Korrigert rapport frå tilsyn med Odda interkommunale legevaktordning 2018

Vi viser til utkast til rapport sendt den 25. juni 2018 og tilbakemelding frå Odda kommune i brev av 30. august 2018 vedlagt førebels handlingsplan for retting av lovbrot.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Odda kommune frå 11.06.2018 til 13.06.2018. Den interkommunale legevaktordninga omfattar kommunane Odda, som er vertskommune, Jondal og Ullensvang. Samarbeidet om legevakt gjeld ettermiddag, kveld, natt og helg/høgtider.

Vi undersøkte om Odda interkommunale legevaktordning sørgjer for forsvarleg helsehjelp til pasientar som kontaktar legevakt utanom opningstidene ved fastlegekontora. Tilsynet var avgrensa til handtering av henvendelsar til legevaktsentralen, kontakt og kommunikasjon mellom personell på legevaktsentralen og legevaktstasjonen og mottak og behandling av pasientar på legevakt. Tilsynet omfatta også dokumentasjon av helsehjelp og øving og samtrening mellom personell i legevaktordninga og spesialisthelsetenesta.

Tilsynet inngår som del av dei  planlagde tilsyna til Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen konkluderer med følgjande lovbrot:
Odda interkommunale legevaktordning blir driven med ein for høg risiko for svikt. Dette har konsekvensar for pasienttryggleiken.

Ved tilsynet er det avdekt ein gjennomgåande svikt i styringa. Odda kommune oppfyller ikkje krav til leiing og systematisk styring av legevaktordninga. Tiltak for å sjå til at tenesta oppfyller krav i helselovgjevinga og arbeid med kontinuerleg forbetring har ikkje hatt nødvendig merksemd.

Dette er brot på:
Helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. § 4-2 og akuttmedisinforskrifta §§ 4, 6, 7, 9, 13 og 20 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5. 

I samband med retting av brot på krav i helselovgjevinga ber vi om at Odda kommune nøye vurderer kva forhold som medverka til lovbrota, slik at rette tiltak blir sette i verk. I den førebelse handlingsplanen er det fleire tiltak som skal gjennomførast i løpet av hausten 2018. Det er ingen omtale av korleis leiinga vil følgje med. Vi ber om at de innan 1. november 2018 sender oss ein konkret plan som gjer greie for tiltak som blir gjennomført og korleis leiinga vil følgje med på at tiltaka er eigna og fungerer. Sjå rapporten kapittel 6 for meir informasjon. 

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen sørgjer for forsvarleg helsehjelp til pasientar som kontaktar legevakt utanom opningstidene ved fastlegekontora. Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Handtering av henvendelsar, prioritering, mottak og behandling av pasientar på legevakt, og under dette
  • kommunikasjon og samhandling mellom personell på legevaktstasjonen og legevaktsentralen
• Dokumentasjon av vurderingar og behandling, og under dette
  • epikrise til fastlege etter behandling på legevakt
• Øving og samtrening mellom personell i legevaktordninga og spesialisthelsetenesta

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester, etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen skal sørgje for nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1. For å oppfylle ansvaret skal kommunen blant anna ha legevakt, heildøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldeteneste, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-2. Krav til tenesta er nærare regulert i akuttmedisinforskrifta ^[1].

Kommunen skal tilby legevaktordning og sørgje for at minst ein lege er tilgjengeleg for
legevakt heile døgnet. Legevaktordning omfattar legevaktsentral, eitt fast/nasjonalt legevaktnummer og lege/legar i vaktberedskap. Legevaktsentralen skal ta imot og handtere henvendelsar og prioritere, setje i verk og følgje opp henvendelsar til lege, jf. akuttmedisinforskrifta §§ 6 og 13.

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp er eit beslutningsverktøy i nødsituasjonar til bruk for kompetent helsepersonell som har fått særskilt opplæring i å bruke dette og der det hastar å få gitt rett respons og hjelp. Dei som arbeidar ved legevaktsentral skal ha tilstrekkeleg fagkunnskap innan sine respektive felt til å kunne gjere ei rask fagleg vurdering og iverksette nødvendige tiltak. Personellet skal sikre at meldingar blir raskt mottekne og forstått, gjere vurderingar av behovet for hjelp og gje rettleiing og instruksjonar til innringar. For å vareta dette ansvaret skal operatøren innhente nødvendige opplysningar om den aktuelle hendinga og om tilstanden til pasienten. Helsepersonell har ansvar for aktivt å innhente nødvendige opplysningar for å kunne vurdere hastegrad. Dette følgjer av helsepersonellova § 4 første ledd jf. § 7 andre ledd som pålegg plikt til å gjere nødvendige undersøkingar ved tvil. Når operatørane svarar, må dei ta raske og fagleg korrekte avgjerder for å sikre hjelp til den akutt sjuke eller skadde, i samsvar med dagens medisinske standard. Operatøren skal velje kriterium frå toppen av kriterierekka og nedover. Det betyr at ein skal velje det kriteriet som passar med situasjonen som ein finn øvst på kriterierekka. Dei raude kriteria representerer ei balanse mellom ønsket om å «fanga opp» flest mogleg akutte tilstandar og ønsket om å unngå unødig utalarmering. Det vil innebera ein grad av overtriage som er akseptert i fagmiljøet og elles i samfunnet. Korrekt bruk av indeks er vesentleg for å sikre ein standardisert og korrekt respons.

Ved henvendelsar til LV-sentralen skal blant anna følgjande opplysningar registrerast/dokumenterast; klokkeslett for telefonar, aktivering og status for ressursar, som ambulanse, kriterium for pasientens problem og hastegrad for nødvendig behandling. Norsk medisinsk indeks tilrår følgjande vurderingar av hastegrad:

• grøn respons dersom legetilsyn kan vente til legens kontortid dagen etter,
• gul respons ved mogelege alvorlege tilstandar der legevaktlege må kontaktast og eventuelt få pasienten til legevakt for undersøking
• raud respons der ambulanse og legevaktlegen alltid blir varsla for umiddelbar respons.

Ved gul og raud respons skal operatør på legevaktsentral alltid kontakte legevaktlegen for å gjere nødvendige avtalar. Ved tvil om kontakt til legevaktsentralen gjeld øyeblikkeleg hjelp, er det legevaktlegen som tek avgjerd, jf. helsepersonellova § 4 tredje ledd.

Helse- og omsorgstenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunens ansvar å planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i innhald og omfang. For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og leggje til rette slik at helsepersonell kan utøve si verksemd forsvarleg. Det inneber mellom anna å sørgje for tilstrekkeleg bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheiter, og gi dei nødvendig opplæring. Helsepersonell som svarar på legevaktstelefon og møter pasientar på legevaktstasjon skal ha tilstrekkeleg kompetanse til å gjere hastegradsvurderingar, dokumentere og vidareformidle vurderingane slik at pasientar som treng vurdering av legevaktslege, kjem til lege.

Kravet til opplæring inneber å sørgje for at helsepersonell får nødvendig opplæring og trening i å utføre eigne arbeidsoppgåver, øving og trening i samhandling og samarbeid mellom dei andre ledda i den akuttmedisinske kjeda. Plikta til å leggje til rette og sjå til at personell får nødvending opplæring og trening i eigne oppgåver og samhandling med andre akuttmedisinske tenester og nødetatar, følgjer av helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og akuttmedisinforskrifta § 4.

Legevakt skal gi hjelp ved ulykker og andre akutte situasjonar og om nødvendig kunne rykke ut straks. Turnuslege/nyutdanna lege med autorisasjon skal alltid arbeide under rettleiing og tilsyn, jf. forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for legar og tannlegar § 2. Etter § 21 i akuttmedisinforskrifta er det gitt ei overgangsordning for krav til grunnkompetanse hos lege fram til 1. januar 2020. I denne perioden kan det etter denne forskrifta ikkje stillast krav til bakvakt for lege som ikkje fyller kompetansekrava.

I e-post 18. september 2018 seier Helse- og omsorgsdepartementet følgjande:

«Uavhengig av akuttmedisinforskriften og av om vaktlegen er en turnuslege/LIS1 eller ikke, dersom krav til forsvarlighet etter helsepersonelloven § 4 tilsier det, skal kommunen ha et system som sikrer at noen rykker ut om nødvendig og/eller at pasienten henvises til et annet sted mv. selv om det ikke finnes noen bakvakt som kan rykke ut.»

Når lege er aleine på vakt, må kommunen etter dette gjere ei konkret vurdering av kva kompetanse og ressursar som må vere tilgjengelege og ved behov setje i verk nødvendige tiltak, om nødvendig bakvakt som kan rykkje ut, for at legevakttenesta skal vere forsvarleg,  jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1.

Kommunen har ansvaret for at helsepersonell i legevaktordninga har tilgang på nødvendig utstyr for kommunikasjon, diagnostikk, behandling og overvaking i akutte situasjonar, journalsystem, transport ved ev. utrykking og eigna lokale.

Kommunen og verksemd som har avtale med kommunen om å yte helse- og om omsorgstenester, skal sørgje for forsvarlege journal- og informasjonssystem, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som gir helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. I pasientjournalforskrifta § 8 er det nærare konkretisert kva opplysningar som skal journalførast. Journal skal førast fortløpande, og gi ei oppdatert oversikt over observasjonar, vurderingar/avgjerder og konkrete tiltak.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 3. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å vareta pasienttryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgjevinga. Styringssystemet, jf, pliktene i forskrifta §§ 6 til 9, skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på krava ovanfor, må blant anna dette kunne ventast av ei forsvarleg legevaktordning:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar og mynde er avklart og at personell i legevaktordninga (legevaktstasjon og legevaktsentral) har nødvendig faglege kompetanse.
• Leiinga sørgjer for innarbeidde rutinar for vurdering, råd, rettleiing, prioritering ved spørsmål om øyeblikkeleg hjelp, mottak, diagnostikk og behandling av pasientar på legevaktstasjon/sjukebesøk og ved ulykker og andre akutte situasjonar.
• Leiinga sørgjer for at helsepersonell på legevakt har tilgang på nødvendig utstyr for diagnostikk, behandling og overvaking på legevakt og utrykking i akutte situasjonar.
• Leiinga sørgjer for regelmessig øving/samtrening mellom personell i legevaktordninga og spesialisthelsetenesta.
• Kommunen følgjer med på at rutinar fungerer og blir følgde, og gjennomfører nødvendige korrigerande og førebyggjande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar
• Dersom kommunen ved si eige oppfølging avdekkjer forhold som kan medføre svikt, blir førebyggjande tiltak sette i verk.

3.  Framstilling av faktagrunnlaget

Her blir det gjort greie for korleis tenesta fungerer, inkludert tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Hardanger og Voss legevaktdistrikt blei etablert 2. januar 2017. Distriktet omfattar Odda interkommunale legevakt, Voss interkommunale legevakt og Kvam legevakt og har felles legevaktsjef i 50 % stilling. Kvar av dei tre lokasjonane har ein lokal leiar og ein medisinsk fagleg ansvarleg lege.

Odda interkommunale legevakt
Samarbeidsavtalen om drift av felles interkommunal legevakt mellom kommunane Odda, Jondal og Ullensvang blei inngått i 2013. Samarbeidet er eit administrativt vertskommune-samarbeid etter kommunelova § 28-1b. Odda kommune er vertskommune. Det går fram av avtalen at Odda kommune har systemansvaret for at legevakta driv fagleg forsvarleg.

Den interkommunale legevaktordninga har tre samarbeidsutval: Administrativt utval skal ha møte minst to gonger i året. Rådmannen /representant for rådmannen i kvar kommune, einingsleiar og representant for Helse Fonna møter i utvalet som er eit forum for strategi, budsjett, bemanning, rapportering og oppfølging av legevaktordninga. Utvalet hadde to møte i 2017 og har hatt eitt møte fram til juni 2018. Fagleg utval skal behandle avviksmeldingar, gi råd om fagleg utvikling og fritaksreglar for fastlegar. Deltakarar i utvalet er kommuneoverlegen frå kvar kommune, ev. ein annan rådgjevande lege og ein fast tilsett lege i legevakta. Det ligg ikkje føre referat frå møte i fagleg utval i 2017 og hittil i 2018. I brukarutvalet skal det vere personar oppnemnd frå kommunane.

Styringslina for Odda interkommunale legevakt går frå rådmannen i kommunen til kommunalsjef helse- og omsorg og vidare til verksemdsleiar helse som har 20 % stilling som avdelingsleiar/dagleg administrativ leiar ved legevakta. Medisinsk fagleg ansvarleg lege ved legevaktstasjonen har 20 % stilling. Verksemdsleiar helse i Odda kommune er næraste linjeleiar for medisinsk ansvarleg lege. Oppgåver og ansvar for legevaktsjef i Hardanger og Voss legevaktdistrikt og medisinsk ansvarlege lege ved legevaktstasjonen er skildra i stillingsomtalar, i Handbok for Odda interkommunale legevakt og i informasjonsheftet «Til deg som er ny lege». I stillingsomtalen for medisinsk fagleg ansvarleg lege, i handboka og informasjonsheftet er det òg omtale av mynde og samarbeid med kommuneoverlegen i vertskommunen. I intervju fekk vi opplyst at kommuneoverlegen ikkje har nokon oppgåver eller ansvar knytt til legevaktordninga. Vi fekk også opplyst at ansvarsfordeling mellom legevaktsjef, medisinsk fagleg ansvarleg lege ved Odda interkommunale legevakt og verksemdsleiar helse/dagleg administrativ leiar ikkje er tydeleg avklart og at det ikkje er klart kven som har mynde til å godkjenne skriftlege rutinar for legevaktordninga. I følgje stillingsinstruks for medisinsk fagleg ansvarlege lege ved Odda interkommunale legevaktstasjon, er verksemdsleiar helse næraste overordna leiar i line. I faglege spørsmål svarar medisinsk fagleg ansvarlege til legevaktsjefen i legevaktdistriktet og skal kontinuerleg drøfte medisinsk-faglege problemstillingar frå legevakttenesta som er relevant for vertskommunen med kommuneoverlegen. Stillingsomtale for verksemdsleiar ligg ikkje føre. Det går ikkje fram i styrande dokument korleis kommunen følgjer opp verksemda ved legevaktsentralen.

Etter oppmoding frå Odda kommune gjorde dåverande legevaktsjef i Hardanger og Voss legevaktdistrikt og ein internrevisor frå PwC ein gjennomgang av den interkommunale legevaktordninga. Rapporten vart lagt fram i administrativt utval 29. mars 2017. I referatet frå møtet går det mellom anna fram at det må lagast ein prioritert plan for vidare arbeid med utvikling av legevakttenesta. Vi fekk opplyst i intervju at slik plan ikkje er utarbeidd. 

Vaktordning
14 legar frå dei tre kommunane deltek i vaktordninga. Vakttid for lege er frå klokka 1500 til 0800 kvardagar og frå klokka 0800 til 0800 i helger og høgtider. Legar som ikkje kan ha vakt aleine, har bakvakt som svarar på mobiltelefon. Dette gjeld også LIS1/turnuslege. Vakttid for hjelpepersonell kvardagar er frå klokka 1730 til 2230 og klokka 1400 til 2000 i helger og høgtider. Det går fram av Handbok for Odda interkommunale legevakt at i det tidsrommet hjelpepersonell har vakt, skal vaktlegen vere til stades på legevakta med mindre ho/han rykkjer ut.

Ved vaktstart skal vaktlegen melde seg via nødnett til legevaktsentralen. Kveld-, natt, helg og høgtid har legevaktslege ansvaret for vurdering og behandling av pasientar innlagt i ØHD-sengene som dei tre kommunane har på sjukehuset.

Ved legevaktstasjonen er det tre stillingar tilsvarande 1,043 stilling for hjelpepersonell. Stillingane for hjelpepersonell har vore ledige i lengre tid. Hjelpepleiarar frå legekontor og legar som elles deltek i legevaktordninga, har sidan hausten 2017 blitt leigde inn for å utføre oppgåvene som hjelpepersonell skal vareta.

Fleire av dei vi intervjua, tok opp behovet for at det er hjelpepersonell i fast stilling til stades på legevaktstasjonen, fortrinnsvis sjukepleiar. Behovet for hjelpepersonell i fast stilling blei grunngitt med behovet for kontinuitet og kompetanse i arbeidet på legevakt, omsynet til pasientar og tryggleiken for vaktlege. 

Opplæring til legar og hjelpepersonell på legevakt
Opplæring av legar som skal delta i vaktordning er omtalt i Handbok for Odda interkommunale legevakt og informasjonsheftet «Til deg som er ny lege ved Odda interkommunale legevaktordning». Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som har ansvaret for å gi opplæringa og det ligg ikkje føre rutinar for å sjekke ut at opplæring som er gitt, har vore tilstrekkeleg.

I intervju fekk vi opplyst at det i seinare tid har vore tilfelle der vaktlege ikkje har kjent til bruken av nødnettsterminal. Dersom utleigebyrå opplyser om at vikarlege har nødnettskurs, så blir det ikkje nærare undersøkt om legen faktisk kan bruke terminalen og kjenner til lokale prosedyrar (nivå 3-prosedyrar i Helse Vest). Ved opplæring på staden er det ikkje rutine eller innarbeidd praksis for utsjekk av at gjennomgått opplæring har vore tilstrekkeleg. Det er ikkje lagt opp til at hjelpepersonell på legevaktstasjon skal bruke nødnett. 

Lokale for legevakt
Odda interkommunale legevakt har lokale på Odda sjukehus. Det er to undersøkingsrom/ legekontor og eit kontor for hjelpepersonell. Det eine undersøkingsrommet blir brukt som laboratorium. Det er lytt mellom undersøkingsrommet som vaktlegen brukar og kontoret for hjelpepersonellet og rommet med betalingsautomat. Det gjer det vanskeleg å overhalde teieplikt i lokala.  

Pasientar som kjem til legevakta på dagtid og kveldstid før kl. 20.00 kjem inn hovudinngangen på sjukehuset og kan vente i foajeen eller i korridoren utanfor lokala til legevakta. Etter klokka 20.00 blir pasientar som skal til legevakt tekne i mot i ambulanseinngangen av hjelpepersonell fram til 22.30. Etter kl. 22.30 kvardagar og kl. 2000 i helger/høgtider er vaktlegen aleine på vakt og tek sjølv imot pasientar som kjem til legevakta. I intervju var det fleire som gav uttrykk for at det er utrygt å vere aleine i lokala. 

Utstyr
Når det gjeld utstyr på legevaktstasjonen fekk vi opplyst at hjartestartar ikkje hadde vore tilgjengeleg etter at legevakta fekk nye lokale hausten 2017 og at det ofte har teke lang tid å få reparert utstyr som ikkje verkar som det skal, til dømes EKG. Legevakta har ikkje eigen bil. Ved utrykking kan vaktlege følgje ambulanse, bruke drosje eller eigen bil. Vaktlege har ikkje uniform til bruk ved utrykking. 

Legevaktsentralen
Odda kommune opplyser i brev 30. april 2018 at kvar av dei tre kommunane kjøper tenester frå Helse Fonna HF Odda sjukehus om drift av legevaktsentralen. Sjukepleiarar ved overvakingsavdelinga ved Odda sjukehus svarar på henvendelsar til legevaktsentralen alle dagar heile døgnet. Avtalen mellom Odda kommune og Helse Fonna HF om drift av legevaktsentralen blei sist revidert i september 2007. 

Då tilsynet blei gjennomført hadde legevaktsentralen lokalt lydloggsopptak som gir kontinuerleg opptak for siste 60 minutt og som deretter blir sletta. Tilkopling til sentralt godkjent lydlogg for lagring har vore mogeleg sidan januar 2018. I juni 2018 var legevaktsentralen ikkje tilknytt godkjent lydloggsordning. Informasjon om svartid ved legevaktsentralen kunne ikkje leggjast fram ved tilsynet. Legevaktsentralen hadde ikkje inngått avtale om uthenting av svartidsdata. 

Opplæring av sjukepleiarar på legevaktsentralen
Sjukepleiarar som svarar på legevaktsentralen har fått opplæring i bruken av nødnett og informasjon om oppbygging av medisinsk indeks. Det er venta at indeks skal brukast konsekvent, men kjent for avdelingsleiinga at indeks ikkje blir brukt på denne måten. I enkelte tilfelle, etter spesielle hendingar, har det vore samtalar med personell på vakt (lunsjmøte) om bruken av indeks. I intervju fekk vi opplyst at kvar sjukepleiar brukar medisinsk indeks på sin måte: av og til, når usikker og eller for å kontrollere kriterium. Det er ikkje regelmessige møte for sjukepleiarane som svarar på legevaktsentralen eller andre forum for å harmonisere bruken av medisinsk indeks, og for vedlikehald og fagutvikling knytt til arbeid ved legevaktsentral. Det er ikkje møte mellom personell ved legevaktsentralen og legevaktstasjonen.

Når det gjeld informasjon som kommunen etterspør frå legevaktsentralen, fekk vi opplyst at kommunen etterspør opplysningar om kor mange pasientar frå kvar av dei tre kommunane som har kontakta legevaktsentralen i eit gitt tidsrom, helg og kvardag. Informasjon om svartid og andre opplysningar om drifta har ikkje vore etterspurde. 

Handtering av henvendelsar, prioritering, mottak og behandling av pasientar på legevakt
Det følgjer av avtalen mellom kommunen og sjukehuset om drift av legevaktsentralen og av handboka for legevakta at sjukepleiar på legevaktsentralen skal bruke Medisinsk indeks ved vurdering av hastegrad. Når det hastar og om det tvil om hastegrad, skal vaktlege straks kontaktast. Informasjon om andre henvendelsar til legevaktsentralen kan formidlast til lege ved passande høve.

Sjukepleiar på legevaktsentralen kan gi råd til dei som ringer inn om i staden å kontakte fastlege dagen etter, eventuelt å ta ny kontakt dersom tilstanden blir forverra. I intervjua kom det fram at vurderingane av kva som kan vente, varierer. Leiinga er kjent med dette.

Dei fleste av henvendelsane har hastegrad grøn. I tidsrommet 1. januar – 1. juni 2018 var det i alt 1873 kontaktar til legevaktsentralen, av dei 1343 med hastegrad grøn.

Vaktlegen har ikkje tilgang til journalsystemet på legevaktsentralen og heller ikkje  informasjon om råd som sjukepleiar på legevaktsentralen gir, med mindre sjukepleiar sjølv tek kontakt for å drøfte råd som er gitt med vaktlegen.

Legevaktsentralen har ikkje full oversikt over aktivitet og pasientar på legevakt. Ein del pasientar kjem «på døra». Ved journalgjennomgang fann vi til dømes at fire av seks pasientar med sjølvmordsrisiko/-problematikk ikkje var registrerte i journalsystemet ved legevaktsentralen den aktuelle datoen.

I rapporten frå PwC går det fram at legevaktsentralen skal varsle AMK Haugesund ved akutte hendingar (raude). AMK skal alarmere ambulansetenesta og vaktlege via nødnett. Vaktlege tek stilling til om han skal rykkje ut. Ved andre henvendelsar noterer sjukepleiar ved legevaktsentralen personalia, kontaktinformasjon og aktuell problemstilling og ringer deretter til hjelpepersonell på legevaktstasjonen som ringer opp pasienten. Hjelpepersonellet avgjer, ev. i samråd med lege, om pasienten skal kome til legevaktstasjonen eller om legen skal ringe pasienten.

Når hjelpepersonell ikkje er til stades, kontaktar legevaktsentralen vaktlege på mobiltelefon om henvendelsar som dei får. Deretter kontaktar vaktlegen pasienten. I intervju fekk vi opplyst at legen melder seg til legevaktsentralen ved vaktstart kl. 1500. Dersom legevaktsentralen blir kontakta om raude eller gule hendingar, før legen er komen til legevaktstasjonen, ringer sjukepleiar på legevaktsentralen til vaktlegen. Tilstandar som kan vente, grøne, blir samla opp til hjelpepersonellet (hjelpepleiar eller lege) kjem på vakt kl. 17.30. Legevaktsentralen informerer hjelpepersonell på legevakta om pasientar som har teke kontakt, eventuelt om pasientar som har fått time hos vaktlege. Hjelpepersonellet informerer deretter vaktlegen som tek stilling til vidare oppfølging. Informasjon frå legevaktsentralen til vaktlegen blir formidla munnleg og via hjelpepersonell i tidsrommet kl. 1730-2230 kvardagar og kl. 1400-2000 i helger/høgtider. Legevaktsentralen brukar ikkje konferanse- eller vidarekoplingsfunksjon, men ber i staden legen om ringe dei opp på mobiltelefon.

I tidsrommet frå vaktstart kl. 1500 til kl. 1730 kan det kome pasientar til legevakta utan at det er noko personale til stades for å informere eller observere dei. Hjelpepersonell og vaktlegar har avgrensa høve til å observere pasientar som ventar på å kome inn til lege ut over å ta eit overblikk når ny pasient blir teken inn til undersøking. Dersom legen rykkjer ut i tidsrommet ho/han er aleine på vakt, er det ingen som følgjer med på pasientane som er komne til legevaktstasjonen. 

Dokumentasjon av vurderingar og behandling
Legevaktstasjonen og legevaktsentralen har kvar sine journalsystem.
Retningsliner for dokumentasjon på legevakt og sending av epikrise er gitt i handbok for Odda interkommunale legevakt. Hjelpepersonell gjennomfører målingar etter ordinasjon frå lege. I følgje rutine for hjelpepersonell ved Odda interkommunale legevakt, skal hjelpepersonell føre prøvesvar i pasientjournalen eventuelt gi munnleg tilbakemelding til lege. Rutinen er datert 16. september 2013. Opplysningar i intervju og stikkprøver i journal viste at praksis varierer. Enkelte skriv prøvesvar i journalen, andre noterer svara på papir og gir opplysningane til legen. Stikkprøver i pasientjournalar ved legevaktstasjonen viste at det varierer kva målingar legevaktlege gjer i samband med undersøking av pasientar. I 26 av 49 konsultasjonar, var det relevante og nødvendige opplysningar om pasientens tilstand og legens vurderingar og tiltak. Det var sendt epikrise frå 18 av 62 konsultasjonar, sjå vedlegg for detaljert framstilling. Rutine for bruk av kjernejournal blei ikkje lagt fram.

Vi kunne korkje i journal ved legevaktstasjon eller ved legevaktsentralen finne kva opplysningar som var formidla frå legevaktsentralen til hjelpepersonell eller legevaktlege.

Notata i journalsystemet ved legevaktsentralen var korte, i stikkord og ofte med konklusjon om årsak/diagnose, men med få opplysningar om pasienten symptom.  Vi fann fleire tilfelle der kriterium i medisinsk indeks ikkje samsvarte med problemstilling. I intervju fekk vi opplyst at til dømes hjernerystelse og ryggsmerter blir kategorisert som «uavklart problemstilling». I ein periode på fem månader var 455 henvendelsar, hastegrad grøn, og 66 henvendelsar, hastegrad gul, kategorisert som «uavklart problemstilling». Vi  fann og døme på henvendelsar som var sett til  hastegrad raud, men som ut frå opplysningar i notat skulle vore hastegrad grøn.

Om opplæring i journalsystemet fekk vi opplyst at sjukepleiarane som svarar på legevaktsentralen har fått ein gjennomgang om kva som skal registrerast inn. I samband med enkeltsaker der det er bedt om utskrift, har leiinga sett at det er stor variasjon i kva som blir dokumentert. Tiltak for å korrigere og harmonisere praksis er ikkje gjennomført. Informasjon i prosedyreperm ved  legevaktsentralen er ikkje oppdatert og er uoversiktleg. Handbok for Odda interkommunale legevakt omtaler oppgåver som legevaktsentralen har. Denne handboka var ikkje tilgjengeleg ved legevaktsentralen då tilsynet blei gjennomført.

Øving og samtrening mellom personell i legevaktordninga og spesialisthelsetenesta
Tenesteavtalen mellom kommunen og helseføretaket seier at dei har eit felles ansvar for øvingar, opplæring og trening knytt til akuttmedisinske situasjonar. Kommunen skal melde behov for øving til leiar på ambulansestasjonen eller andre leiarar i prehospital teneste.

I brev av 30. april 2018 opplyste kommunen at dei har avtale med helseføretaket om samtrening mellom legevaktlegar  og ambulansetenesta minst to gonger i året. Siste øving blei gjennomført 24. april 2018. Alle legane i vaktordninga blir inviterte. Det er frivillig å vere med. Hjelpepersonell på legevaktstasjonen og personell på legevaktsentralen deltek ikkje i øving/samtrening med legevaktlegar og ambulansetenesta.

Kommunens oppfølging av verksemda
Rådmannen har regelmessig styringsdialog med kommunalsjef helse og omsorg som har tilsvarande møte med verksemdsleiar helse. Det er venta at eventuelle problemstillingar blir melde opp til desse møta.
I brev av 30. april 2018 fekk vi opplyst at kommunen ikkje hadde fått avviksmeldingar i perioden 1. januar - 25. april 2018. I intervju fekk vi informasjon om at det er gitt enkelte meldingar per e-post eller munnleg til verksemdsleiar. Fleire uttalte at 20 % stilling som verksemdsleiar for legevakt er for lite til å kunne arbeide systematisk med kvalitet og at mangelen på tid/kapasitet mellom anna har konsekvensar for oppfølging av den daglege drifta, oppfølginga av tilsette og oppdateringa av rutinar. Av ni skriftlege rutinar, var ein revidert i 2013 og to i 2016, tre var ikkje daterte og tre var ikkje godkjende. Innhaldslista for akuttsekk var ikkje i samsvar med innhaldet.
Leiinga for legevaktordninga har ikkje faste møte med leiinga for legevaktsentralen. Vi fekk ikkje informasjon om det er rutinar for regelmessig gjennomgang/oppfølging av verksemda ved legevaktstasjonen og legevaktsentralen. I etterkant av særskilte hendingar og etter påskehelga 2018 har det vore møte mellom kommunen og leiinga ved sjukehuset.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege helsetenester.  Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysningar som reduserer sannsyn for svikt og avgrense skadeverknader. I kommunen er det øvste leiar som har det overordna ansvaret for styringssystemet og for at tenestene er trygge og forsvarlege. Regelmessig gjennomgang og evaluering er nødvendig for følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helse- og omsorgslovgjevinga, og om styringssystemet er eigna til å vareta dette.

Ved tilsynet har vi avdekt ein gjennomgåande svikt i styringa av legevaktordninga. Kjende risikoområde er ikkje følgde opp med nærare vurdering og iverksetting av korrigerande og førebyggjande tiltak. All kommunikasjon mellom legevaktsentralen og legevakt blir gjort per telefon med vaktlege eller via hjelpepersonell i den tida dei er på vakt. Munnleg formidling av pasientopplysningar gjennom tredje person inneber risiko for at opplysningar blir utelatne.

Løysingar for at legevaktlege kan få tilgang til opplysningar som er dokumenterte ved legevaktsentralen, lydlogg og informasjon om svartid ved legevaktsentralen er ikkje på plass. Leiinga er kjent med at det er liten kontinuitet i stillingar for hjelpepersonell ved legevaktstasjonen utan at det ligg føre konkret plan for rekruttering.

Ansvarsforhold i tilknyting til legevaktordninga ikkje er tilstrekkeleg avklart, til dømes mellom legevaktsjef, medisinsk fagleg ansvarleg lege, kommuneoverlege og dagleg leiar. Tilrettelegging for vedlikehald av fagleg kompetanse, kunnskap om prosedyrar og lokale forhold  og rett bruk av utstyr er nødvendig for å gi trygge tenester. Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kven som har ansvaret for opplæring av nye legar og utsjekk av at opplæringa var tilstrekkeleg, under dette nødvendig kunnskap om bruken av nødnett. Styrande dokument er ikkje oppdaterte. For liten kjennskap til og feil bruk av medisinsk indeks er i seg sjølv ein risiko for at pasientar ikkje får rett hjelp til rett tid. Mangelen på systematisk opplæring og manglande oppfølging av kunnskap om stor variasjon i praksis er etter vår vurdering eit brot på plikta til å leggje til rette for forsvarleg verksemd.

Legevakt og ambulansetenesta gjennomfører felles øvingar i akuttmedisinske situasjonar, men leiinga har ikkje sørgja for at alt personell tilknytt legevaktordninga får øve. Det kan  medføre at personell som deltek i legevaktordninga ikkje får nødvendig trening i samhandling og handtering av uventa og nokre gonger tidskritiske hendingar. Ved tilsynet er det avdekt at kommunen ikkje har etablerte ordningar for regelmessig oppfølging av verksemda på legevaktstasjonen og legevaktsentralen for å avdekkje risiko for svikt. Evaluering i etterkant av særskilte hendingar er nødvendig, men er ikkje det same som ei regelmessig oppfølging av verksemda med sikte på å klarleggje om styringa av tenesta fungerer og bidreg til kontinuerleg forbetring.
 

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

Fylkesmannen peiker på følgjande:

• Odda interkommunale legevaktordning blir driven med ein for høg risiko for svikt. Den gjennomgåande svikten i styringa av legevaktordninga har konsekvensar for pasienttryggleiken.
  
  Dette er brot på: Helse- og omsorgstenestelova § 4-1, jf. § 4-2 og akuttmedisinforskrifta §§ 4, 6, 7, 9, 13 og 20 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

Odda kommune oppfyller ikkje krav til leiing og systematisk styring av legevaktordninga. Tiltak for å sjå til at tenesta oppfyller krav i helselovgjevinga og arbeidet med kontinuerleg forbetring av legevaktordninga har ikkje hatt nødvendig merksemd.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar at Odda kommune skal gjere i arbeidet med å rette lovbrot som er påpeika.

Vi ber om at Odda kommune nøye vurderer kva forhold som medverka til lovbrota slik at rett tiltak blir sett i verk.

I den førebelse handlingsplanen er det fleire tiltak som skal gjennomførast i løpet av hausten 2018. Det er ingen omtale av korleis leiinga vil følgje med. Vi ber om at de innan 1. november 2018 sender oss ein konkret plan som gjer greie for  følgjande:

• Kva tiltak som blir gjennomført
• Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka blir sette i verk
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka fungerer som planlagt etter at dei har fungert ei tid
• Kommunens eigne fristar for å sikre framdrift.

Med helsing                                                                                                   

Helga Arianson                                                                                   Anne Grete Robøle
fylkeslege                                                                                           revisjonsleiar

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift.

Vedlegg:
Gjennomføring av tilsynet 

Kopi:
Jondal kommune
Ullensvang herad
Helse Fonna HF 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Melding om tilsynet blei sendt 10.04.2018.
Melding om endra dato blei sendt 16. april 2018.
Opplysningar som vi hadde bedt om, blei mottekne 2. og 8. mai 2018.
Program blei oversendt 9. mai 2018.
Informasjon om tilsynet blei sendt kommunane Jondal og Ullensvang 22. mai 2018.
Korrigert program blei sendt 1. juni 2018

Synfaring på legevaktsentralen og legevaktstasjonen blei gjennomført 11.06.2018. Tema for synfaringa: Tilgjenge til og utforming av lokala, tilrettelegging for oversikt over personar på venterom/venteareal på legevakt, plassering av utstyr for undersøking og behandling, uniform og utstyr ved utrykking.

Tilsynet med Odda interkommunale legevakt blei innleia med eit kort informasjonsmøte 12.06.2018. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn blei halde 13.06.2018.

Ein del dokument var tilsendt og gjennomgått på førehand. Andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument blei gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Informasjon frå Odda kommune i brev av 30.04.2018
• Organisasjonskart for Hardanger og Voss Legevaktdistrikt, ikkje datert
• Oversikt over bakvakt for turnuslegar og legar under spesialisering 12.03.2018-30.04.2018
• Oversikt over legar som deltek i vakt
• Vaktplan mars til og med august 2018
• Tal på pasientar behandla ved legevaktstasjonen 01.01.2018-29.04.2018
• Gjennomsnitt førespurnader til legevaktsentralen januar – april 2018
• Prosedyre for opplæring av medarbeidarar ved Odda interkommunale legevakt, ikkje datert
• Informasjon «Til deg som er ny lege ved Odda interkommunale legevakt», versjon 4, ikkje datert
• Avtale om interkommunalt legevaktsamarbeid - Odda interkommunale legevakt
• Avtale mellom Odda kommune og Helse Fonna HF om drift av legevaktsentralen 24/7
• Odda interkommunale legevakt, rapport frå PwC, datert 29. mars 2017
• Prosedyre for bruk av nødnettradio, ikkje godkjent, ikkje datert
• Rutine ved vaktstart legevakt, sist revidert 21. september 2016
• Prosedyre for mottak av telefonar og samhandling mellom sjukepleiar og legevaktlege, ikkje datert
• Prosedyre for kontakt mellom legevakt og sjukeheim/heimesjukepleie, datert 8. juni 2018
• Sjekkliste ved kontakt med legevakt
• Rutine hjelpepersonell ved Odda interkommunal legevakt , datert 16. september 2013
• Prosedyre for utlevering av A- og B-preparat, ikkje godkjend, ikkje datert
• Prosedyre for handtering av pasientar med akutte sterke smerter, ikkje datert
• Prosedyre for kontakt mellom legevakt og sjukeheim/heimesjukepleie
• Innhald akuttsekk – lege, revidert 12. februar 2014
• Prosedyrehandbok Voss og Hardanger legevakt, utarbeidd våren 2014
• Årsmelding Odda interkommunale legevakt 2017
• Handbok for Odda interkommunale legevakt, ikkje datert
• Oversikt over personell ved intensivavdelinga, Odda sjukehus som svarar på legevaktsentralen
• Informasjon om opplæring i nødnett for personell ved intensivavdelinga, Odda sjukehus som svarar på legevaktsentralen
• Stillingsomtale for legevaktsjef Voss og Hardanger legevaktdistrikt
• Stillingsinstruks for medisinsk fagleg ansvarleg lege ved Odda interkommunale legevaktstasjon, ikkje datert
• Referat frå møte i administrativt råd Odda interkommunale legevakt 29. mars 2017, 3. oktober 2017 og 4. april 2018
• Vakansliste Odda interkommunale legevakt
• Fordeling av vikar for hjelpepersonell Odda interkommunale legevakt frå og med veke 50 i 2017 til og med 8. juli 2018
• Oversikt over henvendelsar til legevaktsentralen fordelt på raud, gul og grøn hastegrad 1. januar -1. juni 2018

Vi gjorde stikkprøver i 62 journalar. Vi såg etter kva undersøking, vurdering og tiltak  som var sette i verk, og om det var sendt epikrise til fastlege.

• Pasientar behandla ved legevakta i tidsrommet 1. januar – 1. juni 2018 med følgjande diagnosekode: A78, R81, U70, S76, K90, P77, P80 og P98.
  • Det var ingen pasientar med diagnosekode K90.
  • Det var 6 pasientar med diagnosekode P77, P80 eller P98. Fire av dei var innlagt på sjukehus. Det var ikkje sendt epikrise til fastlege. For tre av pasientane var epikrise sendt til sjukehuset.
  • Det var 7 pasientar med diagnosekode S76. Det var sendt epikrise til fastlege for 3 av dei.
  • Journal til 49 pasientar med diagnosekode A78, R81 og U70 blei gjennomgått. Informasjon om målingar, om pasienten blei innlagt i sjukehus, om det var sendt epikrise til fastlege og opplysningar i journalnotat går fram av figuren nedanfor. I halvparten av notata var det knappe eller ingen opplysningar om vurdering, grunngjeving for tiltak eller opplysning om tiltak.

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte:

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Hordaland:

• seniorrådgjevar, Elin Seim, revisor
• fylkeslege, Kristin Cotta Schønberg, revisor
• seniorrådgjevar, Arne Erstad, revisor
• seksjonsleiar Anne Grete Robøle, revisjonsleiar

1. Forskrift av 20. mars 2015 nr. 231 om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m.v.