Rapport etter tilsyn med Voss kommunes helse og omsorgstenester til heimebuande eldre 2018

Vi viser til utkast til rapport sendt den 03. oktober 2018 og tilbakemelding frå Voss kommune i e-brev av 18. oktober 2018.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Voss kommune 25.09.2018 og 26.09.2018. Vi undersøkte om kommunen sine helse- og omsorgstenester til personar over 65 år som bur i eigen eller leigd bustad vert utført i samsvar med krav i helselovgjevinga.

Tema for tilsynet var kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring, og heimesjukepleietenester til personar over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet inngår som del av dei planlagde tilsyna til Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen konkluderer med følgjande lovbrot:

• Voss kommune sikrar ikkje at heimetenesta identifiserer ernæringsmessig risiko og underernæring hjå tenestemottakarar på ein systematisk måte.
  
  Dette er brot på:
  Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 jf. § 4-2, kvalitetsforskrifta § 3 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9, jf. § 5.

• Voss kommune sikrar ikkje at heimetenesta informerer fastlegen om at tenestemottakarar brukar legemiddel rekvirert av andre
  
  Dette er brot på:
  Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-4, 4-1, jf. § 4-2, legemiddelhandteringsforskrifta § 5, kvalitetsforskrifta § 3, forskrift om fastlegeordninga i kommunane § 25 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9, jf. § 5.

I samband med retting av brot på krav i helselovgjevinga ber vi om at Voss kommune nøye vurderer kva forhold som medverka til lovbrota, slik at rette tiltak blir sette i verk. Vi ber om at de innan 28. januar 2019 sender oss ein framdriftsplan som gjer greie for tiltak som blir gjennomført og korleis leiinga vil følgje med på at tiltaka er eigna og fungerer. Sjå rapporten kapittel 6 for meir informasjon.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 65 år som bur i eigen eigd eller leigd bustad får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet vart avgrensa til to tema: kommunen sine tiltak for å førebyggje og behandle underernæring og heimesjukepleietenester til personar over 65 år med vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Under tema kommunens tiltak for å førebyggje og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrar:

• identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring.
• oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring.

Under tema kommunens tiltak til personar over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrar:

• oppdatert oversikt over tenestemottakars legemiddelbruk.
• samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddellister).

Tilsynet var avgrensa til kommunens heimetenester (heimesjukepleie, praktisk bistand og matombringing til tenestemottakarar med ernæringsrisiko/ernæringsproblem). Verksemda til fastlegane eller spesialisthelsetenesta, gjennomføringa av ernæringsbehandling, enkeltgrupper sine spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål kring ernæring, krav til samtykke eller bruk av tvang var ikkje omfatta av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov og forskrift. Vi gjev derfor her ei oversikt over krava som var lagt til grunn i tilsynet.

Grunnleggande behov
Kvalitetsforskrifta skal bidra til å sikre at dei som får helse- og omsorgstenester frå kommunen får sine grunnleggande behov dekka. Grunnleggande behov er i forskrifta mellom anna fysiologiske behov som tilstrekkeleg ernæring (mat og drikke), variert helsefremmande kosthald, rimeleg valfridom når det gjeld mat, tilpassa hjelp ved måltid og nok tid og ro til å ete. Kommunen skal ha skriftlege prosedyrar for å sikre at tenestemottakarane får dei tenestene dei har behov for og krav på, jf. kvalitetsforskrifta § 3.

Helsedirektoratet har utarbeidd nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir kva som til vanleg er å rekne som fagleg god praksis og er heilt sentrale ved vurdering av kva som vil vere forsvarlege tenester, jf. kravet om forsvarleg verksemd og systematisk arbeid for kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2.

Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle tenestemottakarar vert kartlagte for ernæringsmessig risiko ved oppstart av teneste/vedtak om tildeling av heimesjukepleie og deretter jamleg kvar månad, eller etter eit anna individuelt opplegg som er fagleg grunngjeve. Kartlegginga skal gjennomførast på ein systematisk måte, gjerne ved bruk av eigna kartleggingsverktøy. Resultat frå kartlegginga skal vurderast av kvalifisert helsepersonell.

