Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene ved Kristiansund kommune 2015

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester til egen bolig. I tillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved Helse Møre og Romsdal HF (HMR), Kristiansund sjukehus og kommunene Averøy og Kristiansund. Pasientjournaler fra 46 pasienter (63 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved Kristiansund sjukehus i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015, ble gjennomgått.

Journaler for de samme pasientene, henholdsvis i Averøy kommune (21 pasienter og 24 pasientforløp) og i Kristiansund kommune (25 pasienter og 39 pasientforløp), ble gjennomgått i forkant av tilsynet i de to kommunene.

Til sammen 46 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, fordelt på 21 pasienter i Averøy og 25 i Kristiansund. Det kom til sammen svar fra 17 pasienter/pårørende, 8 fra Averøy og 9 fra Kristiansund.

Til sammen 26 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, 6 fra Averøy og 20 fra Kristiansund. 21 fastleger svarte, 6 fra Averøy og 15 fra Kristiansund.

Funnfra tilsynet ved de tre virksomhetene

Varigheten av pasientforløpene: 22 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 19 pasienter i 3-4 dager, 12 pasienter i 5-8 dager og 14 pasienter i mer enn 9 dager.

Krav om opprettelse av samarbeidsavtale og retningslinjer (tjenesteavtaler) for utskrivningsklare pasienter er innfridd. Disse avtalene ble underskrevet i 2012 og revidert i 2014. Samarbeidsavtalen med vedlegg er nå under revisjon etter mandat fra Overordnet samhandlingsutvalg(OSU). Både kommuner og helseforetak er representert i arbeidsgruppen.

Tilsynet viser at innholdet i avtalene er tilstrekkelig kjent for helsepersonell i virksomhetene i forhold til egen yrkesutøvelse. Det er, foruten administrativt samarbeidsutvalg(ASU),etablert flere møtearenaer for samhandling mellom helseforetak og kommuner; dialogmøter, overordnet samhandlingsutvalg og kliniske samhandlingsutvalg. I tillegg gjennomføres årlige samhandlingskonferanser. Det blir i intervju gitt uttrykk for at det har vært lav aktivitet i disse samhandlingsfora.

Både Helse Møre og Romsdal HF og kommunene har interne prosedyrer for elektronisk meldingsutveksling (eLink) knyttet til samhandlingen. Journalgjennomgangen viser at helseforetaket og kommunene har et forbedringspotensiale i å benytte eLink systematisk i kommunikasjon om pasienter. Det blir opplyst i intervju at det er høyere meldingsfrekvens i 2015 enn i oppstarten i 2014. Verifikasjon ved tilsynsbesøkene viser at det er fremdeles rom for økt bruk av eLink i samhandlingen mellom Kristiansund sjukehus og kommunene.

Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå. Avtalte rutiner for meldingsutveksling krever døgnkontinuerlig «svarberedskap» i de involverte virksomhetene.

Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes. Forøvrig framkommer i tilsynet at involverte virksomheter i større grad bør benytte avviksmeldingssystemet.

Tilsynet viste i varierende grad dokumentasjon av informasjon til/medvirkning fra pasient/pårørende. Svarprosenten for spørreundersøkelsen blant pasientene var så lav at den ikke gir grunnlag for å trekke konklusjoner. Den legges derfor ikke til grunn for vurderinger i tilsynet.

Fastlegene gir tilbakemelding på at de opplevde å få epikrisene tidsnok. Epikrisene var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten. Flere fastleger angir feil i legemiddellister som et risikoområde. Fastlegene oppgir at det for de aktuelle pasientforløpene var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og den fastlegen selv hadde fra tidligere i 80 % av tilfellene.

Kommunene har også etablert eLink mellom fastlegene og helse- og omsorgstjenesten. Tilsynet i kommunene viste at dette systemet er implementert og benyttes.

Særlige funn for Kristiansund kommune

Kristiansund kommune etablerte 2.januar 2012 et «sykehusteam» for å kunne møte utfordringene i Samhandlingsreformen og for å kunne sikre informasjon og medvirkning til pasienter og pårørende.

Samhandlingen mellom Kristiansund sjukehus og Kristiansund kommune følger i hovedsak de retningslinjer for meldinger i forbindelse med inn- og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten som er avtalt. I dette ligger også at kommunens egne rutiner i stor grad følges.

