Tilsynsrapport

Rapport etter tilsyn med Kasa Ungdomssenter avdeling Hop 2018

Tidsrom for tilsynsbesøket:

01.11.2018 – 06.11.2018

Fylkesmannen i Hordaland 18.02.2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Kasa Ungdomssenter avdeling Hop fra 1. november til 6. november 2018. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Vi undersøkte om virksomheten sørger for at barna får forsvarlig omsorg, under dette at forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav. Vi undersøkte også om barns rett til medvirkning blir ivaretatt i samsvar med lovens krav. Vi har snakket med barna som bor på institusjonen tidligere, men under tilsynet ønsket de ikke å snakke med oss.

Vedlagt følger rapport fra besøket. Vi ber om at den blir gjort tilgjengelig for ansatte og ungdom som ønsker det. Vi viser også til foreløpig rapport og deres tilbakemelding på denne datert 10. januar 2019, samt møte med regionledelsen 18. desember 2018. Innen 4. februar 2019 ber vi om tilbakemelding på fremdriftsplan hvor det fremgår hva som skal rettes opp, hvem som har ansvaret dette og frist for når lovbruddene skal være rettet. Vi ønsker også opplyst når iverksatte tiltak skal evalueres.

Fylkesmannens konklusjon:
Det er gjennomgående svikt i styring og ledelse ved at ledelsen ikke sikrer at barna får forsvarlig omsorg. Det er ikke en felles forståelse for hvordan institusjonen arbeider med barna, og ansatte har ikke tilstrekkelig kompetanse i rettighetsforskriften. Det blir heller ikke gjort systematisk evaluering av omsorgen og oppfølgingen det enkelte barn får under oppholdet. Barnas medvirkning er ikke tilstrekkelig ivaretatt.

Dette er brudd på:
Lov om barneverntjenester § 5-9, § 4-1 og§ 1-4, jamfør forskrift om internkontroll i barnevernsinstitusjoner § 12.

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledere følger med på egen virksomhet og setter i verk forebyggende og korrigerende tiltak når dette er nødvendig. Leder har ansvaret for å legge til rette og ha organisatoriske løsninger som gjør det mulig for de ansatte å oppfylle krav i barnevernlovgivningen.

1.Tilsynets tema og omfang

Gjennom tilsynet har vi undersøkt om barn får forsvarlig omsorg og behandling i barnevernsinstitusjon avgrenset til om institusjonen sørger for tydelige rammer som sikrer barn trygghet, stabil og god voksenkontakt og at tvang blir forebygget, håndtert og fulgt opp forsvarlig. Barna skal bli behandlet hensynsfullt og med respekt for den enkeltes integritet, og deres rettssikkerhet skal ivaretas. Vi undersøkte også om barns rett til medvirkning blir ivaretatt i samsvar med lovens krav.

Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet, som del av dette skal de få medvirke.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvaret for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet. Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jamfør forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang
I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Om virksomheten
Kasa Ungdomssenter har fem avdelinger, under dette de to avdelingene Hop og Flatøy som vi har gjennomført tilsyn med. De to sistnevnte har hver sin avdelingsleder. Ledelsen består av en enhetsleder, avdelingslederne og en psykolog. Institusjonen fyller kravene til godkjenning, og er godkjent i samsvar med forskriftskrav.

Avdeling Hop er godkjent for tre barn i alderen 13-18 år, og gjelder for barnevernloven §§ 4- 4, 6. ledd og 4-12. Setning fjernet. På avdelingen arbeider personalet i langturnus. Turnusen er fordelt på fire team bestående av to voksne på hvert team. Det tilstrebes at det er en mann og en kvinne på hvert team. Bakgrunnen for valg av turnus er å skape kontinuitet i omsorgen for barna og legge til rette for godt relasjonsarbeid. I tillegg har Kasa en halv stilling som koordinator på hver avdeling. Denne stillingen skal binde sammen teamene samt bidra til at det er en "rød tråd" i arbeidet med den enkelte ungdom.

Kasa har som krav at avdelingslederne skal ha særskilt kompetanse på veiledning, og avdelingsleder har som oppgave å gi ukentlig veiledning til de ansatte. I tillegg får ansatte fellesveiledning fra psykologen i Kasa sammen med ansatte fra en annen avdeling. Dette gir rom for utveksling av erfaringer mellom husene.

Avdelingslederne i Kasa er også helseansvarlig. Denne rollen innebærer ansvar for å utarbeide, implementere, evaluere og justere interne prosedyrer som bidrar til at barna får nødvendig helsehjelp. Helseansvarlig skal kartlegge, planlegge, gjennomføre og evaluere opplæringstiltak for ansatte i forhold til at barna får nødvendig helsehjelp. Psykologen i Kasa skal bistå avdelingslederne i rollen som helseansvarlig, og ha dialog med behandlingsapparatet.

Institusjonen fikk ny avdelingsleder i juli 2018, og ny psykolog i august 2018. Fra desember 2017 og frem til avdelingsleder ble ansatt har institusjonsleder og en annen avdelingsleder i Kasa ivaretatt noen av funksjonene til avdelingsleder, men har i perioden ikke hatt kapasitet til å følge opp de ansatte og barna så tett som en avdelingsleder bør for å sikre forsvarlig omsorg. I samme periode var flere ansatte sykemeldt og det var mange vikarer som arbeidet i avdelingen. Mange vikarer har ført til utrygghet i personalgruppen knyttet til oppfølgingen og behandlingen av det enkelte barn.

Informasjon om barna i avdelingen
I forbindelse med tilsynet ba vi institusjonen legge til rette for at vi kunne ha samtaler med barna. Vi ba også om at institusjonen gav oss tidspunkt for når det passet å snakke med barna i avdelingen. Da vi møtte opp til avtalt tid ønsket ikke barna å snakke med oss.

Avsnitt fjernet

Forsvarlig omsorg og behandling
Ifølge institusjonsplanen tar tilbudet deres utgangspunkt i mentaliseringsbasert miljøterapi. Ansatte får også opplæring i traumebasert omsorg gjennom kompetansehevingsprogrammet Handlekraft og opplæring i rettighetsforskriften. Institusjonen legger vekt på at arbeidet er forankret i et felles verdigrunnlag som er tuftet på åpenhet, respekt og deltakelse. Det går frem av intervju og av institusjonens kompetanseplan at det har vært et mål å heve kompetansen innen traumebevisst omsorg, og at alle ansatte skal gjennomgå Handlekraft-programmet. Kasa har lagt frem en kompetanseplan med ulike kurs og opplæringsmuligheter for ansatte. Under tilsynet kom det frem at den nyansatte selv måtte sette seg inn i hva mentaliseringsbasert miljøterapi innebærer, og at ansatte som er nye gjør dette ved å lese litteratur og få informasjon fra kolleger. Ansatte ga ikke sammenfallende beskrivelser av hvordan de konkret arbeider med det enkelte barn i avdelingen, eller hvordan de miljøterapeutiske prinsippene påvirker omsorgen og oppfølgingen av det enkelte barn.

Leder og ansatte bekrefter at de ikke har gjennomført eller deltatt på kurs om rettighetsforskriften de siste årene. Under intervjuene fant vi at ansatte ikke hadde kunnskap om hva som ligger under omsorgsansvaret og hva som regnes for tvang. Leder har formidlet til Bufetat at alle ansatte har behov for opplæring i rettighetsforskriften. Det er planlagt kurs senere i høst. Leder har ikke oversikt over hvem av de ansatte som har gjennomført kurs tidligere og hvem som ikke har det. Leder har heller ikke oversikt over hvem av de ansatte som har behov for opplæring.

Inntak av nye barn i avdelingen besluttes i inntaksteam. Inntaksteamet består av enhetsleder og psykolog, og de deltar i drøftinger med Bufetat. Inntaksteam gjennomgår hvilke barn som er aktuelle for institusjonen og aktuell situasjon på institusjonen. Dette skal sikre at inntaket er faglig forankret. Avdelingsleder tar del i møtet når avdeling er klart. Før det blir bestemt at et nytt barn kan flytte inn, skal teamet ha vurdert tilgjengelig informasjonen om målgruppe, at barnet kan passe sammen med de som alt bor der, hvilke risikofaktorer som de må ta hensyn til og hvilken bemanning og kompetanse som trengs. Når det er bestemt hvilket barn som skal flytte inn, har avdelingen en rutine eller standardisert prosess (F3) som de følger for å forberede innflytting. Under tilsynet spurte vi om hvilke vurderinger de konkret hadde gjort ved denne siste innflyttingen siden hun som allerede bodde der ikke torde å oppholde seg på institusjonen våren og sommeren 2018. Leder understreket at inntaket var forsvarlig, og i dialog med inntaksavdelingen hos Bufetat.

Omsorgen og oppfølgingen av det enkelte barn under oppholdet i avdelingen bygger på informasjon fra barneverntjenesten, barnet selv, foresatte og andre kilder, og konkretiseres i barnets handlingsplan. Måloppnåelse i handlingsplanen skal loggføres daglig. Hver fjerde uke skal handlingsplanen evalueres i ansvarsteam (avdelingsleder, koordinator, hovedkontakt og psykolog). Det følger av rutinen til institusjonen at planen har som formål at arbeidet med barn skal være systematisk og målrettet, og at planen skal lages i samarbeid med barnet. Det fremkom under tilsynet at bare ett av barna hadde deltatt i utarbeidelsen i planarbeidet under oppholdet. Del av avsnitt fjernet.

Informasjon om utviklingen til det enkelte barn bli ifølge ledelsen dokumentert og fulgt opp gjennom dagrapporter, på overlappinger, i lederteam hver uke, i veiledning til miljøterapeutene, i ansvarsteam hver måned, i ansvarsgruppemøter, på fagsamling hver femte uke for personalgruppen og i kvartalsrapporter som hovedkontaktene skriver om det enkelte barn. Etter å ha intervjuet ledelsen og ansatte og gjennomgått dokumenter, finner vi ikke systematikk i evalueringsarbeidet, hva som faktisk evalueres, hvordan barnet informeres om arbeidet, og hvordan endringene formidles ut i personalgruppen.

Hver tredje måned har hovedkontakt ansvar for å utarbeide en kvartalsrapport om barnets utvikling og behandling i tiltaket. Det skal evalueres om barnet får oppfølging i samsvar med sine behov eller om det er behov for justeringer. Under tilsynet fant vi en perioderapport som var ferdigstilt våren 2018. Vi fikk informasjon fra ledelsen om at det er avdelingsleder som har ansvar å følge opp at kvartalsrapporter blir skrevet og ferdigstilt. Ledelsen hadde ikke etablert rutiner for å følge med på om rapportene blir skrevet og ferdigstilt.

Små enheter og nærhet til voksne er viktige elementer i behandlingsfilosofien. Både ansatte og ledere vektla videre at gode relasjoner, gjensidig trygghet og tillit er viktige for behandlingen som gjennomføres. Dette er også fremhevet i institusjonsplanen. Institusjonen vektlegger videre stabilt personale og tydelige, forutsigbare rammer som grunnlag for at barna skal kunne oppleve trygghet på institusjonen. Leder vurderte personalsituasjonen som stabil nå, etter en lengre periode med sykemeldinger, oppsigelser og uro i personalgruppen.

Institusjonen beskriver i institusjonsplanen at de vektlegger gruppesammensetningen på den enkelte avdeling. I intervjuer fikk vi beskrevet at enhetsleder mottar og vurderer søknad om plass før avdelingsleder gjør en vurdering av om avdelingen kan gi et tilbud. Vurderingen til avdelingsleder på aktuell avdeling blir tillagt stor vekt, men det er virksomhetsleder som har avgjørelsesmyndigheten når det gjelder åta inn nye barn. I leders fravær er det stedfortreder som har denne myndigheten. Setning fjernet.

Vi kar funnet at det ikke er en felles og systematisk praksis for hvordan avdelingen arbeider for å skape relasjoner og stabilisere gruppen, og samtidig ha tydelige rammer og forutsigbare grenser.

Avdelingsleder har ansvar for å følge med på hvordan ansatte i avdelingen arbeider med barna. Dette gjør hun ved at hun ved å delta på vaktskifter mellom personalet (overlapping). Hun har faste dager i avdelingen, og er tilgjengelig pr telefon og under veiledning.

Enhetsleder er samlokalisert med avdelingsleder og de møtes flere ganger i uken. På den måten holder enhetsleder seg orientert om situasjonen i avdelingen. Det er opp til avdelingsleder å orientere om situasjonen i avdelingen, og det ikke en systematisk innhenting av informasjon fra ledelsens side. Enhetsleder skal gjennomgår tvangsprotokoller. Siden det er så få tvangsprotokoller er der ikke gjort en gjennomgang og analyse av protokollene for å vurdere situasjonen i avdelingen mer overordnet.

Vi får ikke beskrevet at institusjonsledelsen foretar systematisk vurdering av risiko mer overordnet. Det er avdelingsleder som har ansvar for å gjøre risikovurderinger og sette inn tiltak. Selv om noen gir uttrykk for at risikovurderinger kunne vært mer systematiske, blir det gjort risikovurderinger i avdelingen. Det vurderes for eksempel om det er behov for ekstra bemanning. Vi fant også eksempler på risikovurderinger, men da som avkryssing på et skjema. Om det var nødvendig å sette inn tiltak eller hva det betød i oppfølgingen av det enkelte barn og håndteringen av dette, fremkom ikke.

Å bli hørt og delta - involvering av ungdommene
Vi fikk informasjon om at barna får tilbud om å delta i møter om oppfølgingen/behandlingen. Barna har også tilbud om ukesamtaler. Ansatte og ledelse ved Kasa fortalte at de benyttet seg av ulike metoder for å sikre barnas medvirkning. Å involvere barna i beslutninger og planer ble av flere trukket fram som det viktigste de gjør for å motivere ungdommen til å gjennomføre behandlingen og for å forebygge tvang. Setning fjernet. Til tross for dette kunne de ansatte ikke gjøre rede for hvordan de la til rette for at barna faktisk ble involvert i beslutninger og planer, ut over at barna fikk tilbud om å delta i møter og samtaler. Vi snakket ikke med barna under tilsynet, men fant ikke dokumentasjon på om -, eller på hvilken måte barnas meninger var tatt med som vesentlig informasjon i oppfølgingen i avdelingen.

Avdelingen gjennomførte for tiden ikke husmøter, som kan være en arena der de kan diskutere det ungdommene eller de ansatte ønsket å ta opp, og legge planer for de neste dagene. Det ble heller ikke opplyst at ungdommene fikk tilbud om å være med på deler av overlappingsmøtet til de ansatte.

Institusjonen la frem husregler for avdelingen. Disse var ikke tilpasset eller utarbeidet i samråd med barna som bodde på institusjonen. Barna hadde heller ikke fått bidra i å endre eller drøfte reglene.

Avsnitt fjernet.

Særlig om bruk av tvang
Handlekraft og mentaliseringsbasert praksis i miljøarbeidet har vært viktig for Kasa i mange år. Leder mener dette er årsaken til at de sjelden bruker tvang. Han mener og at veiledningen som gis i Kasa er både forebyggende og oppfølgende for å redusere tvangsbruk. Hver protokoll i tvangssaker skal gjennomgås av ledelsen. Avdelingsleder skal i tillegg følge opp slike saker på individnivå. TQM (hms-verktøy) skal brukes av personale ved tvangsbruk - og forplikter leder på oppfølging. Fagdager har hatt og skal ha gjennomgang av bruk av tvang tema. Formålet er forbedring av miljøarbeidet, her forstått som reduksjon av unødvendig tvangsbruk.

Personalet kan i ulik grad gjøre rede for hvilke beslutninger om barnet de kan ta i kraft av omsorgsansvaret og hvilke beslutninger som krever at det treffes vedtak. Det er ulik praksis og strukturer for faglige diskusjoner om rettighetsforskriften mellom ansatte, og mellom lederne og personalet. Det blir beskrevet at kunnskap om regelverket får de ansatte i samtaler mellom ansatte eller ved at personalet selv har lest rettighetsforskriften. De ansatte er usikre på om det er lov å bruke tvang overfor barna i en del situasjoner, og sier at avdelingen ikke har rutiner som de er kjent med om hva som skal gjøres når det er skrevet en tvangsprotokoll.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

Forsvarlig omsorg og behandling
Institusjonen har hatt en klar målsetting om å heve kompetansen innen traumebevisst omsorg. Alle ansatte skal gjennomgå Handlekraft-programmet og rettighetsforskriften. Leder og ansatte bekrefter likevel at de ikke har gjennomført eller deltatt på kurs om rettighetsforskriften de siste årene. Leder har ikke oversikt over hvem som har gjennomført kurs tidligere og hvem som ikke har det. Vi mener det er alvorlig at en leder ikke har sørget for at alle ansatte har opplæring i rettighetsforskriften, og at det ikke er tilstrekkelig at behovet for opplæring er meldt til Bufetat. Det er leders ansvar å sørge for at alle ansatte til enhver tid har nødvendige kunnskaper om barns rettigheter når de bor i en barnevernsinstitusjon.

Lederen må og sikre at alle ansatte har god kompetanse på hva som ligger under institusjonens omsorgsansvar og i hvilke situasjoner det er lov å bruke tvang. Samlet sett vurderer vi at institusjonen har manglende oversikt over barns rettigheter og adgangen til å bruke tvang når vilkårene er tilstede etter rettighetsforskriften.

Alle ansatte har heller ikke fått systematisk opplæring i traumebevisst omsorg på tilsynstidspunktet. Ledelsen følger ikke systematisk med på hvordan de utfører arbeidet i kontakten med det enkelte barn. Vår vurdering er at veiledningen og oppfølgingen av de ansatte i for stor grad hviler på at ansatte selv søker informasjon eller ber om veiledning, og at ledelsen ikke har et system for å fange opp om og når ansatte trenger veiledning eller opplæring.

Til tross for at ledelsen sier at oppfølgingen av det enkelte barn blir fulgt tett gjennom dagrapporter, overlappinger, kvartalsrapporter, veiledning og møter, finner vi ikke at ansatte alltid har en sammenfallende forståelse for hva som ligger til grunn for oppfølgingen av det enkelte barn. De er heller ikke kjent med hvordan det enkelte barn skal ivaretas og følges opp i det daglige. Vi finner det dokumentert at institusjonen ikke alltid følger sine egne rutiner som at de ikke skriver kvartalsrapporter. Vi mener videre at dokumentasjonen vi har sett i for stor grad er beskrivelser av aktiviteter og hendelser, og i for liten grad inneholder faglige vurderinger knyttet til omsorgen for det enkelte barn. Slik vi ser det utgjør dette en risiko for at arbeidet med det enkelte barn mangler nødvendig forståelse og kontinuitet, og at barnet ikke rar omsorg og oppfølging i tråd med formålet for oppholdet.

Kasa har besluttet å innføre langturnus da dette gir god kontinuitet i oppfølgingen av det enkelte barn. Fylkesmannen mener at dersom langturnus skal sikre kontinuitet i oppfølgingen, forutsetter dette at institusjonen er bevisst på at overlevering av informasjon er ett krevende og sårbart område. Vi mener at institusjonen ikke sørger for at vesentlig informasjon om hendelser, om barnet og vurderinger som gjøres blir dokumentert, og at ledelsen ikke har nødvendige rutiner for å sikre at vesentlig informasjon om barnet tilflyter alle ansatte som arbeider med barna og som trenger denne informasjonen for å ivareta barnets behov.

Vi har undersøkt om virksomheten legger til rette slik at barn får medvirke. Dette gjelder medvirkning i det daglige, som for eksempel aktiviteter og medvirkning i oppfølgingen i det daglige. I møte informerte ledelsen om at barnas medvirkning skal ligge til grunn for alt utviklings og endringsarbeid, og at handlingsplaner blir evaluert sammen med den enkelte. Dette har vi ved tilsynet fått bekreftet at ikke blir gjort pr. i dag. I kravet til medvirkning ligger også det å sørge for å ha tilstrekkelig informasjon om barnet, og at institusjonen evner å også vekte barnets perspektiv. Vi mener at institusjonen har informasjon om barnet, men at det ikke er en felles forståelse for hva dette betyr for oppfølgingen av det enkelte barn. Vi finner heller ikke at det er dokumentert hvordan barnas meninger blir tillagt vekt og hvordan dette blir vurdert i beslutninger som tas om dem. Avdelingen mangler derfor systematikk i arbeidet med å sikre at barnas mening blir en vesentlig del av den totale informasjonen som ligger til grunn for omsorgen og oppfølgingen de får.

Vår vurdering er at institusjonen ikke kan gjøre rede for og dokumentere hvordan barnet sine meninger er blitt vurdert opp mot andre hensyn i saken. Kravet til medvirkning er derfor ikke ivaretatt.

Avsnitt fjernet

Virksomhetens ledelse har ansvar for å følge opp den enkelte avdeling. Under dette har ledelsen ansvar for å følge opp avdelingsledere. Vi legger vekt på at ledelsen har vist til ulike tiltak som uformell daglig kontakt, men likevel ingen faste møter eller annen løpende rapportering og kontakt med avdelingen der den svikten vi her har påvist er blitt fanget opp.

Vi forventer at ledelsen innhenter informasjon og bruker den mer systematisk enn i dag for å gjøre mer overordnete analyser av virksomheten. Ledelsen på begge nivå må stilles til ansvar for denne svikten.

I kravet til å sørge for forsvarlig omsorg og behandling, ligger det også å sørge for trygghet. Institusjonsledelsen har ansvaret for å sikre at sammensetningen av barn i avdelingen blir opplevd som trygt for alle. Ledelsen har ansvar for å sette inn nødvendige tiltak dersom det er nødvendig.

Ved vurderingen av barnas krav til stabil og god voksenkontakt, legger vi vekt på om institusjonen sørger for at barna har voksne de kan etablere trygge relasjoner til. Vi viser til det vi har skrevet om hovedkontakt, og mener at institusjonen legger til rette for at relasjoner blir etablert. En viktig del av dette, er også barnas opplevelse av å bli sett og tatt på alvor. Vi mener at institusjonen ikke har rutiner for å følge opp ansatte tett nok opp av leder, slik at det kan gjøres en løpende vurdering av om barna faktisk har stabil og god voksenkontakt rundt seg. Vi mener etter det er alvorlig svikt i styring og ledelse når ledelsen ikke har tilstrekkelig oversikt om barna har en stabil og god voksenkontakt.

5. Fylkesmannens konklusjon

Det er gjennomgående svikt i styring og ledelse ved at ledelsen ikke sikrer at barna får forsvarlig omsorg. Det er ikke en felles forståelse for hvordan institusjonen arbeider med barna, og ansatte har ikke tilstrekkelig kompetanse i rettighetsforskriften. Det blir heller ikke gjort systematisk evaluering av omsorgen og oppfølgingen det enkelte barn får under oppholdet. Barnas medvirkning er ikke tilstrekkelig ivaretatt.

Dette er brudd p&aring:
Lov om barneverntjenester § 5-9, § 4-1 og § 1-4, jamfør forskrift om internkontroll i barnevernsinstitusjoner § 12.

Med hilsen

Helga Arianson
fylkeslege

Vibeke Herskedal
revisjonsleder

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ingen underskrift.

Kopi:

Kasa Ungdomssenter avdeling Hop, Postboks 2233, 3103 Tønsberg Statens Helsetilsyn, Postboks 231 Skøyen, 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 04.09.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Kasa Ungdomssenter, Avdeling Hop, og innledet med et kort informasjonsmøte 02.11.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 06.11.2018.

På bakgrunn av det som kom fram i tilsynet inviterte vi leiinga i Bufetat region vest til møte i Statens hus den 18. desember. Formålet med møtet: Bufetat må gjere greie for korleis en vil sikre at barna får forsvarlig omsorg og behandling på kort og lang sikt. Dette gjelder både avdeling Flatøy og Hop. I møtet formidla vi alvoret i saka. Vi sikra oss at regionsledelsen forstod og umiddelbart tok tak i arbeidet med å sikre barna forsvarlig omsorg.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Institusjonsplan
Organisasjonskart
Arbeidsbeskrivelse psykolog
Arbeidsbeskrivelse avdelingsleder
Arbeidsbeskrivelse koordinator
Bemanningsoversikt
Kompetanseplan 2018
Informasjon om veiledning
Rutiner for veiledning
Rutine for overlapp
Rutine medvirkning
Husregler
Inntaksrutiner /informasjon på avdelingene
Mal for handlingsplan/dagrapporter
Rutiner for å forebygge, gjennomføre og følge opp tvangsbruk
Rutiner for å rapportere svikt og risiko for svikt
Gjennomgang av ungdommenes vedtak, tiltaksplaner, handlingsplan, risikovurderinger

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Setning fjernet

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Mariann Kjelby, revisor
Eva Ekblom, revisor
Vibeke Herskedal, revisjonsleder