Rapport fra tilsyn med behandling av pasienter med falltendens ved Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund sjukehus, Medisinsk klinikk 2014

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund sjukehus, Medisinsk klinikk, i perioden 24.10.2013 – 31.01.2014.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av pasienter med falltendens innen følgende områder:

• Kartlegging og oppfølging av fallrisiko
• Kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk
• Kartlegging og oppfølging av delir (delirium)/ kognitiv svikt
• Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus
• Kartlegging og oppfølging av ADL-funksjon

Bakgrunn for tilsynet er at flere studier, inkl. Fylkesmannen i fylkene, Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag sin studie i perioden 2010-2012, viser at eldre pasienter har økt risiko for fall. Årsaken til at eldre pasienter er særlig utsatt for økt falltendens er sammensatt. Noen av de faktorene som er erkjent som mulig årsak er feil i legemiddelbruk, feil ernæring og lite fysisk aktivitet. Det er derfor viktig at slike faktorer jevnlig blir vurdert hos pasienter med økt risiko for fall.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn, hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Mangelfull journaldokumentasjon gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal forutsetter at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 6. Rapporten omhandler bare de funn som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av eldre pasienter med falltendens.

2. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten

Lov om spesialisthelsetjenesten

Forskrift om pasientjournal

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

3. Beskrivelse av virksomheten

Ålesund sjukehus er ett av fire sykehus i Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal HF har en Klinikk for medisin som er ansvarlig for alle sykehusenes virksomhet innenfor indremedisin og kreft. Klinikken har avdelinger ved alle de fire sykehusene i helseforetaket. Medisinsk avdeling er den største avdelingen ved Ålesund sjukehus. Det er 187 stillingshjemler fordelt på administrasjon, leger, sykepleiere, hjelpepleiere og sekretærer.

Medisinsk avdeling disponerer 79 senger, samt seks senger på pasienthotellet. Det blir behandlet ca. 6 000 inneliggende og 20 000 polikliniske pasienter per år. Det drives et aktivt forskningsarbeid ved avdelingen. Sykehuset tilbyr diagnostikk, behandling og pleie til pasienter med indremedisinske sykdommer.

4. Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 24.10.2013.

Kontaktperson for tilsynet var kvalitetsrådgiver Vidar Hagerup.

Åpningsmøte ble avholdt 31. januar 2014.

Ved journalgjennomgang 31. januar 2014 ble det gjennomgått 26journaler. De gjennomgåtte journalene var fra tidsrommet mars 2013 t.o.m. desember 2013, hvorav sju var basert på avviksmelding.

Sluttmøte ble gjennomført 31. januar 2014 med følgende personer til stede:
Avdelingssjef Gro Åsnes
Seksjonsleder leger Øyvind Kaarbø
Kvalitetsrådgiver Jan-Ove Gravdal
Driftskonsulent Kathrin N. Riksheim
Seksjonsleder Monica N. Devold
Overlege Petra Vadset
Seksjonsleder Åse Marie Myren

Tilsynsteamet bestod av:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Ass. fylkeslege Cato Innerdal

5. Hva tilsynet har undersøkt

5.1 Kartlegging og oppfølging av fallrisiko

Fall er hyppig forekommende hos eldre, og særlig høy hos eldre i sykehjem og sykehus. En betydelig andel av de som faller pådrar seg alvorlige skader, herunder bruddskader. Konsekvensene av fall med skader er økt sykelighet, funksjonssvikt og økt dødelighet. Studier har vist at eldre med falltendens, selv om de ikke har hatt alvorlige skader, utvikler frykt for nye fall. Dette påvirker deres livsutfoldelse negativt.

Pasientsikkerhetskampanjen, «I trygge hender», er et femårig nasjonalt program som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten. Forebygging av fall i helseinstitusjoner er et av satsingsområdene. Dette tilsynet vil derfor følge opp hvordan spesialisthelsetjenesten sikrer forsvarlige vurderinger av eldre pasienter med tanke på fallrisiko. Tilsynet vil undersøke om det gjennomføres kartlegging og vurdering av fallrisiko, iverksetting av tiltak og evaluering av eventuelle tiltak.  

5.2 Kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets med involvert helsepersonell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddel­behandling og -håndtering. Ved innleggelse er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om bruk av uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege vurdere om det er nødvendig å foreta umiddelbare tiltak, eller om problemstillingen kan overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker faste legemidler, skal også dette nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsbruk. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal dokumenteres og evt. videreformidles.

5.3 Kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt

Mange eldre har kognitiv svikt. Dette kan skyldes underliggende demensutvikling, men kan også skyldes feilernæring, legemiddelbehandling eller andre forhold som kan innvirke på den kognitive funksjonen. Disse faktorene, med flere, kan også utløse delir. Delir er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Man skal få mistanke om kognitiv svikt/delir ved endringer i pasientens psykiske tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå.

5.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler pasienter med falltendens som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

5.5 Kartlegging og oppfølging av ADL

ADL står for «Activities of Daily Life», som vi på norsk kaller «aktiviteter i dagliglivet». ADL omfatter alle de aktivitetene og handlingene vi utfører, fra vi våkner om morgenen til vi legger oss om kvelden. Det finnes en rekke kartleggingsverktøy for å måle ADL-funksjon hos pasientene og det varierer hvilke som benyttes. Lav score på test synliggjør at pasienten har nedsatt funksjonsnivå, hvilket utgjør en økt risiko for fall. Ved tidlig utredning og intervensjon i form av tilrettelegging og trening kan pasientenes funksjonsnivå forbedres eller stabiliseres. Å mestre aktivitetene i dagliglivet er viktig for både fysisk og psykisk helse. Fysisk bidrar ADL-treningen til økt muskelstyrke og bevegelighet, samt at mestring fører til større selvstendighet, økt selvbilde og bedre livskvalitet.

6 Funn og oppfølging av funn

6.1 Vurdering av dokumentasjon generelt

Ved journalgjennomgang ser vi en endring av innholdet i dokumenta­sjonen fra høsten 2013. Det er opplyst at de aktuelle problemstillingene på dette tidspunktet ble fokusert på, og at dokumentasjonsplikt også utgjorde en del av dette fokuset.

Legedokumentasjonen er gjennomgående god, men viser imidlertid i liten grad til tverrfaglig vurdering eller vurderinger fra annet helsepersonell. Epikrisene inneholder delvis repetisjon av innkomstjournal og «innkomstnotat/førstedags­notat».  I epikrisen finnes et eget punkt, «Videre oppfølging». Kvaliteten på informasjonen i dette punktet er varierende, og synes skyldes ulik praksis mellom seksjonene. Noen epikriser sendes sent. Dette kan vanskeliggjøre oppfølging av pasienten i primærhelsetjenesten.

Sykepleierdokumentasjonen inneholder noe gjentagende informasjon fra det som fremgår av legejournalen. For øvrig inneholder denne sykepleiejournalen mange relevante og nødvendige helseopplysninger, herunder observasjoner, informasjon om iverksatte tiltak og evaluering av disse. Noe dokumentasjon finnes i «G2» og noe i «G4», og det fremstår ikke konsistent hvor informasjon journalføres. I de tilfellene hvor det er laget sykepleiesammenfatninger er disse av god kvalitet.

Fysio- og ergoterapeut skriver gode journalnotater der disse har gjort vurderinger av pasienten.

Kvaliteten på dokumentasjonen av tverrfaglige vurderinger varierer der dette er gjort. For øvrig foreligger det bare unntaksvis slik dokumentasjon.

6.1.1 Vurdering av dokumentasjon i forhold til Kartlegging og oppfølging av fallrisiko

Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund sjukehus hadde skriftlig prosedyre for «Utredning av falltendens», sist revidert 3. desember 2013.

Utvalg av journaler var gjort på bakgrunn av ICD-10-kode F05. Kun et fåtall hadde F05 som hoveddiagnose. Ved journalgjennomgang finnes at fallrisiko bare unntaksvis vurderes når det ikke fremkommer informasjon om fall eller falltendens i sykehistorien. Av gjennomgåtte journaler fra tidsperioden oktober til desember ble eget skjema for fallrisikovurdering benyttet i 4 av 16 tilfeller. I de tilfellene hvor fall eller falltendens framkom av sykehistorikk, ble dette i hovedsak vurdert. Det ble da også iverksatt tiltak. Man registrerer at det i flere tilfeller har skjedd fall til tross for iverksatte tiltak. Disse fallene ble avviksmeldt.

Fylkesmannen fikk utlevert avviksmeldinger knyttet til fall i 2013. Av disse, ble sju journaler valgt ut for gjennomgang. I disse finner man at det ved avviksregistrering dokumenteres i sykepleiejournal/-sammenfatning. Det framgår ingen lenke i journal til «avvikslogg» med evt. ID-nummer.

6.1.2 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk

Legemiddelbruk er godt dokumentert i innleggelsesnotat og epikriser. Der det var beskrevet usikkerhet omkring hvilke legemidler pasienten sto på ved innleggelsestidspunktet, ble dette kontrollert ved å kontakte fastlege/kommune­helsetjeneste eller pårørende. Vi finner regulering/seponering av enkelt legemidler godt dokumentert. Det synes som om polyfarmasi er problematisert i noen journaler. Det kan synes å være en ulikhet mellom seksjonene.