Journalgjennomgang viser at eLink ikke benyttes i samsvar med foreliggende avtaler og interne rutiner. Varsel 1 er sendt i 18 av 40 pasientforløp, og varsel 2 er sendt i 29 av 39 pasientforløp. Kommunen har ikke benyttet eLink til å bekrefte mottak av varsel 2. Under intervju fremkommer det at dette i hovedsak skjer muntlig mellom sykehuset og kommunens sykehusteam.

Kommunen har system for mottak av varsel døgnkontinuerlig. I avtalen fremgår det at melding om utskrivningsklar pasient som hovedregel skal komme i tidspunktet 08-15 på hverdager. På dagtid på hverdager er det sykehusteamet som mottar varslene. På kveld, natt, helg og høytid er det Ø-hjelpsavdelingen på Barmannhaugen som mottar disse. Alle varsel kan leses av sykehusteamet og Ø-hjelpsavdelingen ved Barmannhaugen. Informasjon evt. som framkommer i elektronisk meldingsutveksling blir av sykehusteamet overført til Profil. Sykehusteamet dokumenterer også direkte sine vurderinger, planer og annen nødvendig/relevant helseinformasjon i Profil. I tillegg varsler sykehusteamet hjemmetjenesten telefonisk både ved innleggelse og utskrivning av pasient.

Beslutningen om at kommunen kan ta imot utskrivningsklar pasient, tas av sykehusteamet. I øvrige deler av døgnet tas ikke slike beslutninger. Når sykehusteamet bekrefter overfor sykehuset at pasienten kan tas imot, gjøres dette muntlig og da uten at eLink benyttes.

Ø-hjelpsavdelingen ved Barmannhaugen overfører ikke informasjon fra eLink til Profil, men skal kun svare på varsel om innlagt pasient med innleggelsesrapport. Øvrige henvendelser overføres til saksbehandler/sykehusteam for håndtering på første virkedag. Barmannhaugen orienterer ikke hjemmetjenesten telefonisk om at de har mottatt varsler.

Hjemmetjenesten får i liten grad tilsendt nødvendig dokumentasjon i forbindelse med utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Kommunen har ikke tatt dette opp med helseforetaket på en slik måte at det har ført til endring/forbedring av praksis i informasjonsutvekslingen.

Dato: 12.juni 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder Cato Innerdal og Greta Irene Hanset
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kristiansund kommune i perioden 9. januar 2015 – 8. mai 2015. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Fylkesmannen i Nord- Trøndelag, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kristiansund kommune er både en by- og landkommune. Kommunen fikk sine nåværende grenser i 2008 da Kristiansund og Frei ble slått sammen til en kommune.

Kristiansund er regionsenter på Nordmøre. Kristiansund kommune har ca. 24 500 innbyggere. Kommunen har de siste årene hatt økning i folketallet. Innvandring er den viktigste enkeltfaktoren til folketallsveksten. Fordelingen av befolkningen på aldersgrupper viser at kommunen har færre unge enn landsgjennomsnittet, mens tallet på eldre ligger høyere.

Kristiansund kommune har omorganisert fra tonivå- til trenivåmodell med færre og større enheter.

Hjemmetjenesten i Kristiansund ble omorganisert til en enhet 1. mai 2014 med en enhetsleder. Tjenesten er delt inn i fem roder. Rode 1, 2 og 3: Innlandet, Sentrum, Øvre bydel, Rode 4: Nordlandet, Gomalandet, Dale og Byskogen og Rode 5: Frei. Rodene ledes av hver sin avdelingssykepleier.

Vedtak om hjemmetjenester er sentralisert til Tildeling- og koordineringsenheten underlagt enhetsleder. Samhandling med sykehuset om utskrivning av pasienter ivaretas av sykehusteamet i samarbeid med hjemmetjenesten. Sykehusteamet vurderer og fatter vedtak for de første 14 dagene etter utskrivning.

I hjemmetjenesten er det etablert rutiner for evaluering og vurdering av pasientens tjenestebehov innen 14 dager etter utskrivning. Dette meldes til Tildeling- og koordineringsenheten. Dette er en ny prosedyre som er under implementering.

Kristiansund kommune har sju legesenter med 27 fastleger.

Som følge av avtalene er det etablert et administrativt samarbeidsutvalg (ASU), som er et samarbeidsmøte mellom kommunene og foretaket hvor også uenigheter kan tas opp.