Tenestemottakar sin ernæringsstatus skal identifiserast. Dei som er identifiserte til å vere i ernæringsmessig risiko eller er underernærte skal følgjast opp med relevante og individuelt tilpassa tiltak. Kommunen må fange opp endringar i behov hjå tenestemottakarane. Avgjerder om vidare utgreiing, iverksetting og oppfølging av individuelle og målretta tiltak skal utførast av kvalifisert helsepersonell.

Samarbeid og samhandling
Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltenester i kommunen og med andre tenesteytarar der dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlege tenester, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-4.

Dette betyr mellom anna at kommunen må sikre at tenestemottakarar som kun får praktisk bistand vert fanga opp dersom dei er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte.

Kommunen må ha rutinar som sikrar samarbeid og kommunikasjon mellom heimesjukepleien og personell som yter praktisk bistand. Rutinar må vere kjende og verte brukt av dei tilsette.

Det kan vere ulike medisinske årsaker til at tenestemottakarar har ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kroniske sjukdommar og/eller legemiddelbruk kan føre til nedsett matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at ein ikkje får i seg tilstrekkeleg ernæring. Kommunen må sikre at heimebuande tenestemottakarar får nødvendig undersøking og behandling hjå fastlegen.

Legemiddelhandtering
Verksemdleiar etter legemiddelhandteringsforskrifta skal sørge for at legemiddelhandteringa vert utført forsvarleg. Dersom verksemdleiar sjølv ikkje er lege eller farmasøyt, skal det peikast ut ein fagleg rådgjevar med slik utdanning jf. § 3 i forskrifta. Verksemdleiar skal sørge for internkontoll, mellom anna utarbeide og oppdatere skriftlege prosedyrar for legemiddelhandteringa, gi skriftlege bestemmelsar om kva kompetanse tilsette som skal utføre oppgåver innan legemiddelhandtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhandtering. Verksemdleiar skal sørge for rutinar for å melde og følgje opp feil og uønska hendingar knytt til legemiddelhandteringa. Verksemdleiar har også ansvar for jamleg risikovurdering av legemiddelhandteringa og for systematisk gjennomgang av verksemdas rutinar og praksis.

Forsvarleg legemiddelhandtering og oppfølging av tenestemottakarar er ofte betinga av samarbeid mellom heimesjukepleie og fastlege. Både sjukepleiar i heimetenesta og fastlege har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgåver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tenestemottakar får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre fastlegen informasjon om pasientens bruk av legemiddel som er rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

Ei oppdatert og samstemt liste over legemiddel i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhandteringsforskrifta § 5.

Dokumentasjon og journalføring
Kommunen skal sørge for forsvarlege journal- og informasjonssystem, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som gir helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa. I pasientjournalforskrifta § 8 er det nærare konkretisert kva opplysningar som skal journalførast. Journalen skal førast løpande, og gi ei oppdatert oversikt over observasjonar, vurderinger, avgjerder og tiltak.

Systematisk styring og kvalitetsforbetring
Helse- og omsorgstenestene skal vere forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenestelova § 4-1. Det er kommunens ansvar å planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene er forsvarlege i innhald og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og leggje til rette slik at helsepersonell kan utøve si verksemd forsvarleg. Det inneber mellom anna å sørgje for tilstrekkeleg bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi dei nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstenestelova § 4-2 pålegg kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynslova § 3. Kravet til forsvarleg verksemd omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggleiken. Den som har det overordna ansvaret for verksemda, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil seie korleis aktivitetar i verksemda er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av helse- og omsorgslovgjevinga. Styringssystemet, jf. pliktene i forskrifta §§ 6 til 9 skal vere tilpassa storleiken på verksemda, eigenarten, aktivitetar og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på krava ovanfor, må blant anna dette kunne ventast av ei forsvarleg heimeteneste:

• Leiinga sørgjer for at fordeling av ansvar, oppgåver og mynde er avklart, og at tilsette i heimetenesta har nødvendig fagleg kompetanse.
• Leiinga sørgjer for innarbeidde rutinar for førebygging og behandling av underernæring og legemiddelhandtering.
• Kommunen følgjer med på at rutinar fungerer og blir følgde, og gjer nødvendige korrigerande tiltak når det blir meldt om feil, manglar eller uønskte hendingar.
• Leiinga har oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handsaming av avvik og at det vert arbeid systematisk med kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Her blir det gjort greie for korleis tenesta fungerer, inkludert tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Voss kommune sine helse- og omsorgstenester er organisert i kommunalavdeling helse og omsorg. Kommunalavdelinga vert leia av kommunalsjefen som har det overordna ansvaret for avdelinga. Avdeling helse og omsorg er delt inn i fem område.

