Tilsynsrapport

Tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge - oppsummering av tilsynene i Helse Sør-Øst 2013 og 2014

Fylkesmannen i Oslo og Akershus 01.10.2014

Bakgrunn

Fylkesmennene i hele landet har på oppdrag fra Statens helsetilsyn gjennomført landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i 2013 og første halvdel av 2014. Tilsynet var rettet mot psykisk helsevern for barn og unge.

Valg av tilsynstema ble gjort på bakgrunn av følgende momenter:

Psykisk helsevern for barn og unge er et relativt ungt fagmiljø i stor utvikling. Barn og unge med psykiske lidelser er en sårbar pasientgruppe med få sterke stemmer som målbærer deres interesser.
Potensialet for å forebygge senere psykisk lidelse er stort ved tidlig intervensjon. Svikt i tjenestene vil kunne påføre pasient og familie unødvendige belastninger, og med alvorlige konsekvenser for resten av livsløpet. Tjenestetilbudet må derfor fungere og ha god nok kvalitet.
Det er ikke gjennomført landsomfattende tilsyn på området siden 2002.
Ulike tilsynsaktiviteter i 10-årsperioden viser flere utfordringer innen helsetjenestetilbudet knyttet til både ventelister og prioriteringer, samt til arbeid av mer faglig karakter.

For å identifisere de viktigste risikomomentene gjennomgikk Statens helsetilsyn relevante tilsynsrapporter, tilsynssaker, § 3-3 meldinger, rettighetsklager (klager i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2). Det ble også foretatt litteratursøk. Deretter ble aktuelle fag-, forsknings-, bruker- og interesseorganisasjoner invitert til arbeidsmøter for å gi innspill til hvilke områder de mente tilsynet burde være oppmerksom på. Helsedirektoratet ble også invitert til et eget møte, for å formidle sin kunnskap om risikoområder.

Nærmere om temaet

Det overordnete tema for tilsynet var om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år.

Tilsynet omfattet helseforetakenes/sykehusenes polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetning var å undersøke om helseforetaket/sykehuset sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

God framdrift og kontinuitet
God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

Mottak og vurdering av henvisninger
Utredning og diagnostisering
Behandling
Avslutning og oppfølging av behandlingen

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpet var forsvarlig, ble det valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Bakgrunnen for valg av pasientgrupper, er at disse representerer de hyppigste forekommende henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet når det gjelder selvmordsrisiko og rusproblematikk, som var et tema i tilsynet.

Følgende forhold ble undersøkt:

Mottak og vurdering av henvisninger

Om helseforetaket/sykehuset sørger for at mottak og vurdering av henvisninger til BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig utredning og diagnostisering av barn og unge med psykiske problemer:

Vurderes alle henvisninger innen 10 virkedager, også de som er mangelfulle?
Gjøres det individuelle vurderinger ved fastsettelse av fristen for oppstart av nødvendig helsehjelp?
Overholdes den maksimale fristen på 65 virkedager (13 uker) for oppstart av nødvendig helsehjelp?
Styrer og følger ledelsen på ulike organisatoriske nivå opp disse kritiske trinnene i pasientforløpet, slik at helseforetakets/sykehusets praksis på områdene er robust?

Utredning og diagnostisering

Om helseforetaket/sykehuset sørger for at utredning og diagnostisering av barn og unge i BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling:

Starter helsehjelpen innen utløp av fastsatt frist?
Foretas det en planlagt og systematisk utredning?
Kartlegges pasienter med tanke på selvmordsproblematikk, og følges det eventuelt opp?
Kartlegges pasienter med tanke på sitt forhold til rusmidler, og følges det eventuelt opp?
Settes det diagnose så snart det foreligger tilstrekkelig informasjon og i tråd med føringene i multiaksialt diagnosesystem?
Følges pasient/foresatte opp hvis de ikke møter til avtalte timer?
Styrer og følger ledelsen på ulike organisatoriske nivå opp disse kritiske trinnene i pasientforløpet, slik at helseforetakets/sykehusets praksis på områdene er robust?

Behandling

Om helseforetaket/sykehuset sørger for at pasient og foresatte involveres i planlegging av behandlingen. Ved behov samhandles det med førstelinjetjenesten, skole/PPT og barneverntjenesten:

Involveres pasient og foresatte i planleggingen av behandlingen?
Tilrettelegges det for nødvendig samhandling mellom BUP og førstelinjetjenesten, også skole/PPT og barneverntjenesten, når det er nødvendig for god behandling?
Styrer og følger ledelsen på ulike organisatoriske nivå opp disse kritiske trinnene i pasientforløpet, slik at helseforetakets/sykehusets praksis på områdene er robust?