Samarbeidsavtalen, signert av rådmannen første gang i 2012, skal gjennomgås årlig. Revisjon kan kreves av avtalepartene dersom vesentlige forutsetninger for avtalen endres.

Det ble gjennomført en evaluering av samarbeidsavtalen med vedlegg, og revidert avtale ble signert april 2014.  Ny revidering av avtalene er igangsatt i 2015.  Avtalen er kjent for alle informanter i den utstrekning de har behov.

I tillegg til ASU er det etablert dialogmøte, overordnet samhandlingsutvalg og administrativt - kliniske samhandlingsutvalg, Det gjennomføres en årlig samhandlingskonferanse. Det blir gitt uttrykk for at disse samhandlingsfora er lite kjent

Kristiansund kommune har Profil som journalsystem.

Kristiansund kommune var pilotkommune for elektronisk meldingsutveksling (eLink), som ble innført august 2014.

Kommunen har system for mottak av varsel døgnkontinuerlig. I avtalen fremgår det imidlertid at melding om utskrivningsklar pasient som hovedregel skal komme i tidsrommet 08-15 på hverdager.

Det er fremlagt rutinebeskrivelse for håndtering av varsler, samt at tilsynet fikk overlevert en revidert versjon av rutinen i forbindelse med tilsynsbesøket. Alle varsel kan leses av sykehusteamet og Ø-hjelpsavdelingen på Barmannhaugen. Melding om innlagt pasient besvares av sykehusteamet med innleggelsesrapport, inkludert oppdatert IPLOS og legemiddelliste. Sykehusteamet dokumenterer sine vurderinger, planer og annen nødvendig/relevant helseinformasjon direkte i Profil. I tillegg varsles hjemmetjenesten telefonisk både ved innleggelse og utskrivning av pasient.

Ø-hjelpsavdelingen ved Barmannhaugen overfører ikke informasjon fra eLink til Profil, men svarer kun på varsel om innlagt pasient med innleggelsesrapport. Øvrige henvendelser overføres til saksbehandler/sykehusteam for håndtering på første virkedag. Barmannhaugen orienterer ikke hjemmetjenesten telefonisk om at de har mottatt varsler.

Kommunen har benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med foretaket. Det bemerkes forøvrig at det samlet sett er få meldte avvik.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon i Kristiansund kommune og spørreundersøkelse til utvalgte pasienter og deres fastleger.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Revisjonsvarsel ble utsendt 9. januar 2015
• Formøte ble avholdt 12. mars 2015
• Åpningsmøte ble avholdt 22. april 201
• 10 personer ble intervjuet ved tilsynsbesøket
• Verifikasjon: Både journaler fra helseforetak og kommune for de aktuelle pasientene ble gjennomgått
• Oppsummeringsmøte ble avholdt 23. april 2015
• Sluttmøte ble avholdt 8. mai 2015

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er opplistet i kapitlet «Dokumentunderlag».

Spørreundersøkelsene

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt i brev av 5. februar 2015 til 25 pasienter som ble utskrevet fra Kristiansund sjukehus, medisinsk avdeling, til Kristiansund kommune i tidsrommet 15. oktober 2014 – 15. januar 2015.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt til fastlegene til de 21 pasientene i brev av 9. februar 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere helhetlige, koordinerte, «sømløse» og forsvarlige tjenester. Svikt oppstår ofte i «vekslingen» mellom ulike tjenesteytere, enten på samme nivå eller mellom nivåene. Dette utfordringsbildet kompliseres ytterligere av at de ulike tjenesteyterne kan være regulert av ulike lovverk, men samtidig ha overlappende oppgaver. Endringer som iverksettes for å redusere risiko for svikt i samhandlingen, kan i seg selv gi opphav til nye «vekslingspunkter» med risiko.

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommune.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var;

• om helseforetak ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasient med behov for kommunale tjenester og som blir skrevet ut til eget hjem, inkludert omsorgsboliger
• om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig
• om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning
• om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene «Ja», «Nei» og «Uaktuelt», samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkelsen omhandlet:

• om pasienten hadde fått informasjon om behandlingen på sykehuset,
• om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskrivning,
• om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
• om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
• om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst,
• om kommunen tok hensyn til hva pasientene selv mente de hadde behov for.

