Rapport fra tilsyn med rehabiliteringstjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/hodeskade pga. tumor, slag eller traume- og påfølgende behov for rehabilitering ved Helse Møre og Romsdal HF 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Nord- Trøndelag gjennomførte i perioden 16.07.2015 - 26.1.2016 tilsyn med rehabiliteringstjenesten til voksne personer med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og behov for rehabilitering i Helse Møre og Romsdal HF.

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle de tre fylkene gjennom klagesaker/ mangel på klagesaker har registrert at denne pasientgruppen er en sårbar gruppe. Det har videre vært lite tilsyn på området samt at samhandlingsreformens sentrale mål om gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer i overgangene mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Rehabilitering er et område i stor utvikling. Lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte gråsoner, og samhandling og dialog mellom nivåene blir avgjørende.

Ved gjennomføringen vil dette tilsynet berøre både RHF/ HF og utvalgte kommuner.

Det er gjennomført tilsyn ved Helse Møre og Romsdal HF; Medisinsk klinikk­ Seksjon for slag og alderssjukdomar, Kirurgisk klinikk- Ortopedisk avdeling, Klinikk for rehabilitering- Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering; sengepost i  Ålesund sjukehus og sengepost ved Mork Rehabiliteringssenter. Det er også gjennomført tilsyn i Ørsta kommune og Volda kommune. Felles sluttmøte ble avholdt ved Mork rehabiliteringssenter med videooverføri ng til sjukehuset i Ålesund etter at alle tilsynene var gjennomført.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble avdekket et avvik under tilsynet:

Helse Møre og Romsdal har ikke etablert system på overordnet nivå for hvordan veiledningsplikten, herunder ambulant tjeneste i helseforetaket skal etterleves. Krav til individuell plan og koordinator er ikke etterlevd i alle tilsette avdelinger.

Dato: 26.1.016

Åse E. Hansen
revisjonsleder

Mona B. Parow
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF­ Ålesund sjukehus og Mork Rehabiliteringssenter i perioden 16.07.2015 - 25.1.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsyne omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Møre og Romsdal HF består av fire geografiske enheter; sykehusene i Ålesund, Volda, Molde og Kristiansund. Alle sykehusene tar imot pasienter med akutt hjerneslag.

Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, og Nevrologisk avdeling (4 rehab senger) ved Molde Sykehus har felles inntaksnemnd. Alle søknader/ henvisninger om tverrfaglig spesialisert rehabilitering i HMR går til denne nemnden. Nemden består av seksjonsledere og en fagrepresentant fra hver seksjon samt spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering i Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering. Nemnden møtes hver tirsdag til telefonmøte og går gjennom/ drøfter alle innkomne søknader. Ved Ålesund sykehus gjennomføres vurderingstilsyn etter henvisning i aktuelle avdelinger.

Den beslutningen nemnden konkluderer med kvitteres ut i søknadens vurderingsvedlegg i EPJ, og videre oppfølging overtas av den seksjon som skal gi pasienten videre behandlingstilbud. Det er opplyst at nemnden i 2014 mottok 576 henvisninger hvorav 120 fikk avslag. Pasientene tildeles plass ved aktuell avdeling uten ventetid.

Logoped, sosionom, fysioterapeut og ergoterapeut i spesialisert rehabilitering er organisert i den enkelte seksjon.

Fysioterapeuter og ergoterapeuter som jobber inn mot kirurgisk og medisinsk klinikk er organisert i Avdeling for kliniske støttefunksjoner, men er dedikert til spesielle avdelinger på hverdager. På kveld og helg gar de vakt og betjener hele sykehuset. Fysioterapeutene jobber etter henvisning.

Helseforetaket har alle prosedyrer elektronisk liggende i EQS og det opplyses at slagprosedyrene gjelder for alle avdelinger på lik linje med prosedyrer på for eksempel hjerteinfarkt.

Det er etablert faste egeninitierte møter med medisinske og kirurgiske avdelinger og Ålesund kommune. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering har retningslinjer for samarbeid med alle kommuner.