Kvart område vert leia av ein områdeleiar som har totalansvaret for sitt område og som rapporterer til kommunalsjef. Områda er delt inn i soner som vert leia av kvar sin soneleiar. Heimetenesta er delt i tre sonar etter geografisk område: Aust, Vest og Nord. Soneleiar har det daglege ansvaret for tenesteutføringa og tilbodet til tenestemottakarane i sonen. Kvar sone yter både heimesjukepleie og praktisk bistand. Dei tilsette arbeider i ei av sonene.

Kommunen har elektronisk styringssystem. I 2016 vart det gjort ei risikoanalyse som mellom anna omfatta tema ernæring og legemiddelhandtering. Analysen avdekka fleire risikoområde. Kommunen brukar elektronisk journal Gerica med elektroniske legemiddellister. Legemiddel vert administrert med multidose i tillegg til dosettar. Nokre sjukeheimsavdelingar i kommunen har delteke i Pasienttryggleiksprogrammet med mellom anna ernæring som tema. Innbyggjarane i kommunen har Helse Bergen HF, Voss sjukehus som sitt lokalsjukehus.

Kommunen har samarbeidsavtale med Haraldsplass Diakonale sjukehus og Helse Bergen HF om samhandling ved innlegging og utskriving av pasientar. Kommunen har interkommunal legevakt på Voss sjukehus.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
Kommunen har tidlegare utarbeidd ei skriftleg ernæringsprosedyre for arbeidet med førebygging og behandling av underernæring som gjeld for alle i kommunalavdeling helse og omsorg. Prosedyren skal sikre at tenestemottakarar får god og tilpassa ernæring og at det blir avdekka, førebygt og behandla underernæring hjå alle tenestemottakarar i kommunen.

Prosedyren byggjer på nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. I følgje prosedyren skal alle tenestemottakarar sin ernæringsstatus kartleggast. Kartlegginga skal utførast ved hjelp av MNA-skjema del 1. Ved normal ernæringsstatus skal det takast ny MNA ved vekttap på 3 kg eller meir dei siste 3 månadene. Ved stabil vekt skal MNA minimum takast 1 gong per halvår i samband med IPLOS-registrering. Opplysningane skal dokumenterast i journal.

I følgje prosedyren er primærkontakt ansvarleg for å gjere kartlegging, vurdering og setje i verk tiltak. Områdeleiar er ansvarleg for at prosedyren er gjort kjend og vert følgd.

Kommunalsjefens leiargruppe er ansvarleg for at prosedyren er fagleg oppdatert.

Ved mistanke om eller observasjon av manglande matinntak/vekttap, blir dette rapportert og drøfta i personalgruppa. Det blir utført vektkontroll og evt. teke kontakt med fastlege.

Tilpassa tiltak blir deretter iverksett, og opplysningar om problem og tiltak vert dokumentert under tiltaksplan i Gerica. Journalgjennomgang av 42 journalar synte at problem og tiltak var dokumentert på nokre brukarar. Det var i nokre tilfeller teke vektkontroll og rekna ut BMI.

I intervjua vart det opplyst at ernæringsprosedyren ikkje har blitt teke i bruk eller blir følgd i det daglege. Fleire av dei vi snakka med kjende ikkje til prosedyren og visste ikkje kor dei kunne finne prosedyren. Det vart opplyst at ordninga med primærkontakt ikkje fungerer i det daglege. Det gjekk fram av intervjua at heimetenesta ikkje gjennomfører kartlegging av ernæringsstatus hjå alle brukarar. Nye tenestemottakarar blir ikkje systematisk kartlagde.

Det vart opplyst at ved vektkontroll blir tenestemottakar si eiga vekt nytta. Dersom tenestemottakar ikkje sjølv har vekt, blir pårørande kontakta med spørsmål om å skaffe vekt. Det gjekk fram av intervjua at heimetenestene ikkje har eiga vekt.

I intervjua kom det fram at leiinga er kjend med at alle tenestemottakarar ikkje blir kartlagde, og at ernæringsprosedyren ikkje blir følgd.

Kommunen gjennomførte undervisning om ernæring i 2015 og 2016, og ernæring har vore i fokus den seinaste tida. Det vart opplyst at det per i dag ikkje er jamleg undervisning om tema i heimetenesta. Prosedyren har ikkje vore gjennomgått. Heimetenesta har system for å melde avvik, men det er ikkje etablert praksis for å melde avvik som gjeld ernæring. Risikoanalysen som vart gjennomført i 2016 avdekka ernæring som eit risikoområde. Det vart opplyst at analysen ikkje var følgt opp, og at det ikkje har vore sett inn korrigerande eller kompenserande tiltak.

Oppfølging av tenestemottakarar for å førebyggje og behandle underernæring
I følgje kommunens ernæringsprosedyre skal det utarbeidas ernæringsplan for pasientar i ernæringsmessig risiko eller som er underernærte. Av prosedyren går det fram at tenestemottakarar som er i risiko skal følgjast opp med vektkontroll ei gong i veka. Dei som ikkje er i risiko skal vegast kvar månad.

I intervjua vart det opplyst at det ikkje blir utarbeidd eigen ernæringsplan, men at problem og tiltak blir dokumentert i tiltaksplan i pasientjournal. Observasjonar vert dokumentert i fortløpande journal. Det vert gjort individuell oppfølging med jamlege vektkontrollar ut frå tenestemottakar sine behov. Det blir også iverksett individuelle tiltak. Tenestemottakar sin situasjon og iverksette tiltak blir drøfta i personalgruppa. Situasjonen kan òg takast opp med fastlege og pårørande.

Journalgjennomgang synte at problem og tiltak blir dokumentert. E-linker synte spor av at problem blir tatt opp med lege. Vektkontroller blir journalført i pasientjournal.

Journalgjennomgangen synte også at det var rekna ut BMI på nokre av tenestemottkarane.

Oppdatert oversikt over tenestemottakaranes legemiddelbruk
Voss kommune har samarbeidsavtaler med Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale sjukehus som også omhandlar retningslinjer for elektroniske meldingar med nødvendig informasjon om legemiddelbehandling/medikamentliste ved innlegging i og utskriving frå sjukehus. I intervjua vart opplyst at heimetenesta sender og mottek elektroniske meldingar om legemiddelopplysningar i tråd med avtalen.

Kommunen har utarbeidd skriftlege retningslinjer for legemiddelhandteringa. Retningslinjene gjeld for kommunalavdeling helse og omsorg. I retningslinjene står det at all forandring av medikament skal oppdaterast i medisinliste i pasientjournal.

Det vart opplyst at sjukepleiar straks oppdaterer medisinlista i journal når dei får melding om endring av medikament: frå sjukehuslege, e-link frå fastlege eller andre legar. Som hovudregel utfører anna sjukepleiar dobbelkontroll av endringane. Deretter vert det teke ny utskrift av medisinlista: ei til perm på medisinrom og ei til pasienten.

Journalgjennomgangen synte at tenestemottakarane har kvar sin legemiddelliste i pasientjournal. Synfaring på medisinrommet i sone aust synte perm med kopi av legemiddellister.

Samarbeid med og informasjon til fastlegar og spesialisthelsetenesta om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)
Fastlege har ansvaret for pasienten sin legemiddelbehandling. I følgje kommunens retningslinjer skal oppdatert legemiddelliste signerast av lege/stadfestas av fastlege via e-link.

Det vart opplyst i intervjua at endra medisinliste ikkje alltid blir sendt til fastlege for godkjenning etter opphald på sjukehus. Dette fordi fastlegen får epikrise direkte frå sjukehuset.

Av kommunens retningslinjer går det fram at områdeleiar er verksemdleiar og ansvarleg for legemiddelhandteringa. Områdeleiar er også ansvarleg for at retningslinjene vert årleg kontrollert og revidert. I intervjua gjekk det fram at dette ikkje har vorte gjort. Det kom også fram at siste revisjon av retningslinjene var utført i 2015.

Risikoanalysen som vart gjennomført i 2016 avdekka legemiddelhandtering som eit risikoområde. Det vart opplyst at analysen ikkje var følgt opp, og at det ikkje har vore sett inn korrigerande eller kompenserande tiltak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgjevinga stiller krav til leiing og systematisk styring for å sikre forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er eit leiaransvar å sørgje for rammer og organisatoriske løysingar som reduserer risiko for svikt. Leiinga i kommunen har eit overordna ansvar for styringssystemet og for å følgje med på om tenestene er forsvarlege og i tråd med helselovgjevinga, og om styringssystemet er eigna til å ivareta dette.

Voss kommune ved kommunalsjef helse og omsorg styrer heimetenesta i linja gjennom områdeleiar og soneleiar. Ved tilsynet har vi avdekt manglar ved denne styringa. Manglane gir etter vår vurdering auka risiko for at det kan oppstå svikt i heimetenesta si identifisering og oppfølging av tenestemottakarar med ernæringsutfordringar og i legemiddelbehandlinga av pasientane.

Heimetenesta har ikkje teke i bruk nasjonale faglege retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring. Praksis i heimetenesta er på dette punktet ikkje i tråd med kommunen sine dei styrande dokument eller krav i helselovgjevinga. Eigne retningslinjer er ikkje tilstrekkeleg kjende og vert ikkje følgde.

At tenestemottakarane sin ernæringsstatus ikkje vert kartlagd på ein systematisk måte ved vedtak om tildeling av tenester eller ved oppstart av tenester medfører risiko for at tenestemottakarar i risikogruppa ikkje blir identifiserte tidleg nok. Målretta oppfølging kan i slike tilfelle komme seint i gang. Sjølv om leiinga kjende til risikoområde, og var kjende med at eigne retningslinjer ikkje vart følgde, har det ikkje vore sett inn korrigerande tiltak.

Informasjon til fastlegane ved endringar av legemiddelbehandlinga vert ikkje praktisert i samsvar med kommunens retningslinjer eller krav i helselovgjevinga. Sjukepleiarane har såleis eit stort ansvar for at legemiddellista til ei kvar tid er rett og at pasienten får rett legemiddelbehandling.

Fastlegane får ikkje alltid informasjon om at legemiddellista er endra. Dette skapar ein uklår situasjon når det gjeld ansvar og oppgåver. Legemiddelbehandlinga er fastlegens ansvar. At fastlegen ikkje får slik informasjon medfører risiko for svikt ved at pasienten kan få feil legemiddelbehandling. Feil i legemiddelbehandlinga kan få store konsekvensar for pasienten, og inneber ein risiko for pasienttryggleiken. Sjølv om leiinga delvis er kjende med område med risiko for svikt, har det ikkje vore sett inn korrigerande tiltak.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4. Fylkesmannen peiker på følgjande:

• Voss kommune sikrar ikkje at heimetenesta identifiserer ernæringsmessig risiko og underernæring hjå tenestemottakarar på ein systematisk måte.
  
  Dette er brot på:
  Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 jf. § 4-2, kvalitetsforskrifta § 3 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6-9, jf. § 5.
  
  
• Voss kommune sikrar ikkje at heimetenesta informerer fastlegen om at tenestemottakarar brukar legemiddel rekvirert av andre legar.
  
  Dette er brot på:
  Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-4, 4-1, jf. § 4-2, legemiddelhandteringsforskrifta § 5, forskrift om fastlegeordninga i kommunane § 25 og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta §§ 6- 9, jf. § 5.

Voss kommune oppfyller ikkje krav til leiing og systematisk styring av heimetenesta. Tiltak for å sjå til at tenesta oppfyller krav i helse- og omsorgslovgjevinga og arbeidet med kontinuerleg forbetring av heimetenesta har ikkje hatt nødvendig merksemd.

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar at Voss kommune skal gjere i arbeidet med å rette lovbrot som er påpeika.

Vi ber Voss kommune om å gjere ei vurdering av kva forhold som medverkar til lovbrotet, og innan 28. januar 2019 utarbeide og oversende ein plan med nødvendige tiltak for å rette lovbrotet. Planen skal innehalde følgjande:

• Kva tiltak som blir gjennomført
• Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka blir sette i verk
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka fungerer som planlagt etter at dei har fungert ei tid
• Kommunens eigne fristar for å sikre framdrift.

Med helsing

Helga Arianson
fylkeslege

Silje Haaskjold Sætre
seniorrådgjevar

 

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet Kopi til:

Statens helsetilsyn Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet med Voss kommunes helse- og omsorgstenester til heimebuande eldre

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet vart sendt 04.06.2018.
Opplysningar som vi hadde bedt om, vart mottekne 29.06.2018 og 16.08.2018. Program vart oversendt 07.09.2018.
Korrigert program vart sendt 17.09.2018.

I forkant av tilsynet vart det gjennomført ei brukarkartlegging. Vi sende eit enkelt spørjeskjema til 40 tenestemottakarar i målgruppa til tilsynet. Vi fekk 14 svar.

Under tilsynsbesøket 25.09.2018 var vi på synfaring ved medisinrommet til heimetenesta, sone aust. Vi såg mellom anna gjennom perm med kopi av legemiddellister.

Tilsynet med Voss kommune vart innleia med eit kort informasjonsmøte 25.09.2018. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 26.09.2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Oversikt over tenestemottakarar i målgruppa for tilsynet
• Kopi av vedtak med saksutgreiing for 10 tenestemottakarar i målgruppa
• Organisasjonskart for Voss kommune
• Årsmelding 2017
• Strategidokument: Morgondagens omsorg i mine og dine hender, 2015-2106
• Oversikt over tilsette i helse- og omsorg i Voss kommune
• Stillingsomtaler for sjukepleiar, område nord – Vossetrand omsorgstun
• Definisjon av leiarrolla på alle nivå i Voss kommune
• Leiaravtale, Voss kommune, helse og omsorg
• Arbeidsrutinar for DR-vakt, område vest
• Samarbeidsavtale mellom heimesjukepleien sone vest og Voss sjukeheim
• Ansvarsvakt i rus- og psykiatritenesta, avdeling for rus og psykiatri
• Delegering av mynde innan kommunalavdeling helse- og omsorg
• Delegeringsreglement for Voss kommune
• Tildeling av ledig heimel som fastlege/deleliste i Voss kommune
• Overordna samarbeidsavtale
• Handlingsplan 2017/2018
• Tjenesteavtale for samarbeid Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus
• Tjenesteavtale 3 og 5
• Notat fra saman.no om samarbeidssekretariatet
• Tjenesteavtale 4
• Rutine for opplæring av nytilsette og vikarar
• Gjennomføring av medikamentkurs i helse og omsorg
• Introduksjonsmappe for nytilsette i Voss kommune
• Årlig kvalitetskontroll opplæring, Vossestrand omsorgstun, område nord
• Introduksjonsprogram for rus- og psykiatritenesta, Avdeling for rus og psykiatri
• Kvalitetsstandard og tildelingskriteria, helse og omsorgstenestene i Voss kommune
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Kartlegging og oppfølging av nye brukarar, avdeling for rus og psykiatri
• Handlingsplan for ernæringsarbeid
• Flytskjema for ernæringspraksis
• Ernæringsprosedyre
• Ernæringsstrategi, Avdeling for menneske med nedsatt funksjonsevne
• Retningslinjer for legemiddelhandtering
• Handtering for medikament i Villa Gjerdebu
• Prosedyre for utlevering av LAR-medikament, Avdeling for rus og psykiatr
• Delegasjon til sjukepleier, Område Nord
• Retningslinjer for utdeling av medisin for sykepleierstudenter, Område Nord
• Dokumentasjon – kven gjer kva, korleis og når
• Elektronisk samhandling mellom fastlegane og helse- og omsorg i Voss kommune
• Legemiddelgjennomgang i heimetenesta
• Prosedyre for avvikshandtering
• Avviksmelding mellom Voss kommune og spesialisthelsetenesta
• Avviksrapport frå alle avdelingane som er involvert i tilsynet
• Risikovurderingar får alle avdelingane som er involvert i tilsynet

Vi gjorde stikkprøvar i 42 pasientjournalar

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som deltok ved gjennomføring av tilsynet:

Ikkje publisert her

Frå Fylkesmannen i Hordaland og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane:

assisterande fylkeslege, Jo Kåre Herfjord, revisor seniorrådgjevar, Anne-Eli Wangen, revisor seniorrådgjevar, Silje Haaskjold Sætre, revisjonsleiar