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet:

• om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å kunne følge opp pasienten,
• om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
• om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
• om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenestene og om det var noe i denne samhandlingen fastlegene vurderte som særlig sårbart.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet ikke fastlegenes pasientrettede virksomhet.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket to avvik og gitt en merknad.

5.1 Funn - samhandling

Avvik 1 - samhandling:

Det er ikke noe system som sikrer at hjemmetjenesten i Kristiansund kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemiddelbruk ved utskrivning fra Kristiansund sjukehus.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-4, 4-1, 5-10 og 6-2
• Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 6-3
• Helsepersonelloven §§ 40 og 45
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 11
• Forskrift om fastleger § 8
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. § 5
• Forskrift om legemiddelhåndtering § 5
• Overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for innskrivning og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det frem at det hadde forekommet svikt i overføring av nødvendig og relevant informasjon om pasienters legemiddelbruk fra sykehuset til hjemmetjenesten.
• Unntaksvis blir sykepleiesammenfatning sendt med pasienten i konvolutt merket «Til hjemmetjenesten». Det kommer òg frem i intervju at det er dårligere kvalitet på innholdet i sykepleiesammenfatningen etter omlegging til eLink.
• Ved tilsyn i kommunen fremkommer det at hjemmetjenesten i Kristiansund kommune jevnlig ikke mottar nødvendig og relevant informasjon om pasienten direkte, men må innhente informasjon ved å ta kopi av pasientens informasjonsskriv eller ved å ringe sykehuset. Legemiddelbruk er et område hvor konsekvensen av feil kan bli stor. Når sykehuset ikke sikrer forsvarlig oppfølging av pasientens legemiddelbruk etter utskrivning med oppdatert legemiddelliste til hjemmetjenesten, utgjør det en stor risiko for svikt. At informasjonen medsendes pasienten innebærer også en risiko for at informasjonen ikke kommer frem til hjemmetjenesten.
• Helt unntaksvis får hjemmetjenesten elektronisk kopi av epikrise. Det oppgis da at denne i mange tilfeller kommer sent til at den kan brukes om en informasjonskilde for hjemmetjenesten.
• Selv om kommunen har funnet systemet uhensiktsmessig, har ikke disse forholdene vært meldt som samhandlingsavvik. Det kommer heller ikke frem i intervju eller annen dokumentasjon at kommunen har gjort en sårbarhetsanalyse / risikovurdering. Kommunen har godtatt en innarbeidet rutine som innebærer fare for svikt, samtidig som den er uhensiktsmessig for hjemmetjenesten.

Kommentar:

I forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 12, jf. forskrift om pasientjournal § 9 fremkommer: «Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging».

Når pasienten mottar tjenester fra kommunen, vil det være hjemmetjenesten som først møter pasienten etter utskrivning fra sykehus. For at hjemmetjenesten skal kunne yte forsvarlig helsehjelp, er det av avgjørende betydning at informasjonen fra sykehuset sendes på en forsvarlig måte, kommer i rett tid og inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger, herunder informasjon om pasientens legemiddelbruk.

Helsepersonelloven § 45 gir helsepersonell adgang til å formidle nødvendige og relevante helseopplysninger nedtegnet i journal i den grad det er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp - for eksempel der forsvarlig diagnostikk eller behandling av en lidelse er avhengig av at helsepersonellet kjenner til pasientens tidligere sykehistorie og/eller legemiddel- behandling for andre tilstander. Bestemmelsen gjelder både i virksomheten og mellom virksomheter.

Utveksling av slik informasjon forutsetter at pasienten ikke motsetter seg dette, jf. helsepersonelloven § 45. Dersom det er grunn til å tro at pasienten ikke ville samtykket til slik utveksling, må dette tas opp med pasienten. Om pasienten selv ikke er samtykkekompetent, må slikt samtykke innhentes fra pasientens nærmeste pårørende.

Merknad - samhandling:

Helseforetaket og kommunen har et forbedringspotensiale i å benytte eLink systematisk i kommunikasjon om pasienter.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

I intervju oppgir ansatte i hjemmetjenesten at de bruker telefon og ikke eLink ved avstemming av legemiddellister ved utskriving fra sykehuset til kommunen

Bruk av telefon for å formidle nødvendig og relevant informasjon mellom sykehuset og kommunen vil som oftest medføre merarbeid for helsepersonell ved å måtte dokumentere i pasientjournal i etterkant av samtalen. Ved bruk av eLink formidles informasjon, samtidig som dette dokumenteres.

Kommunen har ikke bekreftet mottak av pasient (hvor varsel 2 var sendt) med eLink. Slik bekreftelse gis forøvrig direkte fra kommunens sykehusteam. Avtalt rutine viser at kommunen innen fire timer skal sende tilbakemelding om når et kommunalt tilbud er klart for pasienten. Før kommunen sender tilbakemelding til sykehuset om de kan ta imot pasienten, må de sikre at de har nødvendig og relevant informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå, for å kunne gi forsvarlige tjenester. De må samtidig vurdere om de har personell med tilstrekkelig kompetanse og hjelpemidler for å kunne ivareta pasient på en forsvarlig måte i hjemmet.

Avvik 2 kommune:

Kristiansund kommune sikrer ikke at intern kommunikasjon ved utskrivning og mottak av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-4, 4-1 og 6-2.
• Lov om helsepersonell §§ 16, 39 og 40.
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. § 5.
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene § 8. Overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Ø-hjelpsavdelingen ved Barmannhaugen overfører ikke informasjon fra eLink til Profil, men skal kun svarer på varsel om innlagt pasient med innleggelsesrapport.
• Øvrige henvendelser overføres til saksbehandler/sykehusteam for håndtering på første virkedag.
• Barmannhaugen orienterer ikke hjemmetjenesten telefonisk om at de har mottatt varsler.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

• Kristiansund kommune har rutiner for avstemming av legemiddelliste mellom hjemmetjenesten og fastlegen.
• Kommunen har en kompetanseplan.
• Opplæring av nyansatte skjer ved mester-svenn-prinsippet. Sjekkliste for slik opplæring er sendt på høring internt.
• Tjenestetilbudet endres/økes omgående dersom pasientens tilstand krever det.
• I samråd med sykehuset vurderes behovet for at hjemmetjenesten møter pasienten ved hjemkomst, eller når første kontakt skal finne sted. Tjenestebehovet vurderes fortløpende og det kan gjøres umiddelbare endringer. Det oppgis at fastlege kontaktes ved endring i pasientens tilstand etter utskrivning.
• Sykehuset innhenter pasientens samtykke for kommunikasjon med kommunen om tjenestebehov. Kommunen innhenter slikt samtykke ved søknad om tjenester.
• Det finnes eLink benyttes i kommunikasjon mellom fastleger og hjemmetjenesten. Ved behov for rask avklaring benyttes telefon.
• Det er fremlagt rutinebeskrivelse for håndtering av varsler, internundervisning er gjennomført og rutinene er kjent.
• Kommunens kvalitetssystem, «Kvalitetslosen», hvor kommunens interne avvikssystem inngår, er kjent og benyttes i økende grad. Avvik tas opp på personalmøter.

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsen til pasientene

9 av 25 pasienter svarte på spørreundersøkelsen. Alle var utskrevet til eget hjem. Andelen svar er for lav til at undersøkelsen kan legges til grunn for vurdering av praksis for å informere pasientene og sikre medvirkning i utforming av tjenestetilbud.

Spørreundersøkelsentil fastlegene

Det ble sendt ut brev til 20 ulike fastleger i kommunen vedrørende 25 pasienter. Vi fikk svar fra 15 av fastlegene.

Resultatet fra spørreundersøkelsen viser at epikrise i noen grad var mottatt senere enn en uke etter utskrivning. Fastlegene opplevde å få epikrisene tidsnok og majoriteten mente at de var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten. I et tilfelle fikk ikke fastlegen oversendt epikrise, og i et tilfelle så sent at oppfølging av pasienten ble forsinket/vanskeliggjort.

Spørreundersøkelsen viser at det i epikrisene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og den fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av der det var gjort endringer under sykehusoppholdet. Samtidig oppgir flere fastleger feil i legemiddellister som et risikoområde.

Fastlegene opplyser at det i noen grad hadde vært kontakt med pasient innenfor de første to ukene etter utskrivning, samt at det i de fleste tilfellene hadde vært kontakt mellom fastlege og hjemmetjenesten etter utskrivning.

Ingen av fastlegene opplyste at de hadde vært involvert i etableringen/ utviklingen/gjennomgangen av retningslinjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter.

6. Virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Samarbeidsavtalen og retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter, ble undertegnet i 2012 og revidert i 2014. Det kom frem under tilsynet at overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklare pasienter evalueres og revideres nå i 2015.

Hjemmetjenesten i Kristiansund har gjennomført en omfattende omorganisering. I det ligger det utfordringer i å etablere felles kultur, prosedyrer og praksis for tjenesteyting.

Hjemmetjenesten ble fra 1.mai 2014 organisert til en enhet inndelt i fem roder under en enhetsleder. Hver av rodene har en avdelingssykepleier.

Administrasjonen i hjemmetjenesten består av enhetsleder, administrasjonsleder og fagleder med fagsykepleiere og sekretærer. Det er fagsykepleiere i kreft/lindring, diabetes, sår, medikamenthåndtering og demenskoordinator.

Kommunen har system for mottak av varsel døgnkontinuerlig. I avtalen fremgår det imidlertid at melding om utskrivningsklar pasient som hovedregel skal komme i tidspunktet 08-15 på hverdager. På dagtid på hverdager er det sykehusteamet som mottar varslene og på kveld, natt og helg/høytid er det Ø- hjelpsavdelingen på Barmannhaugen

Kommunen har etablert eLink mellom hjemmetjenesten og fastlegene. Tilsynet i kommunene viste at dette systemet er implementert og benyttes.

Kristiansund kommune har rutiner for vedtak om kommunale tjenester. Ved endrede tjenestebehov gjennomføres dette umiddelbart.

Kommunen har en kompetanseplan fra 2015.

Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem, «Kvalitetslosen», som er under innføring og implementering. Avvikssystemet er kjent, men benyttes i ulik grad. Under intervju informeres det om at det skyldes bl.a. ulike meldekulturer i organisasjonen og at det varierer i hvilken grad hendelser meldes som avvik. Særlig hyppig meldes avvik i forhold til legemiddelhåndtering. Videre fremkommer det at «tilbakevendende» avvik ofte ikke blir meldt.

Avvik tas opp med de involverte og i personalmøter. Det opplyses forøvrig at det i liten grad benyttes til systematisk forbedringsarbeid i kommunen. I intervju framgår det at arbeides med å sikre læring på tvers i organisasjonen.

Kommunen har i hovedsak benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med foretaket jf. Overordnet samarbeidsavtale. Avvik på samhandling meldes på eget papirskjema. Dette oppleves som lite brukervennlig. Slik det fremstår for tilsynet er det per i dag ingen arena hvor helseforetaket og kommunen tar opp avvik. Det bemerkes forøvrig at det samlet sett er få meldte avvik.

7. Regelverk

• Lov om helse- og omsorgstjenester i kommunene
• Lov om spesialisthelsetjenesten, m.m.
• Overordnet samarbeidsavtale
• Retningslinjer for innskrivning og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift om fastleger
• Forskrift om legemiddelhåndtering

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon:

• Organisasjonskart for hjemmetjenesten
• Avgjørelsesmyndighet til inntaksråd og inntaksteam
• Møtereferat fra samarbeidsmøte HMR og Kristiansund kommune 05.11.14 og 06.02.2015
• Brev til Fylkesmannen i Møre og Romsdal med informasjon om dokumentasjonen
• Samarbeidsavtale HF- Kristiansund kommune, med vedlegg 1-13
• Oversikt over pasienter utskrevet til hjemmet i Kristiansund fra sykehus i perioden 15.10.14-15.01.15
• Kort oversikt over meldingsflyt mellom HF og kommune
• Dialogmeldinger mellom sykehus og kommunen – oversikt over meldinger og hvem som skal svare
• Rutinebeskrivelse for sending og mottak av meldinger over Norsk helsenett
• Veileder for sending av innleggelsesrapport til HF
• Minimanual sending av PLO-meldinger til fastleger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• Gjennomgang av 39 pasientforløp (25 pas.) – i journaler fra helseforetak og kommune.
• Spørreundersøkelse pasienter (25 pasienter - 9 svar)
• Spørreundersøkelse fastleger (20 fastleger – 15 svar)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med varsel om tilsyn, datert 09.januar 2015
• Dokumenter levert fra Kristiansund kommune i uke  6 2015
• E-post fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med program for tilsynsdagene, datert 14. april 2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere i åpningsmøte, oppsummeringsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok
Revisor: seniorrådgiver Greta Irene Hanset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal Revisor: assisterende fylkeslege Cato Innerdal, Fylkesmannen i Møre og Romsdal Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk