Rapport frå tilsyn med Helse Fonna HF Klinikk for psykisk helsevern BUP Stord 25.- 26. oktober 2018

Fylkesmannen viser til utkast til rapport datert 31. oktober 2018 og tilbakemelding frå BUP Stord ved seksjonsleiar. Vi har retta feil.

Ved tilsynet undersøkte vi om Helse Fonna HF sørgjer for at psykisk helsevern for barn og unge blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barn og unge får trygge og gode tenester. Tilsynet blei gjennomført som del av årets planlagde tilsyn.

Det blei ikkje avdekt lovbrot ved tilsynet. Våre vurderingar går fram av kapittel fire i rapporten.

Tilsynet er avslutta.

Vi takkar for tilrettelegging og samarbeid.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om helseføretaket sørgjer for forsvarlege tenester til barn og unge i psykisk helsevern, at det er god kvalitet, framdrift og kontinuitet i utgreiing og behandling og samarbeid med barn og unge, deira føresette og med andre tenester.

Tilsynet var avgrensa til to grupper:

• barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerande åtferd og mistanke om ADHD
• barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristheit og mistanke om depresjon

Vi har undersøkt om helseføretaket har lagt til rette for og følgjer med på at utgreiing og diagnostisering, behandling og avslutting av behandling er forsvarleg.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med spesialisthelsetenesta, etter helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarleg verksemd

Kravet til forsvarleg verksemd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er ein rettsleg standard og inneber at innhaldet blir bestemt av normer utanfor lova. Kravet til forsvarleg verksemd i helsetenesta er forankra i anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innhaldet i kravet endrar seg dermed i takt med utviklinga av fagkunnskap og endringar i verdioppfatning, jf. Prop. 91 L (2010-2011) side 263-264. Tilrådingar i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men normerande og retningsgjevande ved å peike på ønskte og tilrådde handlingsval. Helsetenesta bør leggje til rette for å gi tenester i tråd med slike retningsliner, men ofte vil det vere eit handlingsrom der helsehjelpa er forsvarleg sjølv om praksis avvik noko frå tilrådingane som er gitt. Ved dette tilsynet er følgjande publikasjonar frå Helsedirektoratet, aktuelle: Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (IS-1570), Nasjonal faglig retningslinje or utredning, behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av vaksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten ( IS-1561), Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser (IS-1948)  og Nasjonale faglige retningsliner for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511).

Medverknad
Krav til brukarmedverknad får fram av lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 3 og 4, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Pasientane skal få nødvendig informasjon om helsetilstanden og tenestetilbodet, og dei har rett til å medverke ved gjennomføring av helsetenester.

Systematisk styring
Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å vareta pasienttryggleiken. Plikta til systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik går også fram av spesialisthelsetenestelova § 3-4 a.  Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgjevinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrifta §§ 6 til 9, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er naudsynt.

På grunnlag av krava ovanfor, må mellom anna dette kunne ventast av forsvarlege spesialisthelsetenester til barn og unge er tekne imot ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for utgreiing og behandling av mogleg ADHD og depresjon:

• Leiinga ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk sørgjer for innarbeidde rutinar for
• systematisk tverrfagleg utgreiing, under dette avdekking av mogeleg sjølvmordsrisiko og bruk av rusmiddel
• diagnostisering basert på systematisk tverrfagleg utgreiing,
• planlegging og gjennomføring av behandling
• informasjon til og reell medverknad frå pasient og foreldre/føresette i behandlingsforløpet
• samarbeid med andre tenester i behandlingsforløpet når det er nødvendig for å gi forsvarleg helsehjelp
• avslutting av behandling i samarbeid med pasient og foreldre/føresett, samt informasjon til og samarbeid med kommunale helse- og omsorgstenester og eller psykisk helsevern for vaksne ved behov for vidare oppfølging etter avslutta behandling i BUP
• Leiinga ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk følgjer med på at rutinane fungerer og blir følgde, og set i verk nødvendige tiltak dersom det viser seg at praksis er annleis.
• Leiinga ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk har innarbeidde rutinar for korleis uønskte hendingar blir fanga opp og for å sikre at det blir sett i verk nødvendige tiltak som hindrar at det skjer på nytt.
• Helseføretaket sørgjer for at barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk
• har nødvendig kompetanse inkludert tilgang på psykologspesialist og barne- og ungdomspsykiater
• er dimensjonert og styrt slik at utgreiing og behandling er godt planlagt og at det er god framdrift, kontinuitet og kvalitet i arbeidet: Brei og tverrfagleg utgreiing er godt planlagt slik at det blir stilt diagnose/diagnosar innan akseptabel tid. Pasient og foreldre/føresette får informasjon og medverkar i planlegging og gjennomføring av behandling. Det er tilrettelagt for nødvendig samhandling med andre tenester, under dette individuell plan når pasienten har rett til og ønskjer slik plan. Ved utskriving er det sikra nødvendig oppfølging frå neste ledd i behandlingskjeda.
• har iverksett ordningar for å ha oversikt over aktiviteten i poliklinikken og om pasienttryggleiken er ivareteken.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern har to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar (BUP): BUP Haugesund og BUP Stord. Styringslina går frå administrerande direktør til klinikkdirektør og til seksjonsleiar for kvar poliklinikk. BUP Stord er organisert i ein allmennpsykiatriske poliklinikk med tre allmennteam og eit sped- og småbarnsteam. BUP Stord har utekontor på Husnes og i Odda. For å sikre lik praksis i opptaksområdet er teaminndelinga og pasientfordeling uavhengig av geografi. 

Seksjonsleiar har økonomi-, personal- og fagleg ansvar. Han har mellom anna ansvar for fagleg oppbygging og utvikling av utgreiings- og behandlingstilbod, at det blir arbeida kontinuerleg for å betre kvalitet og pasienttryggleik, samarbeid med andre einingar i helseføretaket og med kommunane, og for kompetanseutvikling hos tilsette.

Funksjonsleiar har ansvar for at den daglege verksemda er i samsvar med lovpålagte krav, fullmakter, vedtak og føringar som er gitt av overordna. Funksjonsleiar har òg oppgåver som gjeld leiing av personalet, mellom anna medarbeidarsamtalar og utarbeiding av kompetanseplanar. Funksjonsleiar i poliklinikken er spesialist og har 80 % stilling til leiing og 20 % til klinisk arbeid.

Teamkoordinatorar skal sørgje for gjennomføring av teammøte og rapporterer til funksjonsleiar. Det er spesialistar, lege- og psykologspesialist, i kvart av teama.

Opplæring og fagleg oppdatering
BUP Stord har oversikt over den faglege kompetansen hos tilsette, og har fleire opplæringstiltak, mellom anna for nytilsette, internundervisning for alle tilsette, undervisning for legar i BUP og rettleiing for legar og psykologar i spesialisering. Nye rutinar, ev. endringar, blir tekne opp i personalmøte. Tilsette får opplæring og kjenner rutinane for utgreiing, kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko og rusmiddelmisbruk.

Systematisk tverrfagleg utgreiing av barn og unge
Pasientgangen frå inntakssamtale til avslutting i poliklinikken er skildra i dokumentet «Sjekkliste for saksgang i BUP» godkjent 15. mars 2018. Spesialistar har det overordna ansvaret for utgreiing og behandling og for at basisutgreiing er forsvarleg, jf. prosedyre «Basisutredning for pasienter ved BUP», godkjent 15. mars 2018. Basisutgreiing blir avslutta med diagnostisk vurdering i tverrfagleg teammøte. Inntaksnotat, utarbeiding av behandlingsplan, utgreiingsrapport og epikrise skal kvalitetssikrast og co-signerast av ansvarleg spesialist. Konklusjonen skal skrivast i pasientjournalen.

