Rapport frå tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming i Sunndal kommune 2016

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeika innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om kommunen legg til rette for at mennesker med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:
  - tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
  - bistand til aktivisering
  - opplæring i dagliglivets gjeremål og personleg stell og eigenomsorg
• Om kommunen legg til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
  - helsetenester i heimen
  - tilgang til medisinsk undersøking og utgreiing og behandling I tilsynet blei det avdekka to avvik:

Avvik 1:

Sunndal kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av personleg assistanse til personar med utviklingshemming

Avvik 2:

Sunndal kommune yter ikkje forsvarlege helsetenester i heimen til personar med utviklingshemming

Dato: 07.10.2016

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Eilin Reinaas
revisor

 

Greta Iren Hanset
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved habiliteringstenesta i Sunndal kommune i perioden 14.04.2016 -07.10.2016 . Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Sunndal kommune ligg på Indre Nordmøre i Møre og Romsdal fylke. Kommunen har omlag 7.200 innbyggarar. Pr. 01.01.2016 var det 36 personar med utviklingshemming over 16 år som fekk helse- og omsorgstenester frå Sunndal kommune.

Sunndal kommune har ei habiliteringsavdeling som er organisatorisk plassert under pleie- og omsorgsleiar. Avdelinga skal yte tenester heime hos brukarane, dagtilbod ved Øran aktivitetshus og avlasting i kommunal bustad. Habiliteringsavdelinga er delt i tre avdelingar med eigne avdelingsleiarar.  Den eine avdelingsleiaren har ansvar for bebuarar i Ringveien, Storøra og Keila. Den andre avdelingsleiaren har ansvar for Drivatunet, Auragata, avlasting i kommunal bustad, dagtilbod og nattevakttenesta til alle brukarane i avdelinga. Det er ein eigen dagleg leiar for Øran Aktivitetshus.

Det er ikkje stadlege leiarar i kvart enkelt bufellesskap. Alle brukarane skal ha primærkontakt og ein fagansvarleg for sine tenester.

Pleie- og omsorgsleiar er verksemdsleiar med ansvar for legemiddelhandteringa.

Kommunen har Compilo (tidlegare Kvalitetslosen) som elektronisk styringssystem. Kommunen nyttar Gerica som dokumentasjonssystem for tenestene. Det blir brukt e-link mellom kommune, fastleger og helseføretak. Leiarar og miljøterapeutane har tilgang.

I 2015 blei det satt i gang eit forbetringsarbeid i forhold til saksbehandling og tenestetildeling i pleie- og omsorgstenesta. Frå nyttår 2016 blei prosessen med å samle all saksbehandling og tenestetildeling i ei fagavdeling satt i verk, og det er oppretta to saksbehandlingsstillingar for å løyse desse oppgåvene. Overtaking av saksbehandlingssoppgåvene frå dei enkelte avdelingane overførast gradvis til fagavdelinga og etter planen skal oppgåvene frå habiliteringsavdelinga inn frå hausten 2016. I samband med den nye organiseringa er det utarbeidd nye rutinar for saksbehandling. Det er også planlagt at dei tilsette i fagavdelinga skal starte på vidareutdanning i saksbehandling og tenesteyting hausten 2016.

Kommunen har i tillegg planlagt å gjennomføre eit forbetringsarbeid i habiliteringsavdelinga, og det skal til hausten dannas ei intern arbeidsgruppe med leiarar, rådgivar, tillitsvalde og verneombod. Utgangspunktet for arbeidet skal være behova til brukarane og det skal sjåast nærare på organiseringa av arbeidet, samt leiinga av avdelingane.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 14.04.2016 . Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag».

Opningsmøtet blei halde den 14.06.2016.

15 personar blei intervjua. 10 tenesteytarar, 4 brukarar og 1 representant for brukarar.

Sluttmøtet blei halde den 16.06.2016.

3. Kva tilsynet omfatta

Systemrevisjonen omfatta undersøking av om Sunndal kommune gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen eigd eller leigd bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagleglivets gjeremål, personleg stell og eigenomsorg

Vidare har Fylkesmannen undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får:

• helsetenester i heimen
• tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling

Det har også inngått i tilsynet å undersøke om kommunen legg til rette for

• at brukarane får medverke i tenesteutøvinga
• samhandling internt
• samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta

Som del av tilsynet er det også undersøkt om kommunen innhentar politiattest ved tilsetting av personell.

