Rapport frå tilsyn med det sjølvmordsførebyggjande arbeidet ved utgreiing og behandling av vaksne ved Helse Møre og Romsdal HF Klinikk psykisk helsevern, Søre Sunnmøre DPS 2014

Samandrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør- Trøndelag gjennomførte i perioden 27.8.2014 – 17.12.2014 tilsyn med Helse Møre og Romsdal HF, Klinikk for psykisk helsevern, Søre Sunnmøre DPS -døgnseksjonen.

Bakgrunn for tilsynet er at det i Statens helsetilsyn er registrert fleire varselsaker frå regionen som handlar om sjølvmord/ sjølvmordsforsøk i perioden 2009 – 2014, jfr. Spesialisthelsetenestelova §§ 3-3 og 3-3a

Ved gjennomføring av dette tilsynet som er utført som systemrevisjon blei det undersøkt om verksemda/ føretaket gjennom systematisk styring og forbetring sikrar forsvarlege tenester ved vurdering av risiko for sjølvmord. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Oppfølging, utgreiing og behandling
• Overgangsfasane – tiltak / samarbeid med andre aktørar
• Dokumentasjon
• Kompetansebygging og vedlikehald

Denne rapporten gjer greie for avviket som blir påpeika innanfor dei områda som blei revidert.

Avvik 1:

Helse Møre og Romsdal HF, Klinikk psykisk helsevern sikrar ikkje fagleg forsvarlege tenester til pasientar med sjølvmordsåtferd ved døgnseksjonen, DPS Søre Sunnmøre.

Åse E. Hansen
revisjonsleiar

Ingrid Karin Hegvold
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF Klinikk psykisk helsevern, Søre Sunnmøre DPS døgnseksjonen i perioden 27.08.2014 – 17.12.2014. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Møre og Romsdal dette året, og blir gjennomført som eit regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmannen i Nord- Trøndelag og Fylkesmannen i Sør - Trøndelag.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på potensiale for betring.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Klinikk for psykisk helsevern ved Helse Møre og Romsdal HF er leia av klinikksjef og delt inn i fire avdelingar som organiserer i alt 22 seksjonar.

Dei distriktspsykiatriske sentra i helseføretaket er geografisk organisert i to avdelingar ; DPS Sunnmøre og DPS Nordmøre og Romsdal. Avdelingane er leia av avdelingssjefar som er underlagt klinikksjefen. I DPS Sunnmøre er tre av dei sju seksjonane lokalisert på Søre Sunnmøre; DPS Søre Sunnmøre døgnseksjon, DPS Søre Sunnmøre poliklinisk seksjon og DPS Søre Sunnmøre ambulant seksjon (AHT). Alle seksjonane er leia av seksjonsleiarar.

Tilsynet omfatta DPS Søre Sunnmøre -døgnseksjonen -som er lokalisert i Volda. Døgnseksjonen som er ei opa eining med 16 senger er inndelt i to team med to teamkoordinatorar. Ein av teamkoordinatorane er peika ut til å tre inn for seksjonsleiar i denne sitt fråvær.

Døgnseksjonen skal alltid ha sengekapasitet til å avlaste akuttfunksjonen som ligg i sjukehuset i Ålesund. Pasientar som kjem frå Ålesund blir tekne imot og vurdert av spesialist og miljøpersonalet ved innkomst måndag- torsdag før kl. 13. Tilvisingar som hastar blir tekne imot via AHT på dagtid, og pasientar utover dette skal til avdelinga i Ålesund.

Ved DPS Søre Sunnmøre er overlegestillinga vakant, vikar/psykiater er leigd inn i perioden 1.5.14-31.12.14, denne pendlar frå Danmark.

Lege i spesialisering (LIS-lege) er nyleg tilsett og har avtale fram til 28.2.2015.

Avdelinga har psykolog i engasjementstilling i perioden 16.8.14 -30.6.15- denne får ekstern rettleiing.

Avdelingssjefen har kontor i Ålesund og er i Volda ca. 1 dag/ veke.

Seksjonsleiar har vore sjukmeldt og er no tilbake i 40 % stilling, men utan seksjonsleiaransvar. Det er konstituert seksjonsleiar i denne funksjonen som er tilstade i Volda 4 dagar i veka (pendlar).

Fylkesmannen er kjent med at det i klinikk for psykisk helsevern har vore / og fortsatt er utfordringar når det gjeld rekruttering av psykiater og psykologspesialistar.