Ved sykehuset i Ålesund finner vi pasientene i målgruppen for tilsynet hovedsaklig på følgende seksjoner og avdelinger:

Klinikk for kirurgi - ortopedisk avdeling

Hodeskadepasientene utgjør en liten gruppe av de pasientene som avdelingen vanligvis behandler - pasientene kommer fra intensiv (Å) eller fra St. Olavs Hospital. Klinikken har traumeteam som til enhver tid har oversikt og som evt. konfererer med St. Olavs Hospital.

I ortopedisk avdeling er personalet organisert i 3 team som rullerer.

Her gjennomføres det tverrfaglig møter/ pre-visitt mandag og torsdag (overlege, ass. lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier) - og det legges en plan for pasientens videre forløp. Det opplyses å være tett dialog mellom faggruppene.

Den enkelte faggruppe dokumenterer hver for seg, men ingen felles dokumentasjon.

Avdelingen gir ikke spesialisert rehabilitering.

Det fremkommer at denne pasientgruppen vanligvis er kort tid i ortopedisk avdeling - de henvises av lege videre til fysikalsk medisinsk avdeling som utfører vurderingstilsyn og avgjør om pasienten skal ha tverrfaglig spesialisert rehabilitering eller ikke. Pasienter som vurderes å kunne nyttiggjøre seg spesialisert rehabilitering flyttes raskt over til riktig avdeling.

Unntaksvis når det er mange ressurskrevende pasienter samtidig, kan pasienter med behov for tverrfaglig spesialisert behandling blir liggende i ortopedisk avdeling fordi det ikke er kapasitet/ ressurser ved fysikalsk medisinsk avdeling.

For pasienter som får avslag på spesialisert rehabilitering begynner en prosess mot kommunen.

Klinikk for medisin - Seksjon for Slag - og alderssjukdomar

Medisinsk sengepost er felles for medisin, geriatri og hematologi; Pasienter med slag og cerebrale tumores utredes her - 8 senJJer er avsatt til slagpasienter.

Avdelingen behandler ca. 200 slagtilfeller pr. ar, og gjennomsnittlig liggetid er 6,1døgn.

Sengeposten fremstår som tydelig tverrfaglig organisert, med daglige tverrfaglige teammøter; hvor lege, fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier og farmasøyt deltar- samt logoped ved behov. Det kartlegges og selekteres alt etter hvilke hjelpebehov en tenker at pasienten vil ha og tverrfaglig plan skrives.

• stort slag med stort funksjonstap- sykehjem forventet bedring - rehabilitering
• pasienter som vurderes å ha behov for spesialisert rehabilitering henvises og får vurderingstilsyn fra Avdeling fys. med. og rehab. (FYR), og pasienten overføres raskt til sengepost for spesialisert rehabilitering. Det kan oppstå sporadisk at spesialisert rehabilitering ikke har kapasitet (pas. må vente en dag eller to) da gis det rehabilitering i med. avdeling i ventetiden
• de lette slagene tenkes ikke rehabilitering i det hele tatt- ut til kommunene og evt. oppfølging av fysioterapeut i kommunen.
• IP initieres til yngre med store utfall Behov forIP meldes til kommunens KOE Koordinator oppnevnes ikke
• Veiledning til kommunene gis kun på forespørsel
• Avd. har primærkontaktsystem for inneliggende pasienter,
• Ingen rutine for å innkalle kommunene til utskrivningsmøte / samarbeidsmøte

De som evt. blir liggende i medisinsk slagenhet - får rehabilitering innenfor det som ligger til slagbehandling.

Logoped - tilgjengelig tirsdag og torsdag

Ved overføring til kommunen gjøres det avsluttende notat fra den enkelte fagperson, bl.a. det sørges for treningsbiten ved at fysioterapeut ved sykehuset tar direkte kontakt med fysioterapeut i kommunen.Ikke felles tverrfaglig epikrise eller tverrfaglig notat/rapport.

Pasienter som av medisinske grunner ennå ikke kan nyttiggjøre seg aktiv tverrfaglig rehabilitering kan bli liggende i avdelingen i påvente av slik behandling. Evt. skrives ut til et lavere omsorgsnivå (hente seg inn/ våkne) for så å søkes inn igjen når de er mottakelige for mer aktiv rehabilitering. Islike tilfeller ordner fysioterapeut med fysio-oppfølging i kommunen.

