid med barn og unge, deira føresette og med andre tenester.

Tilsynet var avgrensa til to grupper:

• barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerande åtferd og mistanke om ADHD
• barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristheit og mistanke om depresjon

Vi har undersøkt om helseføretaket har lagt til rette for og følgjer med på at utgreiing og diagnostisering, behandling og avslutting av behandling er forsvarleg.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med spesialisthelsetenesta, etter helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarleg verksemd
svarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er ein rettsleg standard og inneber at innhaldet blir bestemt av normer utanfor lova. Kravet til forsvarleg verksemd i helsetenesta er forankra i anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innhaldet i kravet endrar seg dermed i takt med utviklinga av fagkunnskap og endringar i verdioppfatning, jf. Prop. 91 L (2010-2011) side 263-264. Tilrådingar i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved å peike på ønskte og tilrådde handlingsval. Helsetenesta bør leggje til rette for å gi tenester i tråd med slike retningsliner, men ofte vil det vere eit handlingsrom der helsehjelpa er forsvarleg sjølv om praksis avvik noko frå tilrådingane som er gitt. Ved dette tilsynet er følgjande publikasjonar frå Helsedirektoratet, aktuelle: Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (IS-1570), Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av vaksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten ( IS-1561), Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (IS-1948)  og Nasjonale faglige retningsliner for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511).

Medverknad
Krav til brukarmedverknad får fram av lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 3 og 4, og av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Pasientane skal få nødvendig informasjon om helsetilstanden og tenestetilbodet, og dei har rett til å medverke ved gjennomføring av helsetenester.

Systematisk styring
Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, mellom anna krav om systematisk arbeid for å vareta pasienttryggleiken. Plikta til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik går også fram av spesialisthelsetenestelova § 3-4 a.  Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgjevinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrifta §§ 6 til 9, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er naudsynt.

På grunnlag av krava ovanfor, må mellom anna dette kunne ventast av forsvarlege spesialisthelsetenester til barn og unge er tekne imot ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for utgreiing og behandling av mistanke om ADHD eller mistande om depresjon:

• Leiinga ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sørgjer for innarbeidde rutinar for
  • systematisk tverrfagleg utgreiing, under dette avdekking av mogeleg sjølvmordsrisiko og bruk av rusmiddel
  • diagnostisering basert på systematisk tverrfagleg utgreiing,
  • planlegging og gjennomføring av behandling
  • informasjon til og reell medverknad frå pasient og foreldre/føresette i behandlingsforløpet
  • samarbeid med andre tenester i behandlingsforløpet når det er nødvendig for å gi forsvarleg helsehjelp
  • avslutting av behandling i samarbeid med pasient og foreldre/føresett, samt informasjon til og samarbeid med kommunale helse- og omsorgstenester og eller psykisk helsevern for vaksne ved behov for vidare oppfølging etter avslutta behandling i BUP
• Leiinga ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk følgjer med på at rutinane fungerer og blir følgde, og set i verk nødvendige tiltak dersom det viser seg at praksis er annleis.
• Leiinga ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har innarbeidde rutinar for korleis uønskte hendingar blir fanga opp og for å sikre at det blir sett i verk nødvendige tiltak som hindrar at det skjer på nytt.
• Helseføretaket sørgjer for at barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk
  • har nødvendig kompetanse inkludert tilgang på psykologspesialist og barne- og ungdomspsykiater
  • er dimensjonert og styrt slik at utgreiing og behandling er godt planlagt og at det er god framdrift, kontinuitet og kvalitet i arbeidet: Brei og tverrfagleg utgreiing er godt planlagt slik at det blir stilt diagnose/diagnosar innan akseptabel tid. Pasient og foreldre/føresette får informasjon og medverkar i planlegging og gjennomføring av behandling. Det er tilrettelagt for nødvendig samhandling med andre tenester, under dette individuell plan når pasienten har rett til og ønskjer slik plan. Ved utskriving er det sikra nødvendig oppfølging frå neste ledd i behandlingskjeda.
  • har iverksett ordningar for å ha oversikt over aktiviteten i poliklinikken og om pasienttryggleiken er ivareteken.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern har to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar (BUP): BUP Haugesund og BUP Stord. Styringslina går frå administrerande direktør til klinikkdirektør og til seksjonsleiar for kvar poliklinikk.

Frå 2. mai 2018 er BUP Haugesund organisert i to allmennpsykiatriske poliklinikkar som er geografisk inndelte, BUP poliklinikk 1 og BUP poliklinikk 2.

Seksjonsleiar har økonomi-, personal- og fagleg ansvar. Han har mellom anna ansvar for fagleg oppbygging og utvikling av utgreiings- og behandlingstilbod, at det blir arbeida kontinuerleg for å betre kvalitet og pasienttryggleik, samarbeid med andre einingar i helseføretaket og med kommunane og for kompetanseutvikling hos tilsette.