4. Funn

Avvik 1: Sunndal kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av personleg assistanse til personar med utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, kapittel 8, pbrl. §§ 2-la, 3-1 til 3-3 og 3-5, jf. hol. §§ 2-2, 3-1 tredje ledd, 3-10 og internkontrollforskriften §§ 3, 4 og 5.

Avviket byggjer på følgjande:

Gjennomføring av tenesteyting og brukarmedverknad:

Vedtak:

• Vedtak om praktisk bistand og personleg assistanse, jf. § 3-2 nr. 6 bokstav b, er lite presise og/eller av gamal dato
• Der PLOS-kartlegging viser endring i behov for personbistand, følgjes det ikkje alJtid opp med vedtak om endring av tenestetilbod. PLOS-kartlegging blir ikkje gjort saman med brukar eller brukar sin representant
• Vedtak om praktisk bistand og personleg assistanse blir sendt til brukar. Informasjonen i vedtak er ikkje tilpassa den enkelte brukar. Det blir ikkje alltid sendt kopi av vedtak til brukar sin representant
• Nav gjer vedtak om støttekontakt. Det er ikkje rutine for samarbeid mellom nav og habiliteringsavdelinga om tildeling av støttekontakt. Vedtaka sendast direkte frå nav til brukar, utan at habiliteringsavdelinga, verje eller pårørande blir kjent med innhaldet. Støttekontakttilbodet er ikkje koordinert med resten av hjelpetilbodet

 

Tenesteutføring:

• Det blir ikkje alltid leigd inn ekstra personell dersom ein brukar har behov for auka tenester. I intervju kom det fram at dersom ein brukar i ei periode har behov for meir tenester, fører det til at andre brukarar får mindre bistand enn det som går fram av deira sitt vedtak, utan at det blir fatta vedtak om reduksjon av tenester
• Planer og rutinar for tenesteutøvinga er ikkje alltid kjent for dei tilsette. Endringar i brukar sine behov for tenester blir ikkje alltid registrert og gjort kjent for tenesteytarane
• Brukarar som ikkje vil være med på fellesaktivitetar, får ikkje alltid komme seg ut på anna aktivitet i staden. Årsaka til dette er at det då ikkje er tilstrekkeleg med personell att i bufellesskapet til dei andre brukarane, sjølv om dei har vedtak om 1:1 bemanning
• Det går ikkje fram av dokumentasjon eller journal når og korleis vedtak om nødvendig tilsyn på natt skal gjennomførast
• Kommunen har berre ei ambulerande nattevakt for alle brukarane i habiliterings­ tenesta. Det er ikkje gjort greie for korleis nødvendig tilsyn skal gjennomførast om natta. Det er ikkje alltid personell med tilstrekkeleg kompetanse og kjennskap til brukarane som gjennomfører tenesteytinga. Dersom det oppstår situasjonar som nattevakt ikkje er i stand til å løyse sjølv, skal personell frå andre deler av pleie- og omsorg tilkallast. I intervju kom det fram at det er uklart kva personell som kan tilkallast når.

 

Medverknad:

 

• Det er ikkje avklart om brukar har evne til å medverke sjølv, ønskjer hjelp av representant eller må være representert i planlegging, vedtaksutforming og gjennomføring av tenestetilbodet
• Mål for tenesteutøvinga blir ikkje alltid utarbeidd i samarbeid med brukar og/eller representanten til brukar
• Brukar si arbeidsgruppe endrar/justerer habiliteringsplan, dagsplan og vekeplan, utan at brukar eller representanten er til stades eller på anna måte får medverke
• Kommunen har ikkje rutinar for evaluering av tenesta saman med brukar og/eller representanten til brukar
• Det går ikkje fram av dokumentasjon om brukar sjølv har fått medverke til å velje fellesmåltid/«heilpensjon», ferdig tillaga måltid eller at middag for neste dag blir laga til om ettermiddagen/kvelden dagen før. I intervju kom det fram at ein brukar ønskjer selskap under middag for å auke trivsel og appetitt

 

Journalføring:

• lkkje all relevant informasjon om gjennomført bistand blir dokumentert fortløpande. Kommunen har ikkje rutinar for dokumentasjon av personleg assistanse og opplæring etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6 bokstav b
• Det er stor variasjon på kva som blir registrert og kor det blir registrert (i perm som ligg i bustaden, i Gerica eller i nattevaktsbok). Dei tilsette er usikre på kva opplysningar som skal skrivast ned