6.1.3 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av kognitiv svikt/delir

I flere av de gjennomgåtte journalene er det beskrevet forvirrings­til­stander/delir, og kognitiv svikt. Der delir var aktuell som innleggelsesdiagnose var dette utløst av infeksjon eller annen somatisk sykdom, og tilstanden normaliserte seg etter behandling.

Der demens var diagnostisert tidligere fant vi i journaler fra høsten 2013 at aktuell status i stor grad var beskrevet. I noen tilfeller ble det vurdert at videre utredning var mer hensiktsmessig etter innleggelse, og dette framgikk da av epikrisen. Videre oppfølging/vurdering ble da overlatt til Geriatrisk poliklinikk eller fastlege. for Ved legemiddelgjennomgang ser vi at det tas høyde for at enkelte legemidler kan ha forvirring/kognitiv svikt som bivirkning.

6.1.4 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus og ADL

I alle de gjennomgåtte journalene finner vi ernæring beskrevet i både lege- og sykepleiedokumentasjon. Kartleggingsverktøy er benyttet i flere. I flere er tiltak i forbindelse med ernæring dokumentert.

ADL-vurdering utføres av fysio- eller ergoterapeut, og ble gjennomført for de fleste av de vurderte pasientene. Fysio- og ergoterapeuter skriver gode journalnotater. Vi finner i liten grad at disse refereres til i lege- eller sykepleiejournal. For pasienter med sammensatte lidelser/behov, bør man vurdere hvorvidt man skal benytte tverrfaglige notat.

6.2 Har helseforetaket tilstrekkelig fokus på risikofaktorer for fall i forbindelse med behandling av eldre pasienter med falltendens?

6.2.1 Fallrisiko

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg i og utenfor helse­institusjoner. Fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre mennesker. Undersøkelser viser at mellom 10 og 20 % av fallene i sykehjem gir alvorlig skade. I tillegg til brudd og hodeskader kan problemer som varig uførhet, frykt for å falle igjen og tap av selvstendighet være følgetilstander. Fylkesmennenes «Fallprosjekt – 2010-2012» viser store endringer i funksjonsnivå hos pasientgrupper med fall (med eller uten skade). Dette medførte behov for høyere omsorgsnivå og økt behov for hjelpemidler.

Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund sjukehus hadde skriftlig prosedyre for «Utredning av falltendens». Når vi ved journalgjennomgang finner at fallrisiko bare unntaksvis vurderes i samsvar med prosedyren, finner vi grunnlag for å be helseforetaket å undersøke om praksis er i tråd med det som vurderes å være for forsvarlig virksomhet.

Det framgår ingen lenke i journal til «avvikslogg» med evt. ID-nummer. Etter vår vurdering bør det fremgå i journalen at det er skrevet avvik på bakgrunn av en hendelse. Det bør også dokumenteres hvordan avviket er fulgt opp og på hvilken måte pasienten har fått informasjon. Ved alvorlig skade bør det også dokumenteres om pasienten har fått informasjon om Norsk Pasientskadeerstatning (NPE).

6.2.2 Legemiddelbruk

Polyfarmasi defineres som samtidig bruk av mer enn fem reseptpliktige og/eller ikke-reseptpliktige legemidler, forskrivning av flere legemidler enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig legemiddel. Mange pasienter har flere sykdommer og bruker dermed mange ulike legemidler samtidig. Dette øker risikoen for manglende samstemming, feil bruk av legemidler og interaksjoner. I tillegg er eldre mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Feil i legemiddel­behandlingen fører hvert år til unødig lidelse for mange pasienter, i tillegg til at det påfører samfunnet store utgifter. Undersøkelser viser at minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler. I forhold til risiko for fall er polyfarmasi beskrevet som en mulige risikofaktor.

Gjennomgang av 26 journaler viser at legemiddelbruk er godt dokumentert i innkomstjournal og epikriser. Videre finner vi regulering/ seponering av enkelt legemidler godt dokumentert. Det synes som om polyfarmasi er problematisert i noen journaler. Vi finner tilsynelatende en ulikhet mellom seksjonene.

På bakgrunn av journalgjennomgangen finner vi grunnlag for å be helseforetaket om å sikre en lik praksis i alle avdelinger/seksjoner for å gjennomgå og vurdere pasienters legemiddelbruk.

6.2.3 Behandling av delir/kognitiv svikt

Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten reiser dette spørsmålet er at studier viser at forvirringstilstander/delir og kognitiv svikt er en vanlig forekommende hos pasienter med risiko for fall. Undersøkelser har vist at forvirringstilstander/delir oppstår hos opp til halvparten av eldre mennesker i forbindelse med akutt somatisk sykdom og har alvorlige konsekvenser for pasientene. Studier viser at helsepersonell ofte overser delir eller forveksler tilstanden med demens. Systematisk kartlegging av delir-symptomer vil kunne bidra til å redusere forekomsten, alvorlighetsgrad og konsekvenser. Stadig flere studier viser at delir kan forebygges. På bakgrunn av dette er det viktig at delir løftes frem som en viktig indikator på kvalitet og pasientsikkerhet.

Journalgjennomgangen viser at der hvor delir var utløst av infeksjon/somatisk sykdom, var håndteringen av dette godt dokumentert.

Der demens var erkjent tidligere fant vi i journaler fra høsten 2013 at aktuell status i stor grad var beskrevet. Videre finner vi dokumenter hvordan kognitiv svikt følges opp i avdelingen eller ved at pasienten ble videreført til Geriatrisk poliklinikk eller fastlege for utredning/vurdering.

6.2.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus og ADL

Studier har vist at pasientenes ernæringstilstand er et viktig moment i forhold til risiko for fall. Manglende kunnskap, interesse og oppmerksom­het blant helsepersonell om ernæringsstatus og behov, er en medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under sykehusopphold. Ernæringsarbeid er et viktig sykdomsfore­byggende og helsefremmende arbeid, både i forhold til befolkningen generelt og i forhold til høyrisikogrupper. Ernæring spiller også en viktig rolle i forhold til forebygging av komplikasjoner. Det vitenskapelige belegget for ernæringens rolle i behandling og helsefremmende arbeid er god.

I alle de gjennomgåtte journalene finner vi ernæring beskrevet i både lege- og sykepleiedokumentasjon. Kartleggingsverktøy er benyttet i flere. I flere er tiltak i forhold til ernæring dokumentert.

Pasientenes funksjonsnivå er en viktig faktor i forhold til risiko for fall. Det er derfor av stor betydning at pasientenes ADL-funksjon blir kartlagt og at det eventuelt iverksettes tiltak for å forbedre eller stabilisere funksjonsnivået, samt foreta nødvendig tilrettelegging av omgivelsene.

Journalgjennomgangen viser at ADL-utredning i de fleste tilfellene utføres av fysio- eller ergoterapeut. Etter vår vurdering er notatene utfyllende og gir nødvendig informasjon for eventuell videre utredning/tiltak. Vi finner imidlertid at disse i liten grad refereres til i sykepleiesammen­fatning eller epikriser. For del pasienter med sammensatte lidelser/behov kunne en med fordel benyttet tverrfaglige notat.

Helsedirektoratet har de senere årene gitt ut flere publikasjoner om viktigheten av ernæring, samt etablert faglige retningslinjer for hvordan ernæring bør fokuseres som ledd i undersøkelse og behandling. I flere av publikasjonene settes dette i sammenheng med fysisk aktivitet og peker på hvor viktig ernæring og fysisk aktivitet er for helse og livskvalitet.

Vi finner vi grunnlag for å be helseforetaket å undersøke om praksis er i samsvar med forsvarlig virksomhet.

7. Konklusjon

Ved journalgjennomgang ser vi en endring av innholdet i dokumenta­sjonen fra høsten 2013. Det er opplyst at de aktuelle problemstillingene på dette tidspunktet ble fokusert på, og at dokumentasjonsplikt også utgjorde en del av dette fokuset. Hver for seg synes dokumentasjonen å gjenspeile den aktivitet som er rundt pasienten. Vi ser imidlertid at dokumentasjonen til dels er fragmentert og i liten grad gjenspeiler en tverrfaglig aktivitet rundt pasienten. Likeledes er tilbakemeldingene til primærhelsetjenesten mangelfull i flere av de gjennomgåtte journalene.

For mange av de pasientene som har økt risiko for fall er det behov for sammensatte helse- og omsorgstjenester. Fylkesmannen i Møre og Romsdal stiller spørsmål ved om sykehusets journalføring gjenspeiler manglende tverrfaglige vurderinger eller om det skyldes mangelfull dokumentasjon av slike vurderinger.

8. Oppfølging av funn

De beskrevne funnene kan være uttrykk for mangelfull praksis eller mangelfull praksis for dokumentasjon i pasientjournal. Begge forhold kan utgjøre en risiko, jf. kravet til forsvarlighet i lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2. Funnene reiser spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på risiko for fall og de forhold som er mulige risikofaktorer ved behandling av pasienter med falltendens.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal ber om at:

1. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere og å følge opp pasienter med falltendens og forhold som kan utgjøre en risiko for økende falltendens

2. Helseforetaket vurderer hvorvidt praksis for dokumentasjon i pasientjournalen er i samsvar med myndighetskravene.

3. Helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem sikrer at eventuelle tiltak som iverksettes har tilstrekkelig effekt.