Rapport fra tilsyn med behandling av pasienter med falltendens ved Helse Møre og Romsdal HF, Molde sjukehus, Medisinsk klinikk 2014

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Helse Møre og Romsdal HF, Molde sjukehus, Medisinsk klinikk, i perioden 24.10.2013 – 30.01.2014.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Fylkesmannen i Møre og Romsdal. Tilsynet gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av pasienter med falltendens innen følgende områder:

• Kartlegging og oppfølging av fallrisiko
• Kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk
• Kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt
• Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus
• Kartlegging og oppfølging av ADL-funksjon

Bakgrunn for tilsynet er at flere studier, inkl. Fylkesmannen i fylkene, Møre og Romsdal, Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelag sin studie i perioden 2010-2012, viser at eldre pasienter har økt risiko for fall. Årsaken til at eldre pasienter er særlig utsatt for økt falltendens er sammensatt. Noen av de faktorene som er erkjent som mulig årsak er feil legemiddelbruk, feil ernæring og lite fysisk aktivitet. Det er derfor viktig at slike faktorer jevnlig blir vurdert hos pasienter med økt risiko for fall.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn, hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Mangelfull journaldokumentasjon gir ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Derfor gir mangelfull journalføring grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal forutsetter at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 6. Rapporten omhandler bare de funn som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av eldre pasienter med falltendens.

2. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

3. Beskrivelse av virksomheten

Molde sjukehus er ett av fire sykehus i Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal HF har en Klinikk for medisin som er ansvarlig for alle sykehusenes virksomhet innenfor indremedisin og kreft. Klinikken har avdelinger ved alle de fire sykehusene i helseforetaket.

4. Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 24.10.2013.

Kontaktperson for tilsynet var kvalitetsrådgiver Vidar Hagerup.

Åpningsmøte ble avholdt 30. januar 2014.  

Ved journalgjennomgang 30. januar 2014 ble det gjennomgått 25journaler. De gjennomgåtte journalene var fra tidsrommet mars 2013 t.o.m. januar 2014, hvorav fire var basert på avviksmelding.

Sluttmøte ble gjennomført 30. januar 2014 med følgende personer til stede:
Kvalitetsrådgiver Jan-Ove Gravdal
Avdelingssjef Bjørg Marit Berg
Overlege Espen Skarsvåg
Spesialsykepleier Lisbeth Kjæraas Talberg

Tilsynsteamet bestod av:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold
Ass. fylkeslege Cato Innerdal

5. Hva tilsynet har undersøkt

5.1 Kartlegging og oppfølging av fallrisiko

Fall er hyppig forekommende hos eldre, og særlig høy hos eldre i sykehjem og sykehus. En betydelig andel av de som faller pådrar seg alvorlige skader, herunder bruddskader. Konsekvensene av fall med skader er økt sykelighet, funksjonssvikt og økt dødelighet. Studier har vist at eldre med falltendens, selv om de ikke har hatt alvorlige skader, utvikler frykt for nye fall. Dette påvirker deres livsutfoldelse negativt.

Pasientsikkerhetskampanjen, «I trygge hender», er et femårig nasjonalt program som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten. Forebygging av fall i helseinstitusjoner er et av satsingsområdene. Dette tilsynet vil derfor følge opp hvordan spesialisthelsetjenesten sikrer forsvarlige vurderinger av eldre pasienter med tanke på fallrisiko. Tilsynet vil undersøke om det gjennomføres kartlegging og vurdering av fallrisiko, iverksetting av tiltak og evaluering av eventuelle tiltak. 

5.2 Kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets med involvert helsepersonell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Ved innleggelse er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om bruk av uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege vurdere om det er nødvendig å foreta umiddelbare tiltak, eller om problemstillingen kan overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker faste legemidler, skal også dette nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsbruk. Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal dokumenteres og evt. videreformidles.

5.3 Kartlegging og oppfølging av forvirring/delir og kognitiv svikt

Mange eldre har kognitiv svikt. Dette kan skyldes underliggende demensutvikling, men kan også skyldes feilernæring, legemiddelbehandling eller andre forhold som kan innvirke på den kognitive funksjonen. Disse faktorene, med flere, kan også utløse delir. Delir er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Man skal få mistanke om kognitiv svikt/delir ved endringer i pasientens psykiske tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå.

5.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler pasienter med falltendens som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir kommunisert videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

5.5 Kartlegging og oppfølging av ADL

ADL står for «Activities of Daily Life», som vi på norsk kaller «aktiviteter i dagliglivet». ADL omfatter alle de aktivitetene og handlingene vi utfører, fra vi våkner om morgenen til vi legger oss om kvelden. Det finnes en rekke kartleggingsverktøy for å måle ADL-funksjon hos pasientene og det varierer hvilke som benyttes. Lav score på test synliggjør at pasienten harnedsatt funksjonsnivå, hvilket utgjør en økt risiko for fall. Ved tidlig utredning og intervensjon i form av tilrettelegging og trening kan pasientenes funksjonsnivå forbedres eller stabiliseres. Å mestre aktivitetene i dagliglivet er viktig for både fysisk og psykisk helse. Fysisk bidrar ADL-treningen til økt muskelstyrke og bevegelighet, samt at mestring fører til større selvstendighet, økt selvbilde og bedre livskvalitet.

6 Funn og oppfølging av funn

6.1 Vurdering av dokumentasjon generelt

Legedokumentasjonen er gjennomgående god. Førstedagsnotat/innkomstnotat inneholder mye gjentakelse fra innkomstjournal. Epikrisene er ofte lange og lite sammenfattende, og videre anbefalinger/plan for oppfølging er ikke alltid dokumentert.

Sykepleierdokumentasjonen vurderes å være mangelfull ved at det i liten grad framgår informasjon om observasjoner, symptomer, effekt av iverksatte tiltak, herunder effekt/bivirkninger av igangsatt legemiddelbehandling. Videre inneholder dokumentasjonen gjentakelser fra det som fremgår av legejournal, ofte uten at det tilføyes ny/annen informasjon. Journalføringen framstår ikke konsistent, ved at noe finnes i «G2» og noe i «G4». «Problem/tiltak» er mangel­fullt beskrevet i journaldokumentasjonen. Der det er laget sykepleiesammen­fatning er disse av god kvalitet.

Fysio- og ergoterapeut skriver gode journalnotater der disse har gjort vurderinger av pasienten.

Kvaliteten på dokumentasjonen av tverrfaglige vurderinger varierer der dette er gjort. For øvrig foreligger det bare unntaksvis slik dokumentasjon.

6.1.1 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av fallrisiko

Helse Møre og Romsdal HF, Molde sjukehus, hadde skriftlig prosedyre for «Utredning av falltendens», sist revidert 3. desember 2013.

Utvalg av journaler var gjort på bakgrunn av ICD-10-kode F05. Kun et fåtall hadde F05 som hoveddiagnose. Vi vurderer at de øvrige gjennomgåtte journalene likevel var relevant i forhold til risiko for fall.  I fleste av de gjennomgåtte journalene ble forhold som kan gi risiko for fall nevnt. Fallrisiko ble i liten grad vurdert, slik det fremgår av gjennomgått dokumentasjon (kun i 3-4 av 25 journaler). Det var heller ikke dokumentert hvorvidt tiltak i for å redusere risiko for fall ble iverksatt.

Både epikriser og sykepleiesammenfatninger beskriver i liten grad hva som er gjort i forhold til vurdering av fallrisiko, hvilke utredninger som er utført og hvilke tiltak som er iverksatt under oppholdet.

Fylkesmannen fikk utlevert avviksmeldinger knyttet til fall i 2013 og 2014. Vi finner fall dokumentert i sykepleiejournal/sammenfatning og i noen epikriser. Det er ingen lenke i pasientjournal til «avvikslogg» med evt. ID-nummer. Videre fant vi ikke at dette var satt opp som «problem» i sykepleiejournal, eller at pasienten i etterkant ble vurdert i henhold til fallproblematikk. 

6.1.2 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av legemiddelbruk

Legemiddelbruk er godt dokumentert i innleggelsesnotat og epikriser. Der det var beskrevet usikkerhet omkring hvilke legemidler pasienten sto på ved innleggelsestidspunktet, ble dette kontrollert ved å kontakte fastlege/kommune­helsetjeneste eller pårørende. Vi finner regulering/seponering av enkeltmedikamenter godt dokumentert, men i mindre grad en reell legemiddelgjennomgang ved polyfarmasi.

6.1.3 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av kognitiv svikt/delir

I flere av de gjennomgåtte journalene er det beskrevet forvirrings­til­stander/delir, og kognitiv svikt. Der delir var aktuell som innleggelsesdiagnose var dette utløst av infeksjon, somatisk sykdom og alkoholbruk. Tilstanden normaliserte seg etter iverksatt behandling.

Det er varierende hvorvidt det er gjort en fullstendig vurdering av årsakene til kognitiv svikt/delir. Påbegynt utredning for kognitiv svikt/demens var gjort i 9 av 25 journaler. I noen journaler vises det til tidligere utredninger, men det beskrives bare da delvis aktuell status og evt. videre tiltak. Noen pasienter følges opp videre i form av henvisning til videre utredning i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen. I disse tilfellene kom dette frem i epikrisen.

6.1.4 Vurdering av dokumentasjon i forhold til kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus og ADL

Vi finner i varierende grad dokumentert i journal en vurdering av pasientenes ADL, gjennomført av ergoterapeut. Disse følges bare delvis opp av tiltak. Journaldokumentasjonen av ergo-/fysioterapeut er god.

Vi finner matlyst ofte beskrevet, i noen journaler foreligger nedtegnelser på vekt og beskrivelser som «adipøs», «ved godt hold», «tynn», «avmagret» etc.. I en journal var det benyttet kartleggingsverktøy.

6.2 Har helseforetaket tilstrekkelig fokus på risikofaktorer for fall i forbindelse med behandling av eldre pasienter med falltendens?

6.2.1 Fallrisiko

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg i og utenfor helse­institusjoner. Fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre mennesker. Undersøkelser viser at mellom 10 og 20 % av fallene i sykehjem gir alvorlig skade. I tillegg til brudd og hodeskader kan problemer som varig uførhet, frykt for å falle igjen og tap av selvstendighet være følgetilstander. Fylkesmennenes «Fallprosjekt – 2010-2012» viser store endringer i funksjonsnivå hos pasientgrupper med fall (med eller uten skade). Dette medførte behov for høyere omsorgsnivå og økt behov for hjelpemidler.

Helse Møre og Romsdal HF, Molde sjukehus hadde skriftlig prosedyre for «Utredning av falltendens». I fleste av de gjennomgåtte journalene ble forhold som kan gi risiko for fall nevnt, men vi finner i liten grad dette videre vurdert.

Når vi ved journalgjennomgang finner at fallrisiko bare unntaksvis vurderes i samsvar med prosedyren, finner vi grunnlag for å be helseforetaket å undersøke om praksis er i tråd med det som vurderes å være for forsvarlig virksomhet.

6.2.2 Legemiddelbruk

Polyfarmasi defineres som samtidig bruk av mer enn fem reseptpliktige og/eller ikke-reseptpliktige legemidler, forskrivning av flere medikamenter enn det som er klinisk indisert og/eller et regime som inneholder minst ett unødvendig legemiddel. Mange pasienter har flere sykdommer og bruker dermed mange ulike legemidler samtidig. Dette øker risikoen for manglende samstemming, feil bruk av legemidler og interaksjoner. I tillegg er eldre mer sårbare for bi­virkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Feil i legemiddel­behandlingen fører hvert år til unødig lidelse for mange pasienter, i tillegg til at det påfører samfunnet store utgifter. Undersøkelser viser at minst én av ti sykehusinnleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler. I forhold til risiko for fall er polyfarmasi beskrevet som en mulig risikofaktor.

Gjennomgang av 25 journaler viste at oversikt over hvilke medikamenter pasienten hadde ved innleggelse og utskrivning fremkom innkomstjournal og epikrise. Videre ser vi at regulering/seponering av enkeltmedikamenter godt dokumentert. Hva angår problematisering av, og risiko i forbindelse med, polyfarmasi fremkommer dette i liten grad i journalene.

6.2.3 Behandling av delir/kognitiv svikt

Bakgrunnen for at tilsynsmyndigheten reiser dette spørsmålet er at studier viser at forvirringstilstander/delir og kognitiv svikt er en vanlig forekommende hos pasienter med risiko for fall. Undersøkelser har vist at forvirringstilstander/delir oppstår hos opp til halvparten av eldre mennesker i forbindelse med akutt somatisk sykdom og har alvorlige konsekvenser for pasientene. Studier viser at helsepersonell ofte kan overse delir eller forveksler tilstanden med demens. Systematisk kartlegging av delir-symptomer vil kunne bidra til å redusere forekomsten og alvorlighetsgrad og konsekvenser. Stadig flere studier viser at delir kan forebygges. På bakgrunn av dette er det viktig at delir løftes frem som en viktig indikator på kvalitet og pasientsikkerhet.

I flere av de gjennomgåtte journalene er det beskrevet forvirrings­til­stander/delir og kognitiv svikt. Det er varierende hvorvidt det er gjort en fullstendig vurdering av årsakene til kognitiv svikt/delir.

6.2.4 Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus og ADL

Studier har vist at pasientenes ernæringstilstand er et viktig moment i forhold til risiko for fall. Manglende kunnskap, interesse og oppmerksom­het blant helsepersonell om ernæringsstatus og behov, er en medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under sykehusopphold. Ernæringsarbeid er et viktig sykdomsfore­byggende og helsefremmende arbeid, både i forhold til befolkningen generelt og i forhold til høyrisikogrupper. Ernæring spiller en viktig rolle i forebygging av komplikasjoner. Det vitenskapelige belegget for ernæringens rolle i behandling og helsefremmende arbeid er god.

Journalgjennomgangen viser at det i liten grad gjennomføres kartlegging av ernæringssituasjonen. Vi finner «matlyst» beskrevet, i noen journaler framgår vekt og betegnelser som adipøs/avmagret. I en journal var det benyttet kartleggings­verktøy. Der hvor det var gjennomført en systematisk vurdering av ernærings­situasjonen, ble dette så langt vi kan se av dokumentasjonen ikke fulgt opp med tiltak. Dette var heller ikke beskrevet i sykepleiesammenfatning eller epikriser.

Pasientenes funksjonsnivå er en viktig faktor i forhold til risiko for fall. Det er derfor av stor betydning at pasientenes ADL-funksjon blir kartlagt og at det eventuelt iverksettes tiltak for å forbedre eller stabilisere funksjonsnivået, samt foreta nødvendig tilrettelegging av omgivelsene.

Ved journalgjennomgangen finner vi i varierende grad dokumentert i journal vurderinger av pasientenes ADL-funksjon. Men også her er det i svært liten grad fulgt opp med tiltak. Videre gjenfinnes dette ikke i sykepleiesammenfatning eller epikriser. 

Helsedirektoratet har de senere årene gitt ut flere publikasjoner om viktigheten av ernæring, samt etablert faglige retningslinjer for hvordan ernæring bør fokuseres som ledd i undersøkelse og behandling. I flere av publikasjonene settes dette i sammenheng med fysisk aktivitet og peker på hvor viktig ernæring og fysisk aktivitet er for helse og livskvalitet.

7. Konklusjon

Ved journalgjennomgangen ser vi at den samlet gjenspeiler den aktivitet som er rundt pasienten. Vi ser imidlertid at dokumenta­sjonen til dels er fragmentert og i liten grad tilkjennegir tverrfaglige vurderinger av pasienten. Likeledes er tilbakemeldingene til primærhelse­tjenesten mangelfulle i flere av de gjennomgåtte journalene.

For mange av de pasientene som har økt risiko for fall er det behov for sammensatte helse- og omsorgstjenester. Fylkesmannen i Møre og Romsdal stiller spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på risikofaktorer for fall ved oppfølging og behandling av pasienter med falltendens. Videre stiller også vi spørsmål ved om sykehusets journalføring gjenspeiler manglende tverrfaglige vurderinger eller om det skyldes mangelfull dokumentasjon av slike vurderinger.    

8. Oppfølging av funn

De beskrevne funnene kan være uttrykk for mangelfull praksis eller mangelfull praksis for dokumentasjon i pasientjournal. Begge forhold kan utgjøre en risiko, jf. kravet til forsvarlighet i lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2. Funnene reiser spørsmål om helseforetaket har tilstrekkelig fokus på risiko for fall og de forhold som er mulige risikofaktorer ved behandling av pasienter med falltendens.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal ber om at:

1. Helseforetaket vurderer sin egen praksis når det gjelder å vurdere og å følge opp pasienter med falltendens og forhold som kan utgjøre en risiko for økende falltendens

2. Helseforetaket vurderer hvorvidt praksis for dokumentasjon i pasientjournalen er i samsvar med myndighetskravene.

3. Helseforetaket gjennom sitt internkontrollsystem sikrer at eventuelle tiltak som iverksettes har tilstrekkelig effekt.