Helseforetaket har EQS som kvalitets-/avvikssystem.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 27.8.2014

Opningsmøte blei halde 30.10.2014

Intervju 7 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 30.10.2014

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Bakgrunnen for tilsynet er at det i Statens helsetilsyn er registrert fleire varselsaker frå regionen som handlar om sjølvmord/ sjølvmordsforsøk i perioden 2009 – 2014, jfr. Spesialisthelsetenestelova §§ 3-3 og 3-3a Fylkesmennene i vår region har gått gjennom kvar enkelt sak, og i perioden 2011-2014 har det kome inn 53 slike varselsaker frå denne regionen .

Sjølvmord og sjølvmordsforsøk er alvorlige hendingar og ei stor påkjenning for alle involverte. Helsetenestane vil dessverre aldri fullt ut kunne hindre at dette skjer. Det er likevel eit viktig helsepolitisk mål å redusere talet på både sjølvmord og sjølvmordsforsøk blant pasientar i psykisk helsevern, og sikre at pasientar med sjølvmordsproblematikk får forsvarleg behandling. Derfor er det essensielt at tenestetilbodet fungerer og har god nok kvalitet.

Ved gjennomføring av dette tilsynet blei det undersøkt om verksemda/ føretaket gjennom systematisk styring og forbetring sikrar forsvarlege tenester ved vurdering av sjølvmordsrisiko, under dette;

• Oppfølging, utgreiing og behandling
• Overgangsfasane – tiltak / samarbeid med andre aktørar
• Dokumentasjon
• Kompetansebygging og vedlikehald

Hovudmålsettinga er å undersøkje om helseføretaket sørgjer for at tenestene er prega av god kompetanse og god kvalitet i arbeidet, og å bidra til betring av kvaliteten i helsetenesta.

5. Funn

Avvik 1:

Helse Møre og Romsdal HF, Klinikk psykisk helsevern sikrar ikkje fagleg forsvarlege tenester til pasientar med sjølvmordsåtferd ved døgnseksjonen - DPS Søre Sunnmøre.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Lov om spesialisthelseteneste §§ 2-1a, 3.ledd, 2-2, 3-2
• Forskrift om journalføring § 4
• Forskrift om Internkontroll § 4, jf lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 3 første ledd

Kommentar:

Fylkesmannen har brukt Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (Helsedirektoratet IS-1511) som eit viktig grunnlag i vurdering av kva som er faglig forsvarleg i denne samanheng. Verksemda har ikkje lagt fram gode faglege grunnar for å avvike frå retningslinene.

Våre funn byggjer på følgjande observasjonar:

• Ustabilitet på leiarnivå gjør at ansvar og oppgåver blir opplevd som utydeleg - dette skaper usikkerheit i den daglege drift
• Administrativt ansvar er lagt til seksjonsleiar som har administrativt og fagleg ansvar for alle tilsette i seksjonen. Under tilsynet kom det fram usikkerheit om kva dette ansvaret innebar- det ligg ikkje føre funksjonsbeskriving eller instruks for stillinga
• Oppgåver som til vanleg ligg til seksjonsleiar sitt ansvarsområde er delegert til ansvarleg sjukepleiar/vernepleiar når seksjonsleiar/teamkoordinator er fråverande. Rollefordelinga mellom disse og ansvarsområda i denne delegerte funksjonen synes uavklart. Prosedyre ID 2336 er lang og uoversiktleg og synes ikkje å være tilpassa DPS Søre Sunnmøre
• Innhaldet i teamkoordinator si rolle/funksjon er ukjent for andre tilsette- manglar funksjonsbeskriving
• Uklare krav om rapportering til leiinga og lite tilbakemelding til tilsette
• I følgje prosedyre ID 8393 skal alle nye ved tilsetting eller innan ei veke (tidligare dersom vedkomande skal ha vakt) lærast opp i identifisering av sjølvmordsrisiko
  - Dette blir ikkje gjennomført
  - Det er ikkje gjennomført systematisk opplæring, undervisning slik VP 2014 s.3 viser
• Det blir stadfesta at dei «Nasjonale faglige retningslinjene for forebygging av selvmord ….» er kjent, men vi finn det i liten grad igjen i sjølvmordsrisikovurderingane i pasientjournalane
• Prosedyre ID 8352 Vurdering av selvmordsrisiko viser kva risikofaktorar ein bør sjekke ut, og at det skal dokumentarast ; at det er gjennomført ei vurdering , konklusjon og evt tiltak …..Prosedyren er lang og uoversiktleg og samsvarar ikkje med prosedyre ID 20868 Dokumentasjon suicidalvurderingar som er meir konkret på kva som skal dokumenterast i journal. Gjennomgang av journalar viser at
  - innhaldet i journalane er ikkje i tråd med denne prosedyren
  - det blir konkludert vedr. sm-risiko både ved inn- og utskriving, men sjølve innhaldet i kartlegginga/vurderinga er ikkje dokumentert
• Opplæring i journalføring er tilfeldig. Det er faste undervisningstimar for lege/ psykolog, men inga oversikt over kven som deltek
• Seksjonsleiar er fagleg overordna alle tilsette inkl. lege/ psykolog. Det er eit sakn at dei ikkje har avdelingsoverlege ved DPS Søre Sunnmøre. Bakvakt (spesialist) for heile avdelinga er i Ålesund. Denne er tilgjengeleg for personalet også utanom kontortid, og på helg og høgtid
• Skriftleg behandlingsplan er ikkje i bruk
  - Vidare behandling er av og til skissert i innkomstnotat
  - prosess og evaluering av tiltak/behandling kan være vanskeleg å spore
• I enkelte journalar manglar utskrivingsnotat – ingen journalkontroll
• Verksemda har ikkje kompetanse plan – det kan føre til at ein har liten oversikt og styring med kva kompetansebehov ein har i tida framover
• Verksemda har elektronisk kvalitetssystem (EQS ) Dette er kjent, men lite/ ikkje i bruk
  - tilsette får seint kjennskap til/ opplæring i systemet
  - prosedyrar blir ikkje følgt
  - ikkje system for å gjere nye-/ endring i prosedyrar kjent- må finne ut sjølv
  - det er ikkje etablert oppfølgings- og kontrollfunksjonar som skal sikre dette, eks. inga kjent forventing om kor ofte tilsette skal være innom EQS.
• Det er etablert system for avviksregistrering, men systemavvik synes lite meldt
• Den faglege verksemda er lite styrt – den enkelte må sjølv vurdere og konkludere-Lite opplæring og kontroll
• Verksemda har ikkje gjennomført internrevisjonar, journalkontroll eller andre stikkprøver av praksis

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Alle verksemder som yter helsehjelp skal gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid sørgje for at helselovgivinga blir følgt. Fylkesmannen skal ved tilsyn sjå til at verksemda har etablert eit internkontrollsystem og at det blir ført kontroll med eigen verksemd på ein slik måte at det kan førebyggje svikt i tenestene. Krava til internkontroll skal sikre at daglege arbeidsoppgåver blir planlagt, organisert, utført og forbetra i samsvar med krav fastsatt i eller i medhald av helselovgivinga. Den ansvarlige for verksemda skal systematisk foreta overvaking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forventa og bidrar til kontinuerleg forbetring.

Fylkesmannen er kjent med at det i heile klinikk for psykisk helsevern har vore / og fortsatt er utfordringar når det gjeld rekruttering av psykiater og psykologspesialistar, og ved DPS Søre Sunnmøre har det over tid vore stor ustabilitet i leiinga av seksjonen der ein ved fleire høve har hatt konstituering i funksjonen som seksjonsleiar. Dette er ein svært sårbar situasjon som medfører for høg risiko for svikt i oppfølging og behandling av pasientar i sjølvmordfare. Føremålet med krava i internkontrollforskrifta er å sikre fagleg forsvarleg praksis. Denne risikoen blir ytterlegare forsterka av at leiinga ikkje følgjer opp at vedtekne prosedyrar er kjent, forstått og blir følgt.

Det blir meldt få systemavvik, og det er ikkje oversikt over sårbare områder i drifta. Det er ikkje kjent forventing om at tilsette evt. skal være innom EQS for å sjekke om det er endring/ nye prosedyrar. Fleire av prosedyrane synes å være tilpassa eit høgare nivå i organisasjonen. Leiinga si styring og kontroll er lite synleg, og tilsynet finn at rutinar for kvalitetskontroll, f.eks. journalkontroll ikkje er etablert.

Det ligg inn under styring og leiing å ha system for kompetansesikring. Ansvaret omfattar både å gjere vurderingar/kartleggingar mht kompetansebehovet i verksemda, og å setje i verk aktive tiltak for sikre nødvendig kompetanse. Det blir ikkje gjennomført systematisk, obligatorisk undervisning i kartlegging og vurdering av sjølvmordsrisiko.

Internkontrollen skal være eit hjelpemedel for styring og leiing av den daglege drift og er spesielt viktig og nyttig i kritiske fasar. God internkontroll krev medverknad frå dei tilsette og handlar om dei aktivitetar , jf § 4 i forskrifta som skal sikre at verksemda sine dagleg oppgåver blir utført, styrt og forbetra i samsvar med krava i lovgivinga. Dette er særleg viktig på områder der pasientgruppene er sårbare, og der svikt kan få alvorlege følgjer.

7. Regelverk

Følgjande regelverk er relevant i forbindelse med tilsynet:

• Lov om statlig tilsyn med helsetenesta § 3 (plikt til internkontroll)
• Lov om spesialisthelseteneste
• Lov om helsepersonell
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Forskrift om internkontroll i sosial- og omsorgstenesta
• Forskrift om pasientjournal.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Dokument 2: Organisasjonskart Klinikk psykisk helsevern
• Dokument 3: Virksomhetsplan Klinikk psykisk helsevern 2014
• Dokument 4: Sluttrapport- Klinikk psykisk helsevern
• Dokument 5: Oversikt over undervisning høsten 2014
• Dokument 6: Notat - døgnavdelinga sine oppgaver
• Dokument 7: Ansvarlig sjukepleier/vernepleier ved døgnseksjonene i klinikk for psykisk helsevern
• Dokument 8: Brukerstyrt innleggelse
• Dokument 9: 28.01.14 Prosedyre for AHT senger i døgnpost
• Dokument 10: Liste over ansatte døgnseksjonen og Møter ved Volda DPS
• Dokument 11: Liste over avvik/ melding
• Dokument 12: EQS-Prosedyre Melding om pasientskade/ nesten uhell ID 10353
• Dokument 13: Mestringsplan- hva gjør jeg hvis jeg får det vanskelig
• Dokument 14: EQS-Prosedyre oppfølging av etterlatte etter selvmord ID 3283
• Dokument 15: EQS-Prosedyre Vurdering av selvmordsrisiko ID 8352
• Dokument 16: EQS-Prosedyre Suicid i klinikk for psykisk helsevern ID 2692
• Dokument 17: EQS-Prosedyre Oppfølging av pasienter med sm.risiko ID 10468
• Dokument 18: EQS-Prosedyre dokumentasjon suicidalvurderinger ID 20868
• Dokument 19: EQS-Prosedyre Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko ID 8394
• Dokument 20: EQS-Prosedyre Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko ID 8393
• Dokument 21: EQS-Prosedyre Observasjon av pas. i forb.med sm.risiko ID 8192
• Dokument 22: EQS-Prosedyre Melding om sm eller alv. Sm forsøk ID10463
• Dokument 23: EQS-Prosedyre Overflytting av pasienter mellom seksjonene ID10678
• Dokument 24: EQS-Prosedyre Konverterinsforbudet ID 11152
• Dokument 25: EQS-Prosedyre Faglig ansvarlig for vedtak ID3750
• Dokument 26: EQS-Prosedyre Varslingsrutiner ved pasientskade ID 3639
• Dokument 27: EQS-Prosedyre Kvalitetsarbeid og kvalitetsråd ID2627
• Dokument 28: EQS-Prosedyre Kvalitets og pasientsikkerhetsarbeidet ID 4645
• Dokument 29: EQS-Prosedyre Debrief og oppfølging etter kritiske hendelser ID14969
• Dokument 30: Velkommen til Vold DPS-Brosjyre

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Referat fra personalmøtet 12.06.2014
• Referat fra personalmøtet 21.08.2014

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Brev frå Fylkesmannen – varsel om tilsyn – 27.8.2014
• E-post frå avdelingssjef – dokumentasjon DPS Søre Sunnmøre -10.9.2014
• E-post frå avdelingssjef – oppnemnt kontaktperson -11.9.2014
• E-post frå revisjonsleiar – etterlyser funksjonsbeskrivelser – 6.10.14
• E-post frå avdelingssjef – svarer e-post av 6.10.14 – 7.10.14
• E-post frå avdelingssjef – spørsmål vedr. samtale med leiinga/video – 16.10.14
• E-post til kontaktperson: Program for tilsynsdagen – 20.10.2014

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:

Revisor Ingrid Karin Hegvold, Seniorrådgivar/ spl., FM Sør-Trøndelag

Revisor Hanne S. Dyrstad, Seniorrådgivar/jurist, FM Nord-Trøndelag

Revisjonsleiar Åse E. Hansen, Seniorrådgivar/ psyk. spl., FM Møre og Romsdal

Fagrevisor Fredrik Walby, Sjefpsykolog/ forskar, Diakonhjemmet sykehus/ Nasjonalt senter for selvmordsforskning

Observatør Aud Frøysa Åsprang, Seniorrådgivar , Statens helsetilsyn