Avslutning og oppfølging av behandlingen

Om helseforetaket/sykehuset sørger for kontinuitet i behandlingstilbudet til barn og unge når behandlingen i BUP avsluttes. Det samarbeides med førstelinjetjenesten eller alternativt psykisk helsevern for voksne:

Utskrives pasientene i samarbeid med pasient/foresatte og førstelinjetjenesten/ eventuelt psykisk helsevern for voksne?
Styrer og følger ledelsen på ulike organisatoriske nivå opp disse kritiske trinnene i pasientforløpet, slik at helseforetakets/sykehusets praksis på områdene er robust?

Rettslig grunnlag

Følgende regelverk ble lagt til grunn:

Helsetilsynsloven
Spesialisthelsetjenesteloven
Pasient- og brukerrettighetsloven
Internkontrollforskrift i helsetjenesten
Prioriteringsforskriften
Forskrift om pasientjournal

I tillegg har følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet blitt lagt til grunn som faglige normer:

Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge (IS-1570)
Veileder i diagnostikk og behandling av ADHD (IS-1244)
Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)
Prioriteringsveileder, psykisk helsevern for barn og unge (IS-1581 og IS-1636)
Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (IS-1561) (Retningslinjene gir føringer som også gjelder en del av BUPs pasienter, spesielt de mellom 16 og 23 år)
Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse -ROP-lidelser (IS-1948)

Gjennomføring

Tilsynene ble gjennomført som en kombinasjon av systemrevisjoner, egenevaluering og stikkprøvetilsyn. Det er noe variasjon i hva som er blitt gjort innen de enkelte fylker, men det ble gjennomført minst en systemrevisjon i hvert sykehus/helseforetak.

Målsetningen med tilsynet har vært å stimulere til forbedringsaktiviteter i alle landets BUP-er. Derfor utarbeidet Statens helsetilsyn et egenvurderingsskjema, som ble sendt ut sammen med varselet om tilsyn. Temaene for egenvurderingen var i tråd med hovedtemaene i selve revisjonen. Det var skrevet veiledning på skjemaet, for journalutvalg og bedømming. Poliklinikkene gjorde sin egenevaluering i forkant av systemrevisjonen i helseforetaket.

På sluttmøtet for systemrevisjonen, ble funn fra systemrevisjonen lagt fram. Det ble også gitt en oppsummering av egenvurderingene innen helseforetaket, sett opp mot funnene ved systemrevisjonen.

Fylkesmennene gjør i etterkant av tilsynsbesøket en samlet oppfølging av resultatene av systemrevisjonene og egenvurderingene, og eventuelle stikkprøvetilsyn, i hvert helseforetak.

I Helse Sør-Øst er tilsynene gjennomført av flere revisjonslag.

Det er i alt gjennomført 12 systemrevisjoner innen RHF-et. Alle helseforetakene har gjennomført egenvurderinger. De to sykehusene i Oslo, som har en poliklinikk hver, gjennomførte ikke egenvurdering.

Ved Sykehuset Innlandet er det gjennomført 2 stikkprøvetilsyn.

Oversikt over gjennomføring og funn

Gjennomføring og funn
Virksomhet	Tilsynsbesøk	Egenvurdering	Funn	Avsluttet
Sykehuset Innlandet HF - BUP Hamar Stikkprøvetilsyn - BUP Lillehammer - BUP Kongsvinger	Mai 2013 Mai 2014 Juni 2014	Ja (ved fem av seks BUP)	2 avvik: Helseforetaket sørger ikke for at 1 - mottak og vurdering av henvisninger til BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig utredning og diagnostisering av barn og unge med psykiske problemer 2 - utredning og diagnostisering av barn og unge i BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling Ved egenvurderingene fant HF´et avvik ved alle fem poliklinikker Ikke påpekt avvik Ikke påpekt avvik	Ja Ja Ja, men BUP er bedt om å gjøre analyse av funn
Sykehuset Østfold HF - BUP Fredrikstad	Mai 2013	Ja (alle fem BUP)	2 avvik: Helseforetaket sørger ikke for at 1 - mottak og vurdering av henvisninger til BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig utredning og diagnostisering av barn og unge med psykiske problemer 2 - utredning og diagnostisering av barn og unge i BUP danner et godt grunnlag for forsvarlig behandling Ved egenvurderingene fant HFet avvik ved alle poliklinikkene	Nei
Sykehuset Vestfold HF - BUPA Tønsberg	Sept 2013	Ja (alle tre BUP)	1 avvik: Sykehuset i Vestfold HF, BUPA Tønsberg sikrer ikke i tilstrekkelig grad kartlegging av rusproblematikk hos pasientene. Ved egenvurderingene fant HF´et avvik ved alle poliklinikkene	Nei
Sykehuset Telemark HF - BUP Porsgrunn	Juni 2013	Ja (alle fire BUP)	3 avvik: Sykehuset Telemark HF sikrer ikke 1 - at henvisninger til BUP Porsgrunn blir vurdert innen lovbestemt frist på 10 virkedager 2 - tilstrekkelig planmessighet og systematikk i utredningen av pasienter ved BUP Porsgrunn 3 -forsvarlig framdrift i behandlingsforløpet for pasienter ved BUP Porsgrunn Ved egenvurderingene fant HF´et avvik ved flere av poliklinikkene	Ja
Sørlandet sykehus HF - ABUP Arendal (En BUP lokalisert i Arendal, delt opp i Poliklinikken, Familieklinikken, Ungdomsklinikken) - ABUP Kristiansand - BUP Lister	Juni 2013 Oktober 2013 Mai 2014	Ja (alle tre seksjonene)	2 avvik: Sørlandet sykehus HF ABUP Arendal sikrer ikke i tilstrekkelig grad en forsvarlig 1 - vurdering av henvisninger og at frist for rett til nødvendig helsehjelp fastsettes individuelt 2 - utredning og diagnostisering 1 merknad: Virksomheten har et potensiale for forbedring når det gjelder dokumentasjon av behandlingsplaner 1 avvik: Sørlandet sykehus HF sikrer ikke forsvarlig utredning og diagnostisering av alle pasienter ved ABUP Kristiansand Ved egenvurderingene fant HFet avvik ved alle poliklinikkene Ikke påpekt avvik	Nei
Vestre Viken HF - Drammen BUP	Mars 2014	Ja (alle fem BUP)	1 avvik: Vestre Viken HF sikrer ikke forsvarlig planmessig og systematisk fremdrift i utredningen og diagnostiseringen av pasienter ved Drammen BUP 1 merknad: Vestre Viken har et forbedringspotensial når det gjelder overholdelse av varslingsplikten fra Drammen BUP til kommunen om pasienters behov for individuell plan Ved egenvurderingene fant HFet avvik ved alle poliklinikkene	Nei
Diakonhjemmet sykehus - BUP Vest	Oktober 2013	Nei	1 avvik: DS sikrer ikke at alle pasienter fra 10-12 års alder systematisk kartlegges i utredningsfasen når det gjelder selvmords- og rusproblematikk, og at diagnostiske vurderinger systematisk framkommer i pasientjournalen	Ja
Lovisenberg Diakonale Sykehus - Nic Waals Institutt	November 2013	Nei	Ikke avdekket avvik	Ja
Akershus universitetssykehus HF - BUP Follo	Februar 2014	Ja (alle 5 BUP)	1 avvik: Henvisninger til BUP Follo registreres ikke på dato for mottak ved HFet, men først ved mottak BUP Follo. Ved egenvurderingene fant HF´et avvik ved flere av poliklinikkene	Ja
Oslo universitetssykehus HF - BUP Oslo Nord	Mars 2014	Ja (begge BUP)	1 avvik: OUS sikrer ikke at alle pasienter fra 10-12 års alder systematisk kartlegges i utredningsfasen når det gjelder rusproblematikk Ved egenvurderingene fant HFet avvik ved begge poliklinikkene	Nei

Observasjoner og funn ved systemrevisjonene

Det er påpekt avvik ved 10 av de 12 systemrevisjonene. Avvikene knytter seg til de tre første fasene i pasientforløpet.

Mottak og vurderinger av henvisninger

Ved fire av de 12 poliklinikkene blir ikke alle henvisninger vurdert innen 10 dager. Dette er blant annet begrunnet i at det gjennomføres vurderingssamtaler før henvisningen blir vurdert, noe som angis å være tidkrevende, og til dels vanskelig å få gjennomført i tide.

Tre av poliklinikkene foretar ikke regelmessig, daglig, gjennomgang av nye henvisninger for å vurdere hastegrad.

Når det gjelder øvrige observasjoner, vises til de enkelte rapportene.

Utredning og diagnostisering

De fleste avvikene er knyttet til denne fasen i pasientforløpet.

I noe over halvparten av poliklinikkene gjøres det ikke systematisk kartlegging av selvmordsrisiko eller av pasientens forhold til rusmidler. Ved noen poliklinikker angis det at dette gjøres, men uten at det alltid framgår av pasientjournalen.

I halvparten av poliklinikkene settes det heller ikke systematisk diagnoser i henhold til det multiaksiale diagnosesystemet innen ca. 3 måneder. Det kan ofte gå lang tid før dette gjøres, og det framgår i en rapport at diagnose settes i forbindelse med utarbeiding av epikrise.

Mangler knyttet til utarbeidelse av utrednings-/behandlingsplan er observert ved en tredjedel av revisjonene.

Ved noen av poliklinikkene skjer det ikke en systematisk oppfølging etter tverrfaglige møter, og diagnostiske vurderinger, deriblant fra slike møter, framgår ikke systematisk i journalen.

Noen av poliklinikkene har mangel på legekompetanse. Dette medfører både til dels mangelfull diagnostisering, og til forsinkelser i utredningsforløpet. Ved en poliklinikk blir pasienter med spørsmål om ADHD ikke vurdert av lege, annet enn når det er spørsmål om behandling med legemidler. Ved en annen poliklinikk blir pasienter satt på venteliste for vurdering av forskrivning av legemidler.

Tre poliklinikker følger ikke systematisk opp pasienter/foresatte som ikke møter til avtalte timer. Når det gjelder øvrige observasjoner, vises til de enkelte rapportene.

Behandling

Det er få avvik knyttet til denne fasen. De som er påpekt er knyttet til manglende framdrift i pasientforløpet.

Styring/lederes oppfølging

Ved noen av poliklinikkene, var de observasjoner som begrunnet avvikene, kjent for poliklinikken og sykehusets/helseforetakets ledelse. Noen hadde planer for tiltak, noen hadde iverksatt tiltak, uten at disse hadde hatt tilstrekkelig effekt.

Ved flere poliklinikker fant tilsynslagene at det var manglende styring og oppfølging fra lederes side, både ved at det ikke ble gjort risikovurderinger knyttet til pasientforløpet, at det ikke forelå system for rapportering knyttet til kritiske faser i pasientforløp, og at ledere ikke etterspurte nødvendige data for å kunne følge med i tilstrekkelig grad. Mangler knyttet til bruk av avvikssystemet er også påpekt. Dette gjør at man ikke i tilstrekkelig grad kan fange opp og korrigere svikt.

Egenvurderingene - tilsynet som helhet

Alle helseforetakene fant avvik ved egenvurderingene, der dette ble gjort. Det var noe variasjon i observasjoner/funn i egenvurderingene sammenholdt med funn ved systemrevisjonene.

I og med at alle poliklinikkene ved hvert helseforetak/sykehus har vært involvert ble helseforetakene utfordret til å se på hele sin virksomhet innen sine barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Egenvurderingene medførte arbeid for helseforetakene. Tilsynsmyndigheten opplevde imidlertid at dette ble tatt positivt i mot, og at man så verdi i å gjennomføre «egenrevisjonen». Poliklinikkene gjorde et grundig arbeid i sin gjennomgang, samlet sett framstår det som om lista nok ble lagt noe forskjellig når det gjelder angivelse av avvik eller ikke.

Status - oppfølging av tilsynene

Når det gjelder rapportene fra de enkelte tilsynene, viser vi til Statens helsetilsyns nettside

Fylkesmannen i det aktuelle fylket har ansvar for å følge opp de tilsynene der det ble avdekket avvik. Per dags dato er 5 av tilsynene der det ble påpekt avvik ikke avsluttet.

Statens helsetilsyn vil på bakgrunn av de enkelte tilsynsrapportene, egenvurderingene og stikkprøvene utarbeide en nasjonal oppsummeringsrapport for tilsynet.

På møtet mellom RHF-et og fylkesmennene 2. oktober 2014 vil det bli gitt et kort resyme av oppsummeringen av tilsynene innen HSØ.

Med hilsen

Petter Schou

fylkeslege Bjørg C. Langeland

fung. seksjonssjef

Dokumentet er elektronisk godkjent.

Kopi til:
Fylkesmannen i Buskerud

Fylkesmannen i Vestfold

Fylkesmannen i Hedmark

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Aust-Agder

Fylkesmannen i Vest-Agder

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Telemark

Statens helsetilsyn