Samarbeider med sosionom ved fysikalsk medisinsk avdeling.

Klinikk for rehabilitering- Avdeling for Fysikalsk medisin og rehabilitering

I Helse Møre og Romsdal HF ytes tverrfaglig spesialisert rehabilitering i Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering. Avdelingen er en del av Klinikk for rehabilitering og er organisert på tvers av alle fire sykehusene. Avdelinga har ansvar for den spesialiserte rehabiliteringstjenesten i Møre og Romsdal.

Avdelingen består av fire seksjoner;

• Rehabiliteringssengepost i Ålesund med 14 senger
• Fysikalsk medisinsk poliklinikk lokalisert ved Ålesund sjukehus
• Mork Rehabiliteringssenter i Volda (Sunnmøre) med 18 senger
• Aure Rehabiliteringssenter på Aure (Nordmøre) med 20 senger

I tillegg er det satt av fire senger ved nevrologisk avdeling, Molde sjukehus for pasienter med kronisk nevrologisk sykdom og behov for tverrfagli spesialisert rehabilitering. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering er saledes geografisk lokalisert med store avstander og ulik kultur og historie.

Tilsynet omfattet seksjon fysikalsk medisin og rehabilitering - sengepostene i Ålesund og Mork rehabiliteringssenter. Pasienter med erverva hjerneskade og tydelig rehabiliteringspotensiale tas imot her, og det opplyses at målgruppen for tilsynet prioriteres høyt.

Det opplyses at avdelingen har bred tverrfaglig kompetanse innen spesialisert rehabilitering, men med funksjonsfordeling.

• Fys. med. Lian og Fys. med. sengepost Ålesund har 3. linje ansvar for traumatisk hjerneskade (TBI) i Helse Midt - Norge RHF. Øvrige ervervete hjerneskadde pasienter får tilbud på Fys. med. sengepost Ålesund eller Mork Rehabiliteringssenter.
• Ved Fys. med. sengepost Ålesund tar man imot pasienter som ikke alltid er medisinsk stabile.
• Alle pasienter som overflyttes Mork Rehabiliteringssenter må være medisinsk stabile.

Eventuell ventetid ved avdelingen er styrt, og pasienter i målgruppen for tilsynet venter sjelden på plass.

Felles sengepost fys. Med og rehab. Ålesund

Sengeposten er lokalisert i sykehuset i Ålesund- 14 senger og gir tilbud til pasienter fra hele Møre og Romsdal.

Sengeposten tilbyr primærrehabilitering, vurderings-, og kontrollopphold. Kortere vurderingsopphold gjelder spesielt de pasientene inntaksnemnden ikke selv har vurdert. Det er ingen ventetid.

• Det lages plan for forløpet, koordinator oppnevnes og er den som vanligvis leder alle fellesmøter og har alle løpende kontakter mellom pasienten - kommunen og pårørende
• Det tverrfaglige arbeidet dokumenteres i tverrfaglig journal, der alle har tilgang og kan skrive
• Rehabiliteringsplaner foreligger i journaldokumentasjon
• IP initieres ved behov- pasienten orienteres om muligheten for individuell plan
• Seksjonen har etablert system/ rutine for gjennomføring av dialog med kommunen før pasienten skrives ut
• Avsluttende tverrfaglig notat foreligger ijournaldokumentasjon
• Det gis veiledning til kommuner, og tilbud om hospitering ved behov og forespørsel

Felles sengepost har eget spesialisert tverrfaglig hjerneskadeteam (hodeskadeprosjektet) som reiser ut til kommuner i samband med konkrete pasientsaker, hvor pasienten har vært innlagt (gjelder hovedsakelig kompliserte pasienter) Ansatte i kommunene kan også komme inn på hospitering ved behov.

Dersom det er fullt belegg i avdelingen samarbeides det med Lian, ellers brukes andre regionale instanser lite.

Det er ansatt logoped og tilknyttet nevropsykolog i sengeposten. Logopeden har for tiden permisjon - innleie to dager pr uke.

Det opplyses om ressursknapphet i forhold til stillinger for sykepleiere, ergoterapeuter, leger og logoped. Kompetanseplanen er under revisjon.