Den enkelte behandlaren har sjølv ansvaret for at sakene blir tekne opp i tverrfagleg teammøte som blir haldne på eit fast tidspunkt kvar veke, og for at det er jamn framdrift i arbeidet. Saker skal drøftast i teamet etter fullført basisutgreiing, ved diagnostisering, ved avslutting og elles etter samråd med ansvarleg spesialist, til dømes ved større endringar i plan, behov for revurdering m.v.  I følgje «Sjekkliste for saksgang i BUP» skal endeleg diagnoses setjast på alle aksar innan 6. konsultasjon. I intervju kom det fram at denne fristen gjeld førebels diagnose. Tilsette formidla at praksis for utgreiing, tverrfaglege drøftingar og involvering av pasient og pasient/føresette m.v., i hovudsak er i samsvar med sjekklista, men òg at det er kapasitetsproblem i poliklinikken som innverkar på utgreiingstid.

Ved journalgjennomgang fann vi at sjølvmordsrisiko og rusmiddelbruk var kartlagt hos alle pasientar i aktuell aldersgruppe. Innhaldet i basisutgreiing var gjort, men ikkje

oppsummert i eige notat i 16 av 24 saker. I 15 av 24 saker fann vi notat der det gjekk fram at sakene var tekne opp i tverrfagleg møte. Generelt fann vi få vurderingsnotat i journalane. Spesialist var involvert i konklusjonen på utgreiinga i alle 24. Diagnose var sett innan tre månader i sju av 24 saker. I 11 av 24 var det sett diagnose/konkludert på alle seks utgreiingsområda ved avslutta utgreiing. Ved å samanhalde alle opplysningane som vi fekk, om utgreiing og diagnostisering blir det mest sannsynleg gjort brei tverrfagleg utgreiing i større grad enn kva journalane viser. Dette gjeld  òg vurderingar av sakene i tverrfaglege møte.

Poliklinikken har ikkje verktøy som gjer at leiinga enkelt kan hente ut opplysningar om framdrift i utgreiings- og behandlingsforløp. Det er ikkje gjennomført internrevisjon av journalar etter omorganiseringa i poliklinikken. Liste som viser kor mange saker den enkelte behandlaren har, blir teken ut kvar veke og brukt ved fordeling av nye saker. Ved dette får leiinga ei viss oversikt over framdrift i sakene til den enkelte. Det er ikkje meldt avvik som gjeld pasientforløp i poliklinikken. Ordninga for å melde avvik i Synergi blir lite brukt. Forhold som gjeld pasient blir i all hovudsak drøfta munnleg.

Behandling, avslutting og oppfølging – medverknad og samarbeid
Arbeid med behandlingsplan og avslutting av behandling er omtalt i «Sjekkliste for saksgang i BUP». Vi gjennomgjekk 34 avslutta saker. I alle sakene gjekk det fram at pasient og eller foreldre/føresette var informerte og hadde medverka i samband med utgreiing og behandling.  I 17 av 34 saker var det sett diagnose på alle seks utgreiingsområda. Avslutting var drøfta i team eller med spesialist og med pasient og eller foreldre/føresette i 30 saker. Epikrise var sendt i alle saker. Det gjekk òg fram at det var teke kontakt med pasient som ikkje møtte for avklaring om vidare utgreiing, alternativt avslutting av kontakten med BUP. Funn ved gjennomgang av journalar samsvarar med opplysningar som vi fekk i intervju om tilrettelegging for medverknad frå pasient og foreldre/føresette og samarbeid med andre tenester når det trengst. 

Leiinga si oppfølging av BUP Stord
Det er regelmessige leiarmøte i Klinikk for psykisk helsevern og ved Stord DPS og BUP. Endra organisering av poliklinikken våren 2018 er gjort for å gi alle tilsette i poliklinikken tilgang til andre tilsette med spesialkompetanse, få betre tid til å drøfte saker og førebyggje at saksgang stoppar opp.

Vi fekk opplyst at  tilsette er meir tilgjengelege for kvarandre no og at det som hovudregel er tid nok til drøfting av saker i møta i teama.

Poliklinikken har kort ventetid på inntak. I august var ventetida til inntak 22 dagar og 20 dagar i september. Behandlarkapasiteten er redusert som følgje av ledige stillingar for psykologar og ved at ein av psykologspesialistane har leiarfunksjon. Det blir arbeida med å rekruttere personell til dei ledige stillingane. Leiinga i Helse Fonna HF er merksam bemanningssituasjonen og kapasitetsutfordringane  i poliklinikken.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Styring føreset at leiinga har informasjon og følgjer med på eige verksemd og set i verk nødvendige forbetringstiltak.

Ved BUP Stord er det sett i verk fleire tiltak som skal bidra til god kvalitet og framdrift og redusere uønskt variasjon i utgreiings- og behandlingstilbodet. Omorganisering av poliklinikken, tilgjengelege faglege leiarar, faglege rutinar som gir føringar for arbeidet og behandlingsansvarlege spesialistar i alle saker, skal bidra til at barn og unge får den hjelpa dei skal ha, jf. tema for tilsynet. Tenestene BUP Stord skal gi, er sårbare som følgje av den aktuelle bemanningssituasjonen. Etter vår vurdering er ordningane for sikre framdrift i sakene og følgje med pasientgangen, ikkje optimale. Det er viktig å vite om endringar fører til forbetring. Regelmessig oppfølging er difor ein viktig del av forbetringsarbeidet. Det er leiinga som må forbetre gjeldande ordningar for å ha god oversikt eller også setje i verk andre meir eigna tiltak.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Ved tilsynet er det ikkje avdekt brot på krav i helselovgjevinga. Tilsynet er avslutta.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

seksjonsleiar

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift.

Vedlegg

Kopi med vedlegg til:

Helse Vest RHF

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Melding om tilsynet blei sendt 6. juli 2018

Tilsynet blei gjennomført ved Helse Fonna HF Klinikk for psykisk helsevern BUP Stord, og innleia med eit kort informasjonsmøte 25. oktober 2018. Felles oppsummerande møte for BUP Haugesund og BUP Stord med gjennomgang av funn blei halde 26. oktober 2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Generell informasjon om styringsliner, organisering og fordeling av ansvar og mynde og oversikt over tilsende dokument
• Ansvarsforhold og forsvarlighet ved tverrfaglig arbeid i BUP, datert 11. januar 2018
• Fullmaktsmatrise
• Stillingsbeskriving seksjonsleiar, ikkje datert
• Stillingsbeskrivelse funksjonsleder polikliniske team, datert 5. januar 2018
• Rollebeskrivelse - psykolog/psykologspesialist, datert 4. januar 2018
• Rollebeskrivelse - lege i spesialisering, datert 9. januar 2018
• Rollebeskrivelse - lege i spesialisering (LIS)/ overlege, datert 9. januar 2018
• Rollebeskrivelse - sykepleier/psykiatrisk sykepleier poliklinikk, datert 4. januar 2018
• Rollebeskrivelse - pedagog/spesialist i klinisk pedagogikk BUP, datert 4. januar 2018
• Rollebeskrivelse - sosionom/klinisk sosionom, datert 9. januar 2018
• Rollebeskrivelse – sektretær/helsesekretær, datert 9. januar 2018
• Internundervisning høsten 2018
• Internundervisning høsten 2018
• Opplæring nyansatte
• Kompetanseplaner; obligatoriske e-læringskurs, alle nyansatte leger, alle nye medarbeidere, alle medarbeidere jevnlig gjennomgang, Klinikk for psykisk helsevern – leger i klinikken, klinikk for psykisk helsevern – psykologer i klinikken
• Sjekkliste for leder ved nyansattelser i Helse Fonna HF  
• Lover, forskrifter, veiledere og rundskriv som regulerer virksomheten i BUP
• Sjekkliste for saksgang i BUP, datert 15. mars 2018
• Basisutredning for pasienter ved BUP, datert 15. mars 2018
• Prosedyre for handtering av personar med utagerande framferd og samtidig behov for oppfølging
• Kartlegging av vold/voldsrisiko, datert 15. mars 2018
• Synergi/avvikshåndtering, datert 15. mars 2018
• Klagehandtering i Klinikk for psykisk helsevern, datert 8. november 2017
• Maler i DIPS – inntak poliklinikk BUP, anamnesemal BUP, plan for behandling, barnepsykiatrisk legeundersøkelse, basisutredning oppsummering, mellomrapport til henviser, utredningsrapport, epikrise poliklinikk
• Utgreiing av ADHD, datert 6. januar 2014
• BUP – opplæring i kartlegging og vurdering av selvmordsfare, datert 8. mai 2018
• BUP – kartlegging og vurdering av selvmordsfare, datert 8. mai 2018
• Retningslinje for ØH-vurdering ved døgnenheter og vaktsystem ved BUP Haugesund, datert 2. januar 2018
• Revisjonsrapport – fagrevisjon i Helse vest 2018
• Tilbakemelding til revisjonsleder etter mottatt revisjonsrapport
• Tilbakemelding til revisjonsleder etter mottatt revisjonsrapport
• Framdriftsplan for endringsprosesser
• Kartlegging av rusmidler, datert 26. februar 2018
• Ved mistanke og/eller ved avdekket rusmiddelproblematikk
• Medvirkning, informasjon og samtykke for barn/unge og foreldre/pårørende, datert 23. mars 2018
• Rutine for pasienter over 16 år i BUP, datert 3. januar 2018
• Rutine for pasienter over 16 år i BUP, datert 3. januar 2018
• Meldeplikt til barneverntjenesten, datert 4. mai 2018
• Vurdering av mulig omsorgssvikt/fysisk mishandling av barn, datert 25. mai 2018
• Bekymringsmelding til barnevernet, datert 6. juli 2018
• Bekymringsmelding til barnevernet, datert 6. juli 2018
• ØH/tilsynsvakt BUP Stord
• ØH/tilsynsvakt BUP Stord
• Endringsdokument poliklinikk ved Stord DPS/BUP Stord
• Mål for prosjektet
• Struktur for fremtidig forløp
• Barn og unges helsetjeneste – samhandlingsforløp på tvers av kommuner og spesialisthelsetjeneste
  • Bekymring barn 0-3 år
  • Spiseforstyrring hos barn og unge
  • Angstlidingar, barn og unge
  • Austismespekterforstyrring, barn og unge
  • Komplekse traumer hos barn og unge
• Velkommen til BUP Stord
• Mal – journalrevisjonsskjema, Klinikk for psykisk helsevern/BUP

Det vart valt 58 journalar etter følgjande kriterium:

• Pasientar 7-15 år tekne i mot for utgreiing og ev. behandling grunna uro og utagerande åtferd og mistanke om ADHD frå og med 1. januar 2018
• Pasientar 12 år og eldre tekne i mot for utgreiing og ev. behandling grunna tristheit og mistanke om depresjon frå og med 1. januar 2018
• Pasientar 7-15 år som avslutta behandling for ADHD før 1. august 2018
• Pasientar 12 år og eldre som avslutta behandling for depresjon før 1. august 2018

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua ved tilsynet med BUP Stord, og kven som deltok på det felles oppsummerande møtet etter tilsyn med BUP Stord og BUP Haugesund:

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Hordaland og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok:

• fylkeslege, Mari-Janne Oosterman Boonstra, revisor
• seniorrådgjevar, Astrid Tveit, revisor
• seksjonsleiar, Anne Grete Robøle, revisjonsleiar