Funksjonsleiar har ansvar for at den daglege verksemda er i samsvar med lovpålagte krav, fullmakter, vedtak og føringar som er gitt av overordna. Funksjonsleiarane i poliklinikk 1 og poliklinikk 2 er spesialistar og har 80 % stilling til leiing og 20 % til klinisk arbeid. Dei har òg oppgåver som gjeld leiing av personalet, mellom anna medarbeidarsamtalar og utarbeiding av kompetanseplanar.

Det går fram av skriftlege rutinar og er kjent for tilsette korleis ansvar og mynde er fordelt i høve til utgreiing og behandling. Leiarar og tilsette er tilgjengelege for kvarandre og det er ikkje vanskeleg å be om råd.

Opplæring og fagleg oppdatering
Poliklinikken har rutinar og ordningar for informasjon til og oppfølging av nytilsette.

Tilsette får opplæring og kjenner rutinane for utgreiing, kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko og rusmiddelmisbruk. 

Systematisk tverrfagleg utgreiing av barn og unge
Pasientgangen frå inntakssamtale til avslutting i poliklinikken er skildra i dokumentet «Sjekkliste for saksgang i BUP» godkjent 15. mars 2018. Spesialistar (lege- og psykologspesialist) har det overordna ansvaret for utgreiing og behandling og for at basisutgreiing er forsvarleg, jf. prosedyre «Basisutredning for pasienter ved BUP», godkjent 15. mars 2018. Det er ein behandlingsansvarleg spesialist (lege- eller psykologspesialist) i kvar sak. Basisutgreiing blir avslutta med diagnostisk vurdering i tverrfagleg teammøte. Inntaksnotat, utarbeiding av behandlingsplan, utgreiingsrapport og epikrise skal kvalitetssikrast og co-signerast av ansvarleg spesialist. Konklusjonane skal gå fram i pasientjournalen.

Den enkelte behandlaren har sjølv ansvaret for at sakene blir tekne opp i tverrfagleg teammøte som blir haldne på eit fast tidspunkt kvar veke, og for at det er jamn framdrift i arbeidet. Saker skal drøftast i teamet etter fullført basisutgreiing, ved diagnostisering, ved avslutting og elles etter samråd med ansvarleg spesialist, til dømes ved større endringar i plan, behov for revurdering m.v.  I følgje «Sjekkliste for saksgang i BUP» skal endeleg diagnoses setjast på alle aksar innan 6. konsultasjon. I intervju kom det fram fristen ikkje gjeld diagnose, men ferdigstilling av basisutgreiing. I somme tilfelle tek basisutgreiinga lengre tid.  Det kan vere knapt med tid til å få teke opp sakene i teammøte. Dersom det er nok spesialistar til stades, blir teamet delt slik at innmelde saker blir gjennomgått, alternativt blir saker drøfta med ansvarleg spesialist eller drøfta i miniteam på andre tidspunkt.

I  22 av 26 journalar var basisutgreiing ferdig med oppsummering og informasjon om vidare tiltak. Kartlegging av sjølvmordsrisiko var gjort i 25 saker og kartlegging av rusmiddelproblem var gjort i 23. Informasjon i intervju tilseier at tverrfagleg drøfting av basisutgreiing, vidare utgreiing, diagnose og behandlingsplan blir gjort i fleire tilfelle enn det som gjekk fram av journalane. 

I åtte saker var diagnose stilt innan tre månader. Det var konkludert på dei seks vurderingsområda (aksane) i seks av dei åtte sakene. I 13 saker var utgreiinga ikkje avslutta innan tre månader. Dette gjeld ei sak som var starta opp i mai, to saker med oppstart i juni, åtte saker med oppstart i juli og to saker som var starta opp i august. 

Det gjekk òg fram av journalane at pasient og foreldre/føresette var informerte og fekk medverke. Det gjekk fram at det var teke kontakt med pasient som ikkje møtte for avklaring av vidare utgreiing, alternativt avslutting av kontakten med BUP. Funn ved gjennomgang av journalar samsvarar med opplysningar som vi fekk i intervju.

Journalgjennomgangen viste elles at to pasientar som fylte 17 år i 2018 var overførte til DPS for utgreiing og behandling. Vi fekk opplyst at ordninga med overføring til vaksenpsykiatrisk poliklinikk er innført tidlegare grunna for liten kapasitet i BUP Haugesund, i første omgang for personar som er 17 ½ år. Våren 2017 blei aldersgrensa senka og omfattar no dei som fyller 17 år.