Kompetanse:

 

• I intervju kom det fram at tenesteytarar kan bli satt i arbeid hos brukarar utan tilstrekkeleg kunnskap om brukaren
• Det er ikkje gjort kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette trenger for å gje tenester til dei enkelte brukarane
• Det går ikkje fram av dokumentasjon om det er gjort ei konkret individuell vurdering av den enkelte tenesteyter sin kompetanse sett ut i frå oppgåva sin art og tenesteytar sine formelle og reelle kvalifikasjonane
• Dei tilsette har ikkje ratt tilstrekkeleg opplæring til å tilpasse informasjon og kommunikasjon til den enkelte brukar
• Kommunen planlegg ikkje og sett ikkje i verk kompetansetiltak/opplæringstiltak ut i frå kvalifikasjonane til den einskilde tilsette
• Det er ikkje lagt til rette for systematisk rettleiing av alle dei tilsette
• Det er ikkje sett av tid til at alle tenesteytarane rundt ein brukar kan samlas for faglege diskusjonar om tenesteytinga
• Ikkje alle tenesteytarar har grunnleggande kunnskap om målretta miljøarbeid og om utviklingshemming generelt. Kommunen er kjent med at dei ikkje har slik kompetanse
• Det går fram av strategisk kompetanseplan at kommunen har som mål at alle tilsette i habiliteringsavdelinga skal gjennomføre SOR sine e-læringskurs «Mangfold og  muligheter». Kommunen har ikkje stilt krav til dei tilsette om at dei skal gjennomføre kursa. Det er heller ikkje ei konkret plan for korleis kommunen skal nå målet

 

 

Styring:

 

• Leiinga kontrollerer ikkje om dei tilsette følgjer rutinar eller om rutinar fungerer som dei skal
• Meldingar om avvik blir ofte berre fylgt opp ved at leiar gir beskjed om at meldar må syte for at praksis blir endra. Leiar følgjer ikkje opp om endringa faktisk blir gjort eller korleis den blir gjort
• Dei tilsette melder ikkje systematisk ifrå om svikt og manglar ved planlegginga og gjennomføringa av personleg assistanse
• Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring i kva som skal meldast som avvik i kommunen sitt kvalitetssystem. Ikkje alle tilsette kan nytte Compilo som meldeverktøy
• Det ligg ikkje føre politiattester for alle som arbeider åleine med personar med utviklingshemming i kommunen

Kommentar:

 

Det at kommunen ikkje har eit forsvarleg system som sikrar forsvarleg kartlegging av behov for og gjennomføring av personleg assistanse, er i strid med helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og medfører ein uakseptabel stor risiko for svikt i tenesteutøvinga. Personleg assistanse omfattar praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, og er tenester som kommunen pliktar å tilby etter helse- og omsorgstenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, til dei som har rett på det etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a.

 

Dersom kommunen ikkje systematisk sikrar at saksbehandlingsreglane blir følgd, er det fare for at tenestetilbodet til brukarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og dei vil ikkje få den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag i konkrete og individuelle vurderingar av den enkelte brukar sine behov, skal leggje grunnlag for kva slags tenester brukarane får. Det er også viktig at reglane for saksbehandling blir følgde slik at vedtaka kan etterprøvast og gje brukarane, eventuelt representantar for brukarane, moglegheit til å klage.

 

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og andre ledd har pasient og brukar rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester. Det inneber at brukarane skal gis moglegheit til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.

Brukarmedverknad inneber ein eigenaktivitet som legg til grunn at brukar har visse ferdigheiter til å utøve sjølvråde. Kommunen må derfor legge til rette for at personer med utviklingshemming får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut frå sine ferdigheiter, både i saksbehandlingsprosessar og ved gjennomføring av helse- og omsorgstenester. Det går også fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd, at forma på medverknaden skal tilpassast den enkelte si evne til å gje og få informasjon. Det er vidare eit krav om at informasjon til brukarar skal tilpassast den enkelte sine føresetnadar og gis på ein omsynsfull måte, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Den tilsette skal så langt det er mogleg sikre at informasjonen er forstått og opplysningar om informasjon som er gitt skal dokumenterast i bruker sin journal. Når det gjeld kommunen sitt ansvar for informasjon til brukarar, er dette også nedfelt i helse- og omsorgstenestelova § 4-2 a.