Mork Rehabiliteringssenter

Mork Rehabiliteringssenter ligger i Volda kommune, og er en seksjon i avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering som tilbyr tverrfaglig spesialisert rehabilitering til flere diagnosegrupper. Senteret dekker et stort geografisk område og tar imot pasienter fra hele Møre og Romsdal med 18 senger.

Pasienten som overføres hit må være medisinsk avklart og stabile før inntak.

I tillegg til sykepleiere, vernepleier og hjelpepleiere er det tilsatt egne fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionom, logoped og legespesialsit - lege tilstede to dager pr uke.

Personalet er inndelt i 3 grupper med faste medlemmer; sykepleiere, fysio- og ergoterapeuter. Logoped, sosionom og lege går på tvers av gruppene.

• Pasienter med akutt hjerneskade følger standarisert forløp for primærrehabiIitering
• Tverrfaglig innkomstjournal / kartleggingsjournal, rehabiliteringsplan og sluttrapport finnes i journal
• Tverrfaglige samarbeidsmøter to ganger pr. uke med tilhørende tverrfaglig journalnotat
• Vurderingsmøte med pasient / pårørende og evt. kommune i uke 2
• Det tverrfaglige arbeidet dokumenteres i tverrfaglig journal, der alle har tilgang og kan skrive
• Rehabiliteringsplaner foreligger i journaldokumentasjon
• Koordinator oppnevnes og ivaretar all løpende kontakt mellom pasienten - kommunen og pårørende
• IP initieres ved behov- pasienten orienteres om muligheten for individuell plan
• Virksomheten har etablert system/ rutine for gjennomføring av utskrivningsmøter med pasient/ pårørende og kommunen før pasienten skrives ut
• Det gis veiledning til kommuner, og tilbud om hospitering i spesielle tilfeller
• Årlig sjekkliste på om alle har lest alle prosedyrene en gang pr år
• Ved behov blir pasientene innkalt til kontrollopphold eller tverrfaglig poliklinikk

Senteret tilbyr ambulante tjenester til inneliggende pasienter. Etter ønske fra kommunene kan de tilby spesialiserte vurderinger ambulant. Itillegg driver senteret undervisning/ veiledning og kursvirksomhet.

Senteret tilbyr hospitering både på generelt grunnlag og i forhold til utskrivning av enkeltpasienter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.07.2015.

Åpningsmøte ble avholdt 3.11.2015.

Intervjuer 15 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 11.11.2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

«Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Både kommunene og spesialisthelsetjenesten vil ha oppgaver og ansvar for det samlede rehabiliteringstilbudet til befolkningen. Rehabilitering defineres som « tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Det er i utgangspunktet ingen grenser for hvilke fag og sektorer som kan være involvert i en persons rehabiliteringsprosess. Forskrift om habilitering og rehabilitering utdyper kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar for rehabilitering på overordnet nivå. Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte «gråsoner» og at samhandling og dialog er avgjørende.

Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal få en sterkere ansvars- og oppgaverettet rolle. Dette medfører at kommunene må ruste sin tjenester for å håndtere nye mer omfattende oppgaver. Det er imidlertid også forventning om at omstillingen av tjenester fra spesialisthelsetjenesten synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til a håndtere de nye oppgavene.

Samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er viktige virkemidler.

Fokus på rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientens behandlingslinjer. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet med kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Det skal søkes å forhindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden, slik at pasienten gis et helhetlig og koordinert rehabiliteringsforløp.

Fylkesmennene i Midt- Norge har valgt å gjøre tilsyn over flere tjenestenivå og tilsynet omfatter både RHF/ HF og kommunene, herunder også private rehabiliteringsinstitusjoner.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Vi har sett på om virksomheten Iforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at personer som kommer inn med nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke, og som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk rehabilitering tilbys og ytes forsvarlige tjenester som kan bidra til stimulering av økt funksjons- og mestringsevne.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

• planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
• utredning og vurdering herunder seleksjonskriterier for videre behandling / tiltak
• overgangsfasane - samhandling med andre aktører
• dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

• medbestemmelse- informasjon pasient og pårørende
• kompetansebygging og vedlikehold

5. Funn

Avvik 1:

Helse Møre og Romsdal har ikke etablert system på overordnet nivå for hvordan veiledningsplikten, herunder ambulant tjeneste i helseforetaket skal etterleves. Krav til individuell plan og koordinator er ikke etterlevd i alle tilsette avdelinger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, 2-5, 2-Sa, § 6-3
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Veiledningsansvaret er ulikt ivaretatt og praktisert i de tilsette avdelingene ved sykehuset
• Det er etablert egne møter med en enkeltkommune, noe som kan gi store forskjeller i overgangen fra sengeposten og til øvrige kommuner (dette gjelder med. og kir. ogIKKE fys. med. og Mork Rehabiliteringssenter)
• Det opplyses tidvis å være stor avstand mellom tverrfaglig spesialisert rehabilitering og den tverrfaglige rehabiliteringen som er tilgjengelig i den enkelte kommune
• Det fremkommer under tilsynet omforent enighet i sykehuset at det ikke er kapasitet til å etablere ambulant team
• Prosedyre ID 18051 beskriver ambulant virksomhet som et alternativ- det opplyses at tilbudet, utfra ressurshensyn, ikke er etablert
• Prosjektrapport Helse Midt Norge 2014 - anbefaler ambulant team. Det er ikke kjent hva som er status for denne rapporten
• Samarbeidsavtalene mellom HF' et og kommunene er revidert pr 9.4.15. Det fremkommer blant annet i avtalen beskrivelse av ambulant tjeneste vedlegg 2 - kap.3 og vedlegg 6. Dette er ikke fulgt opp overfor enhetene i helseforetaket noe som medfører ulik eller manglende etablering av tjenesten
• Det er ikke etablert rutiner for oppnevning av koordinator og initiering av individuell plan i alle av de tilsette klinikkene/ avdelingene i helseforetaket

Kommentar:

Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer. Koordinerende enhet skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbud i helseregionen. Enhetens overordnede ansvar for individuell plan og koordinator er sentralt. For spesialisthelsetjenesten omfatter enhetens arbeid alle avdelinger og enheter med pasientrettede tjenester. Koordinerende enhet er fast gjensidig kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid. Det enkelte helseforetak avgjør selv hvordan Koordinerende enhet organiseres og plasseres i helseforetaket. Det avgjørende er at koordinerende enhet kan ivareta sin lovpålagte funksjon

Ved alle tilsette avdelinger er det gjennomgåendende system og praksis for tverrfaglig teamsamarbeid med tverrfaglige vurderinger og oppfølging. Det gjenfinnes ikke samme fokus og tilretteleggi ng for tverrfaglige samarbeid når det gjelder veiledning ut til kommunene, her skiller fysikalsk medisin og Mork seg ut med møtevirksomhet og oppfølging i forbindelse med overføring av pasienten til kommunene. Det er således ulikt hvordan veiledningsplikten forstås og etterleves i de tilsette enheter.

Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunene innebærer å bistå kommunene i å sikre nødvendig faglig kompetanse slik at de skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Veiledningen skal gis etter eget tiltak eller etter anmodning fra kommunens helse- og omsorgstjeneste. Spesialisthelsetjenesten kan ikke unnlate å gi veiledning med begrunnelse i ressurs eller arbeidsbelastning. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator utdyper også veiledningsplikten.

Ambulant team/ oppfølging er ikke etablert ved noen av de avdelingene som har vært involvert i tilsynet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet se til at virksomheten har etablert et internkontroll­ system og at det føres kontroll med virksomheten på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egenkontroll. Eier og ledelse har ansvaret for rammer og organisatoriske løsninger som gjør det mulig å oppfylle krav i helselovgivningen.

Styring med tjenestene (internkontroll) forutsetter at ledelsen overvåker egen virksomhet og setter i verk nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak når det er nødvendig.Internkontrollarbeidet bør være nært knyttet til ordinære daglige gjøremål og søkes integrert i de løpende oppgaver.

Alle tilsette avdelingene vurderes av tilsynsmyndigheten som gjennomgående tverrfaglig organisert gjennom hele pasientforløpet. Kartlegging, tverrfaglige møter og plan for rehabiliteringsforløpet/ tverrfaglig plan gjennomføres og gjenfinnes i pasientjournalene.Inntaksnemnda har inntak en gang pr uke, men det tas inn pasienter imellomtiden hvis kapasitet. Det er lite ventetid på spesialisert rehabilitering i helseforetaket, men det opplyses under tilsynet at antall reinnleggelser har økt etter samhandlingsreformen.

Det kommer frem under tilsynet at unntaksvis når det er mange ressurskrevende pasienter samtidig kan pasienter med behov for spesialisert rehabilitering bli liggende i ortopedisk avdeling fordi det ikke er kapasitet/ ressurser ved fysikalsk medisinsk avdeling. Hvis dette skjer for ofte tegnes det et bilde av at det ikke er tilstrekkelig kapasitet når det gjelder spesialisert tverrfaglig rehabilitering til urolige pasienter med traumatisk hjerneskader. Det er derfor viktig at virksomhetens ledelse følger med på denne situasjonen, hvor stort omfang dette dreier seg om og mulige uønskede risikoforhold.

Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering er geografisk lokalisert med store avstander og ulik kultur og historie - noe som kan være styringsmessig utfordrende. Felles avdelingsmøte med seksjonslederne er etablert. Itillegg er det nylig etablert og gjennomført felles fagseminar - arenaer som bidrar til felles struktur og kultur- dette omtales positivt under intervjuene.

Fokus og tilrettelegging for tverrfaglige samarbeid når det gjelder veiledning ut til kommunene, er ikke prioritert ved alle klinikkene/avdelingene.

Flere ansatte har formidlet at avstand mellom tverrfaglig spesialisert rehabilitering og den tverrfaglige rehabiliteringen som er tilgjengelig i den enkelte kommune kan være stor, og at reinnleggelser har økt etter samhandlingsreformen.

Samarbeidsavtalene beskriver i vedlegg 2, kapittel 3 og vedlegg 6 ambulant virksomhet som et tilbud. Helse Midt- Norge har i tillegg utarbeidet en prosjektrapport (2014) der det legges anbefalinger om ambulant virksomhet for å styrke kompetansen og kvaliteten rundt brukerne ute i kommunene. Det er ukjent hvilken status denne rapporten for tiden har.

Ambulant virksomhet er ment å skulle bidra både til kompetanseheving, samhandling og samarbeid og trygging av tjenestene i kommunene. Dette kan være viktige bidrag inn for at kommunene skal kunne ta mer kompliserte oppgaver.

Det er tilsynsmyndighetens oppfatning at det ikke et etablere styring på overordnet nivå med hvordan veiledningsplikten, herunder ambulant tjeneste, skal etterleves i helseforetaket.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
Lov om spesialisthelsetjeneste
Lov om helsepersonell
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal betaling ved utskrivningsklare pasienter
Rundskriv og veiledere, samarbeidsavtaler, tjenesteavtaler m.m.

Tilsynet har i sin forberedelse av tilsynet og i sin vurdering av observasjoner/funn støttet sine vurderinger på

• Helsedirektoratets rapport S-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
• Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS
• Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Denne er publisert 10.02.2015
• Nasjonale faglige retningslinjer

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon/ prosedyrer tilsendt fra sykehuset i Ålesund:

• Organisasjonskart helse Møre og Romsdal HF
• Organisasjonskart Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering
• Organisasjonskart for klinikk for kirurgi- Ålesund
• Organisasjonskart for klinikk for medisin
• Organisasjonskart medisinsk avdeling Ålesund
• Administrasjon og organisering ort. Avd.
• Avvik ort avd.

Relevante prosedyrer fys. Med- Ålesund

• Afasi ID 18102
• Ernæringsmessig screening ID 16063
• Erveret hjerneskade... (PTA) ID 13414
• Kompetanseplan 2015-2019 ID 25293
• Ervervet hjerneskade, behandling av autonom dysfunksjon/ paroxvsmal ID 16066
• Ervervet hjerneskade, diagnostikk og behandling ved akutte komplikasjoner." ID 16046
• Ervervet hjerneskade, medikamentell beh. v/ depresjon  ID 21803
• Ervervet hjerneskade, ernæringsbehandling" .." ID 16062
• Ervervet hjerneskade, medik.beh.ved agitasjon i PTA fase ID 16067
• Ervervet hjerneskade,oppfølging.mod. funksjonshem ID 16069
• Ervervet hjerneskade, oppfølg- vegetative alv funksj. hem ID 16145
• Ervervet hjerneskade, rehab". i en PTA-fase ID 13417
• Ervervet hjerneskade, sykepl. ".vegetativ."min.bevissthet ID 15867
• Ervervet hjerneskade, tiltak ".PTA fase" ID 15866
• Fallforebygging inneliggende pasienter ID 19384
• FIM Functional ndependence Measure ID 10775
• Førerkortvurdering kognitiv svikt ID 23085
• Mål - vurderingsmøte ID22243
• Pasient utan samtykke forlater fys med ID 13415
• Primærrehabilitering hovedside ID 21804
• Pårørende ved sengepost ID 5108
• Rehabiliteringsplan -sengepost ID 22245
• Retningslinje for inntak ved FYR avdeling ID 20632
• Retningslinje for tiltak for pasienter med hjerne skade ID 5097
• Samarbeid med kommune / oppfølgende instans ID 17475
• Samarbeid mellom kirurgisk intensiv og fys med TBI ID 5119
• Sykepleie til pasienter med kognitive vansker innlagt ID 15865
• Timeplanmøte ID 22363
• Tverrfaglig  kartlegging.".sengepost ID 22215
• Tverrfaglig morgenmøte. ID 18424
• Tverrfaglig sluttrapport ved sengepost ID 19247
• Vurdering av svelgfunksjon Fys med og medisin ID 14311

Prosedyre organisering av kvalitetsarbeidet og meldeordningen på seksjon og avdelingsnivå/ klinikk i HMR ID 4079
Utskrivingsnotat G- sykepleie -ID 2908

Oversikt over skriftlige prosedyrer brukt av legegruppa for gjennomføring av utredning/ diagnostisering av pasienter med ervervet hjerneskade
Avviksregistrering
Oversikt internundervisning/ faglig oppdatering Kartlegging - møtestruktur
Aktuelle kartleggingsverktøy
Oversikt over standardiserte nevropsykologiske og klinisk psykologiske undersøkelsesverktøy
Aktuelle fysioterapi tester
Aktuelle tverrfaglige kartleggingsverktøy
Oversikt over tester brukt pa voksne med erverva hjerneskade av logopeder ved Ålesund sjukehus
Beskrivelse av felles inntaksnemnd Skjema- opplysninger om pas. Før skade
Liste over ansatte i hjerneskadeteamet og inntaksnemnda
Samarbeidsavtalen mellom HF og kommunene

Dokumentasjon/ prosedyrer tilsendt fra Mork Rehabiliteri ngssenter

• Organisasjonskart avd. fys med og rehabilitering ID20174
• Funksjonsfordeling Mork rehab.senter- oversikt over ulike råd og grupper
• Oversikt over tilsette som er delaktig i vurd./ beslutninger til pasientgruppen
• Måldokument 2015
• Handlingsplan for kvalitetsarbeid
• Avvikslogg 04.01.15- 20.9.15
• Prosedyre avvik / systemsvikt melderutine ID 1365 
• Kompetanseoverføring Mork rehab.senter ID 9482
• Kurs og opplæring- oversikt over tema ID 20190
• Pasientopplæring vår 2015
• Pasientopplæring haust 2015
• Pasientforløp primærrehabilitering ID 13281
• Før innskriving  ID 13280
• Koordinator for pasientforløp ID 5847
• Samarbeidsmøter tverrfagleg ID 9471
• Rutiner for inntak av pasientar  ID 8971
• Før innlegging ID 8454
• Mottak av pasienten ID 13262
• Mottak av pasient ID 9455
• Postkasse i Doculive- retningslinjer ID 9454
• Støttedokument til innkomstsamtale ID13470
• Samtykkeerklæring ved Mork rehab.senter
• Tilsyn om natta
• Opptak av legemiddelanamnese og ordinering ID14641
• Velkommen til Mork Rehab.Senter
• Innkomstsamtale
• Mal for tverrfaglig kartlegging i EPJ
• Elektronisk informasjonsutveksli ng mellom foretak og kommune. ID 17023
• Fallforebygging hos inneliggende pas. Og tiltak v/ fall ID 8448
• Pårørendesamtale ved innkomst Mork ID 9459
• Scanning av dokument til EPJ ID 19503
• Scanning av pasientjournal ID 6723
• Legemiddelhandteri ng ved Mork  ID 9463
• Dokumentasjon i tverrfagl. kartleggingsnotat Mork ID 9465
• Tverrfaglig kartlegging og primærrehab ID 13302
• Mal for tverrfaglig kartlegging i EPJ ID 13469
• Ambulant verksemd- beslutningspunkt for amb.   ID18051
• Rehabiliteringssamtale Mork ID 25160
• Vurderingsmøte Mork ID 9474
• Støttedokument til vurderingsmøtereferat ID13471
• Samhandling med KOE i kommunene og Mork ID 9467
• Rehabiliteringsplan utarbeiding og bruk ID 9480
• Hjelpemiddelformidling ID 15013
• Ambulant verksemd- retningslinjer for heimebesøk ID 20236
• Ambulant verksemd- sjekkliste ....heimebesøk   ID 20242
• Retningslinjer for å sikre NAV honorartakster - hjelpemiddel ID 25478
• Pårørendemøter/ pårørendearbeid, retningslinjer Mork ID 9472
• Ivaretaking av barn som pårørende Mork ID15129
• Pasientopplæring i gruppe ID 9041
• Individuell plan ID 6017
• Ambulant verksemd- infoside om amb.v. ved Mork ID 19110
• Retningslinje for amb. Verksemd mot kommunal institusjon ID 20243
• Retningslinje for amb. Verksemd mot pasienten sin heim ID 20245
• Ambulant verksemd mot kommunal inst. Før utskriving ID 20010
• Sjekkliste for Mork....før overføring av pas.til kommunal inst ID 21081
• Sluttevalueringsmøte Mork ID 9478
• Mal for sluttevalueringsmøtereferat i EPJ ID 13475
• Sjekkliste ved utskriving frå Mork ID 20529
• Ambulant verksemd mot pasienten sin heim før utskriving ID 20020
• Retningslinje ved amb. verksemd mot pasientens sin heim ID20245
• Evaluering og utskriving ID 13305
• Støttedokument for evalueringsmøtereferat D 13477
• Tverrfaglig sluttrapport Mork ID 9486
• Mal tverrfaglig sluttrapport EPJ ID 13487
• Etter utskriving ID 13311
• Kontrollopphold ID 15105
• Retningslinje for oppfølgingssamtale innen 1 uke etter utskriving Mork ID 20517

Det ble anmodet om tilgang til 10 siste pasientjournaler fra første halvår 2015 for tilsynets målgruppe: ervervede hjerneskader etter slag, traume, tumor.

Det ble gitt elektronisk tilgang til EPJ og tilsynsteamet har gjennomgått 30 pasientjournaler:

• 7 fra avdeling for alderssjukdom og slag - Ålesund 5 fra Fysikalsk medisin sengepost
• 7 fra ortopedisk avdeling
• 6 fra Mork senter for rehabilitering 5 fra Nevrologisk avdeling i Molde

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Fylkesmannens foreløpig varsel og innspill til tema brev av 15.5.2015
• Tilbakemelding fra Helse Møre og Romsdal 2.6.2015
• Fylkesmannens varsel om tilsyn 16.07 .15
• Opplysning om kontaktperson Ålesund
• Oversendelse av dokumentasjon fra Mork 5.10.15
• Oversendelse av dokumentasjon fra Fys Med 9.10.15
• Endring av kontaktperson Ålesund 15.10.15
• Liste over uttrekk journaler 22.10.15
• Oversendelse av dokumentasjon ort. Avd.22.10.15
• Pasientutvalg journal Mork 21.10.15
• Program for tilsynsdagene M og Å 30.10.15
• Diverse telefon o epost korrespondanse
• Tilbakemelding pa prosjektrapport etter tilsynet Mork 12.11.15
• Foreløpig rapport utsendt 17.12.2015
• Tilbakemelding på foreløpig rapport 25.1.2016

9. Deltakere ved tilsynet

Itabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor Håkon Lien  Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisor Inger Williams Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor Mona B Parow Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisjonsleder Åse E Hansen Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Observatør Trude Naas Fylkesmannen i Møre og Romsdal