Poliklinikken har ikkje verktøy som gjer at leiinga enkelt kan hente ut opplysningar om framdrift i utgreiings- og behandlingsforløp. Det er avgrensa kva rapportar som kan hentast direkte frå datasystemet. Det er ikkje gjennomført internrevisjon av journalar i poliklinikk 1 og poliklinikk 2 etter omorganiseringa. Tidlegare dette året blei det gjort revisjon av journalar i spe- og småbarnsteamet i samband med eit hendingsbasert tilsyn. Liste som viser kor mange saker den enkelte behandlaren har, blir teken ut ein gong kvar månad. På denne måten får leiinga ei viss oversikt over framdrift i sakene. Det er ikkje meldt avvik som gjeld pasientforløp i poliklinikken. Ordninga for å melde avvik i Synergi blir lite brukt. Forhold som gjeld pasientar blir i all hovudsak drøfta munnleg.

Behandling, avslutting og oppfølging – medverknad og samarbeid
Arbeid med behandlingsplan og avslutting av behandling er omtalt i «Sjekkliste for saksgang i BUP». I  intervju kom det fram at behandlarane legg til rette for at pasient og foreldre/føresette får medverke i behandling og i samband med avslutting av behandling i poliklinikken. Ved behov er det det møte og nært samarbeid med andre instansar. Ved gjennomgang av 27 avslutta saker var det eige notat frå/om avsluttingssamtale i 13 av dei. Epikrise var sendt i 23 saker.

Leiinga si oppfølging av BUP Haugesund
Det er regelmessige leiarmøte i Klinikk for psykisk helsevern og ved BUP Haugesund.

I arbeidet med prosjektet Barn og Unges helseteneste kom det fram at utgreiing og pasientflyt tok lang tid og at det var interne flaskehalsar i poliklinikken. Omorganiseringa frå spesialiserte team til to allmennpsykiatriske poliklinikkar våren 2018 blei gjennomført for å betre pasientflyt, redusere ventetid og interne flaskehalsar. 

Ventetida for inntak i poliklinikken er redusert. I mai 2018 hadde BUP Haugesund ei ventetid på 58 dagar, jf. styresak 29/18, og 43 dagar i oktober, jf. styresak 69/18.

BUP Haugesund har utfordringar i høve til kapasitet. Det er spesielt talet på spesialistar ved poliklinikken som har innverknad. For å unngå lang ventetid blir saker, i den grad det er mogeleg, tildelt annan saksbehandlar. Før omorganiseringa var det ventetid på barne- og ungdomspsykiatrisk undersøking.

Våren 2018 var ventetida på medikamentutprøving for behandling av ADHD opp mot seks månader. Status 24. oktober 2018 var at alle pasientar var fordelte og ingen som venta.

Leiinga i Helse Fonna HF er kjent med bemanningssituasjonen og kapasitetsutfordringane  i poliklinikken.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Styring føreset at leiinga har informasjon og følgjer med på eige verksemd og set i verk nødvendige forbetringstiltak.

Ved BUP Haugesund er det sett i verk fleire tiltak som skal bidra til god kvalitet og framdrift og redusere uønskt variasjon i utgreiings- og behandlingstilbodet. Omorganisering av poliklinikken, tilgjengelege faglege leiarar, faglege rutinar som gir føringar for arbeidet og behandlingsansvarlege spesialistar i alle saker, skal bidra til at barn og unge får den hjelpa dei skal ha, jf. tema for tilsynet. Verksemda i poliklinikken er sårbar som følgje av den aktuelle bemanningssituasjonen. Etter vår vurdering er ordningane for å sikre framdrift i saker og kunne følgje med på pasientgangen, ikkje optimale. Det er viktig å vite om endringar fører til forbetring. Regelmessig oppfølging er difor ein viktig del av forbetringsarbeidet. Det er leiinga som må forbetre gjeldande ordningar for å ha god oversikt eller også setje i verk andre meir eigna tiltak.

5. Vår konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Ved tilsynet blei det ikkje avdekt brot på krav i helselovgjevinga. Tilsynet er avslutta.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

seksjonsleiar

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift.

Vedlegg

Kopi med vedlegg til:

Helse Vest RHF

Vår ref. 2018/8931

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 6. juli 2018

Tilsynet blei gjennomført ved Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern BUP Haugesund, og innleia med eit kort informasjonsmøte 18. oktober 2018. Felles oppsummerande møte for BUP Haugesund og BUP Stord med gjennomgang av funn blei halde 26. oktober 2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

1. Generell informasjon om etterspurde opplysningar
2. Fullmaktsmatrise Helse Fonna HF
3. Ansvarsforhold og forsvarlighet ved tverrfaglig arbeid i BUP
4. Stillingsbeskrivelse seksjonsleder (3. nivå klinikk)
5. Stillingsbeskrivelse funksjonsleder polikliniske team
6. Rollebeskrivelse – psykolog/psykologspesialist
7. Rollebeskrivelse – lege i spesialisering (LIS)/overlege
8. Rollebeskrivelse – sykepleier/psykiatrisk sykepleier poliklinikk
9. Rollebeskrivelse – pedagog/spesialist i klinisk pedagogikk BUP
10. Rollebeskrivelse – sosionom/klinisk sosionom BUP
11. Rollebeskrivelse – sekretær/helsesekretær
12. Program for internundervisning
13. Legeundervisning
14. Kompetanseplaner; obligatoriske e-læringskurs, alle nyansatte leger, alle nye medarbeidere, alle medarbeidere jevnlig gjennomgang, Klinikk for psykisk helsevern – leger i klinikken, klinikk for psykisk helsevern – psykologer i klinikken
15. Sjekkliste for leder ved nyansettelser i Helse Fonna
16. Lover, forskrifter, veiledere og rundskriv som regulerer virksomheten i BUP
17. BUP henvising – vurdering og fordeling
18. Sjekkliste for saksgang i BUP
19. Basisutredning for pasienter ved BUP
20. Prosedyre for handtering av personar med utagerande framferd og samtidig behov for oppfølging
21. Kartlegging av vold og voldsrisiko
22. Synergi/ avvikshåndtering
23. Klagehåndtering i Klinikk for psykisk helsevern
24. Maler i DIPS – inntak poliklinikk BUP, anamnesemal BUP, plan for behandling, barnepsykiatrisk legeundersøkelse, basisutredning oppsummering, mellomrapport til henviser, utredningsrapport, epikrise poliklinikk
25. Beskrivelse og avklaring av ny flyt medikamentell ADHD behandling
26. BUP – opplæring i kartlegging og vurdering av selvmordsfare
27. BUP – kartlegging og vurdering av selvmordsfare
28. Retningslinje for ØH-vurdering ved døgnenheter og vaktsystem ved BUP Haugesund
29. Hvem kontakter jeg når jeg er usikker på min egen vurdering?
30. Revisjonsrapport – fagrevisjon i Helse vest 2018
31. Tilbakemelding til revisjonsleder etter mottatt revisjonsrapport
32. Handlingsplan etter revisjonsfunn
33. Kartlegging av rusmidler
34. Ved mistanke og/eller avdekket rusmiddelproblematikk
35. Medvirkning, informasjon og samtykke for barn/unge og foreldre/pårørende
36. Rutine for pasienter over 16 år i BUP
37. Mappe – pasientinformasjon
38. Meldeplikt til barneverntjenesten og politi
39. Vurdering ved mulig omsorgssvikt/fysisk mishandling av barn
40. Bekymringsmelding til barnevernet
41. Konsultasjon/liason - samarbeid BUP og Barneavdelingen
42. Rapport fra prosjekt polikliniske tjenester ved BUP Haugesund
43. Endringsdokument poliklinikk ved BUP Haugesund
44. Framdriftsplan for endringsprosesser
45. Kommunikasjonsplan
46. Internt notat til drøftingsmøte 1 – endringsprosess poliklinikk BUP Haugesund
47. Internrevisjon journaler BUP
48. Intern journalrevisjon – kriterier
49. Mål for prosjektet
50. Struktur for fremtidig forløp
51. Barn og unges helsetjeneste – samhandlingsforløp på tvers av kommuner og spesialisthelsetjeneste

Bekymring barn 0-3 år

• Spiseforstyrring hos barn og unge
• Angstlidingar, barn og unge
• Austismespekterforstyrring, barn og unge
• Komplekse traumer hos barn og unge

Dokument lagt fram ved tilsynet

• ADHD informasjonskurs (Kurs for foreldre som har barn eller ungdom som nyleg har fått diagnosen ADHD og for pedagogisk personell i skule og barnehage)

Det vart valt 53 journalar etter følgjande kriterium:

• Pasientar 7-15 år tekne i mot for utgreiing og ev. behandling grunna uro og utagerande åtferd og mistanke om ADHD frå og med 1. januar 2018
• Pasientar 12 år og eldre tekne i mot for utgreiing og ev. behandling grunna tristheit og mistanke om depresjon frå og med 1. januar 2018
• Pasientar 7-15 år som avslutta behandling for ADHD før 1. august 2018
• Pasientar 12 år og eldre som avslutta behandling for depresjon før 1. august 2018

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynet 18. – 19. oktober 2018:

Ikke publisert her

Deltakarar i felles oppsummerande møte for BUP Haugesund og BUP Stord 26. oktober 2018:

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Hordaland og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok:

• fylkeslege, Mari-Janne Oosterman Boonstra, revisor
• seniorrådgjevar, Astrid Tveit, revisor
• rådgjevar, Marie Mildestveit, revisor, tilsyn BUP Haugesund
• seksjonsleiar, Anne Grete Robøle, revisjonsleiar