 

Kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova § 3-4 plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltenester internt i kommunen og med andre tenesteytarar, der det er nødvendig for å tilby tenester etter helse- og omsorgstenestelova. Organiseringa med støttekontakttenesta frå Nav-kontoret har ikkje sikra dette.

For å legge til rette for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova § 8-1 plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, inkludert vidare- og etterutdanning. Vidare er kompetanse eit sentralt element i internkontrollen, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta (internkontrollforskrifta) § 4 andre ledd bokstav c.

 

For å sikre tryggleiken til brukarane, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming, krevje politiattest, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-4. Dette gjeld også i høve til vikarar og praksisplassar.

Avvik 2: Sunndal kommune yter ikkje forsvarlege helsetenester i heimen til personar med utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4 og kapittel 8, pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, helsepersonelloven § 16,journalforskrifta, forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7, hol. § 3-1 tredje ledd, jf. internkontrollforskriften §§ 3-5.

Avviket byggjer på følgjande:

Vedtak og avtalar:

• Det er ikkje gjort vedtak om helsetenester, jf. § 3-2 nr. 6 bokstav a, for dei som får helsetenester i heimen
• Det ligg ikkje føre avtaler mellom brukar/representant for brukar og kommunen om overtaking av ansvar for medisinering. I intervju kom det fram at tenesteytarane i enkelte høve er usikre på kva legemiddel brukar sjølv skal administrere, og kva kommunen skal administrere

Medverknad:

• Det er ikkje avklart om brukar er samtykkekompetent på området, eller om han vil ha ein representant til å medverke for seg i planlegging og gjennomføring av eigenomsorg og tilsyn

Kompetanse:

• Det er ikkje gitt skriftlege retningslinjer om kva slags kompetanse tilsette skal ha for å utføre oppgåver med legemiddelhandtering
• Det blir ikkje gjort ei vurdering av om det enkelte personell har tilstrekkeleg kompetanse til å dele ut ferdig klargjorte legemidlar før dei får tildelt dette som oppgåve
• Ikkje alle tilsette med fullmakt til å levere ut legemiddel, har tilstrekkeleg kompetanse til å vurdere eventuelle verknader og biverknader av legemiddel
• lkkje alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap om dei aktuelle sjukdommane som brukarane har, slik at dei vil kunne vere i stand til å vurdere brukaren sin helsetilstand 
• Det gis ikkje systematisk opplæring i førstehjelp. Det ligg ikkje føre dokumentasjon på at alle tilsette har førstehjelpskurs, eller kurs av nyare dato
• Ikkje alle tilsette som arbeider med personar som har epilepsi, har fått opplæring i å yte hjelp ved epileptiske anfall                                                   
• Ein brukar som alltid skal ha nødvendige legemiddel tilgjengeleg, har ikkje alltid hatt det
• Det er ikkje gjort kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette treng for å gje den enkelte brukar helse- og omsorgstenester ut i frå individuelle behov
• Det går ikkje fram av dokumentasjon om det er gjort ei konkret individuell vurdering av den enkelte tenesteyter sin kompetanse sett ut i frå oppgåva sin art og tenesteytar sine formelle og reelle kvalifikasjonar
• Det er ikkje lagt til rette for å rettleie dei tilsette på ein systematisk måte
• Vikarar og nye tilsette blir ikkje alltid gjort kjent med kva slags helseforhold som skal følgjast opp, og korleis det skal rapporterast og dokumenterast
• Av intervju kom det fram at dei hadde mangelfull kunnskap om nye brukarar og at det ikkje var klare prosedyrar for korleis helseforholda skal rapporterast og dokumenterast. Til dømes vart epilepsiskjema som oftast ført i permen til brukar i bustaden, og av og til også lagt inn i Gerica, og i enkelte høve begge stader

Tenester:

• Det blir ikkje alltid leigd inn ekstra personell dersom ein brukar har behov for auka tenester. I intervju kom det fram at dersom ein brukar i ei periode har behov for meir tenester, fører det til at andre brukarar får mindre bistand, utan at det blir fatta vedtak om reduksjon av tenester
• Det er ikkje nattevakt fast til stades i bustadane til brukarane. Kommunen har ei ambulerande nattevakt for alle brukarane i habiliteringstenesta.  Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at det ikkje alltid er personell med tilstrekkeleg kompetanse som gjennomfører tenesteytinga. Ingen av nattevaktene har formell helsefagleg kompetanse. I intervju kom det fram at det er uklart kva personell som kan tilkallast når
• Ein brukar har blitt feilmedisinert over fleire dagar, og det vart først oppdaga då han vart dårleg. Melding om avvik førte ikkje til endringar i rutinane
• Av dokumentasjon og i intervju går det fram at kommunen ikkje i tilstrekkeleg grad har vurdert om brukar faktisk er i stand til å nytte tryggleiksalarm ved akutt behov for bistand
• Planer og rutinar for tenesteutøvinga er ikkje alltid kjent for dei tilsette
• Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg kunnskap til å tilpasse informasjon og kommunikasjon til dei enkelte brukarane ut i frå føresetnadane deira
• Brukar sine behov for tenester blir ikkje alltid registrert og gjort kjent for tenesteytarane
• Det ligg ikkje føre politiattester for alle som arbeider åleine med personer med utviklingshemming i kommunen

Dokumentering:

• Ikkje all relevant informasjon om gjennomførte helsetenester blir dokumentert fortløpande
• Det er stor variasjon på kva som blir registrert og kor det blir registrert (i perm som ligg i bustaden, i Gerica eller i nattevaktsbok). Dei tilsette er usikre på kva opplysningar som skal skrivast ned

Styring:

• Leiinga kontrollerer ikkje om dei tilsette fylgjer rutinar, eller om rutinar fungerer som dei skal
• Av intervju kom det fram at det ikkje førast løpande kontroll med at utdeling av legemiddel utførast som bestemt. Det førast heller ikkje løpande kontroll med dokumentasjon av utdelinga
• Kommunen har ikkje utarbeidd prosedyrar for å vurdere risikoområder i legemiddel­ handteringa. Det er heller ikkje gjennomført ei slik risikovurdering
• Meldingar om avvik blir ofte berre fylgt opp ved at leiar gir beskjed om at meldar må syte for at praksis blir endra. Leiar fylgjer ikkje opp om endringa faktisk blir gjort, eller korleis den blir gjort
• Av intervju kom det fram at ikkje alle avvik vart analysert med tanke på å forbetre rutinar og praksis for legemiddelhandteringa
• Dei tilsette melder ikkje systematisk i frå om svikt og manglar ved planlegginga og gjennomføringa av helsetenester
• Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring i kva som skal meldast som avvik i kommunen sitt kvalitetssystem. Ikkje alle tilsette kan nytte Compilo som meldeverktøy.
• Fullmakt til legemiddelhandtering gjeld frå 01.03.2016, men i kommunen sine rutinar blir det vist til ein oppheva lovheimel (forskrift oppheva i 2008 og lov oppheva i 2012)

Kommentar:

I tilsynet kom det fram at mange av brukarane fekk helsehjelp i heimen, utan at det var gjort vedtak om det, i strid med kravet i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7. Dette gjaldt særleg handtering av legemiddel.

Tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering må skje etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som delegerast oppgåva, jf. helse- og omsorgstenesteloven kapittel 8 og legemiddelforskrifta § 4. Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan være relatert til legemiddelbehandling. Dei tilsette må være i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i brukar sin helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og å rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for brukaren være kjent med brukaren sin helsetilstand, sjukdommar og legemidla sine verknader og viktige biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av brukaren sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjelder legemiddelbehandling og andre tiltak, jf. journalforskrifta.

Kommunen må syte for at tilsette som yter tenester i heimen hos brukarar med sjukdommar som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptom, og vite kva som må settast i verk av tiltak, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstenesteloven § 4-1.

Det kan også oppstå ulike akutte situasjonar som krev rask behandling/førstehjelp frå tilsette, til dømes brannskader, sårskader (skjærer seg), tilløp til kveling (stor matbit i luftrøret), hjertestans og epilepsianfall. Tilsette må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med kva dei skal gjere dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp.

5. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er kjent at kommunale helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming er eit område der det er stor fare for svikt, fordi brukarane sjølve ofte ikkje er i stand til å ivareta sine rettigheiter, melde frå om manglar i tenesta eller om at dei har endra behov for tenester. Det er difor særleg viktig at kommunen si leiing sørgjer for å sikre desse tenestene.

Konsekvensane av manglar i tenesta kan være alvorlege og føre til redusert livskvalitet, eller unødig liding om somatisk eller psykisk sjukdom ikkje blir fanga opp, eller blir behandla feil. Kravet om internkontroll inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga, gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid.

Fylkesmannen vurderer at Sunndal kommune sitt styringssystem ikkje systematisk sørgjer for å sikre at tenestene som ytes er forsvarlege. Kommunen har ikkje eit system som sikrar at brukarane til ei kvar tid har tilstrekkeleg og rett teneste. Det er ein gjennomgåande svikt i styringssystemet ved at det mangler vedtak, eller er mangler ved vedtaka til brukarane/ pasientane eller at dei ikkje får tenester i samsvar med vedtaka. Vidare er det ein gjennom­ gåande svikt ved at kommunen ikkje systematisk syter for at alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter til å gje dei enkelte brukarane forsvarlege helse- og omsorgstenester. Det er også ein gjennomgåande svikt at kommunen ikkje syter for at brukarane/pasientane systematisk blir tatt med på planlegging og forbetring av tenestene. Det er heller ikkje gjennomført analyser av risiko- og sårbarheit på områda for tilsynet. Det at leiinga ikkje har rutiner for å kontrollere og/eller evaluere om tenestea er forsvarleg er også ein gjennomgåande svikt i internkontrollen.

6. Regelverk

Følgjande lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Delegeringsreglement utdrag K.sak 53-12 -generelt - særskilt pleie- og omsorg
• Kvalitetshandbok Sunndal kommune overordna
• Organisasjonskart PLO -overordna
• Presentasjon habilitering heimeside
• Risikoanalyser gjennomført 2014-2015
• Strategisk kompetanseplan 2016 -2020 med saksframlegg
• Nylig gjennomført omorganisering
• Søknad og godkjenning av tariffavtale for perioden 04.01.2016 -12.09.2016
• Samarbeidsavtale med Møre og Romsdal fylkeskommune Tannhelsetenesta
• Samarbeidsavtale om ferie og fritidsordning med budsjett 2016
• Ledsagerbevis
• Delegerte oppgåver til habiliteringsavdelinga
• Prosedyre for politiattest oppfølging nytilsette
• Prosedyre samtykke -samtykkekompetanse
• Prosedyre legemiddelhandtering -multidose
• Prosedyre habilitering - div. områder
• Prosedyre ved bruk av tvang
• Prosedyre ved bruk av saksbehandlingssystemet Gerica
• Skjema avgjerd om manglande samtykkekompetanse i forhold til nødvendig helsehjelp
• Skjema for avtale om disponering av trygdemidlar
• Skjema for bokføringsbilag uttak frå og innskudd i bank
• Skjema om fornying av vedtak som inneber bruk av tvang og makt overfor enkeltpersoner med psykisk utviklingshemming
• Skjema melding om skadeavvergande tiltak i naudsituasjonar
• Skjema for søknad om dispensasjon frå utdanningskravet
• Registringsskjema for opplæring
• Avvik februar, mars og april Habilitering
• Namneliste tilsette i Habiliteirng
• Hovudplan bemanning -turnus pr. 20.06.2016
• Oversikt gitte fullmakter legemiddelhandtering
• Kartleggingsskjema for legemiddelhandtering
• Namneliste brukarar
• 23 vedtak om tenester
• Dags- og vekeplanar for enkelte av brukarane
• 2 klagesaker
• Namneliste tilsette siste 2 år med vandelsattest

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Stikkprøver i brukarane sine elektroniske journalar
• Registreringar i Compilo
• Vedtak om støttekontakt

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming i Sunndal kommune, datert 14.04.2016
• Tilbakemelding frå Sunndal kommune om kontaktperson for tilsynet, datert 24.04.2016
• Oversending av dokumentasjon frå Sunndal kommune pr e-post og brev den 29.04.2016
• Oversending av kartleggingsskjema for legemiddelhandtering frå Sunndal kommune pr. e-post den 13.05.2016
• Program for tilsynet frå Fylkesmannen, datert 02.06.2016
• Førebels rapport blei sendt kommunen den 28.07.2016
• Kommunen si tilbakemelding til førebels rapport, datert 22.08.2016
• Kopi av fullmakt medisinhåndtering motteke den 23.09.2016
• Kopi frå pasientjournal motteke den 27.09.2016

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikke publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:
Janne Bjørsnøs, revisjonsleiar
Greta Irene Hanset, sjukepleiar/revisor
Eilin Reinaas, jurist/revisor

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk