Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til barn i kommunale avlastningsboliger i Molde kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer under 18 år får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i kommunale avlastningsboliger.

Tilsynet vil vurdere kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i avlastningsboligen. I tilsynet vil vi se nærmere på:

• Hvordan kommunen sikrer at barna får de helse- og omsorgstjenestene de har behov for under oppholdet
• Kommunens rutiner for legemiddelhåndtering
• Om boligen er fysisk tilrettelagt for barna
• Om kommunen har innhentet politiattester ved ansettelse av personell

I tilsynet ble det avdekt tre avvik:

Avvik 1: Molde kommune sikrer ikke at de fysiske rammene i Røbekk avlastningsbolig er tilpasset hvert enkelt barns særlige behov

Avvik 2: Molde kommune sikrer ikke at det alltid blir innhentet politiattest før personell starter i kommunal avlastningsbolig

Avvik 3: Molde kommune sikrer ikke at alt personell som arbeider i kommunale

avlastningsboliger har fått tilstrekkelig opplæring

Molde, 13.02.2018

Janne Bjørsnøs
revisjonsleder

Marit Hovde Syltebø
revisor

 

Eilin Reinaas
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved TFH Avlastningstjenesten og Røbekk barnebolig i perioden 02.10.2017 – 13.02.2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3, 1. ledd, som mellom annet pålegger fylkesmannen å føre tilsyn med om kommunen oppfyller pliktene de er pålagt i kapittel 3 til 10 i samme lov.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Molde kommune hadde 26.822 innbyggere pr 1. januar 2017. Molde kommune er organisert i en to-nivå modell, med beslutningsnivåene rådmann og enhetsledere. Rådmannsteamet består av rådmann og to kommunalsjefer for henholdsvis Plan og utvikling og Drift. Det er til sammen 36 resultatenheter.

Resultatenheten Tiltak funksjonshemmede har ansvaret for de fleste kommunale tjenester for mennesker som har en utviklingshemming og for koordinering av tjenester og annen bistand til andre personer med funksjonshemming. Tiltak funksjonshemmede yter også koordinerende tjenester til kronisk syke under 18 år. Enheten har 10 avdelinger og 355 brukere. Av disse er det ca. 100 voksne og ca. 20 barn som har en psykisk utviklingshemming.

Det aktuelle tilsynet gjelder tjenester til barn som er på avlastningsopphold i kommunale avlastningsboliger. Tilsynet er avgrenset til å gjelde tjenestetilbudet som geografisk er plassert på Røbekk, i gamle Røbekk sykehjem. Avlastningstilbudet er pr i dag hovedsakelig samlet i én etasje i bygget, der det er 6 rom som blir brukt til avlastning. I tillegg får to barn tilbud i barneboligen som er plassert i underetasjen. Det blir pr. i dag gitt avlastningstilbud som innbefatter opphold for 24 barn i kommunal avlastningsbolig, inkludert de to barna som får sine opphold inne i barneboligen.

Tjenestetilbudet er slik definert på kommunens hjemmeside: «Avlastning er rettet mot en person eller en familie som har vedvarende tunge omsorgsoppgaver i forhold til en enkeltperson. Avlastende tiltak skal avlaste søker på hverdager i forlengelsen av et eksisterende dagtilbud (barnehage, skole, dagsenter mm). Tilbudet er timebasert og gir automatisk dagtilbud når det eksisterende dagtilbudet er stengt. For barn under skolealder ytes tjenesten i kommunens barnebolig. For andre ytes tjenesten i avlastningsinstitusjon.»

Standard for tjenesten beskrives bl.a. slik: «Det kan tildeles økt avlastning i en gitt periode der det er økt behov. Ved akutt behov som innebærer at søker ikke kan yte omsorg, kan tjenesten innvilges på kort varsel. Tjenesten yter døgnkontinuerlige omsorgstjenester ut fra behovet. Det vil bli gitt hjelp til kontakt med helsetjeneste og tannhelsetjeneste ved behov. Søker må selv besørge legemidler, medisinsk engangsutstyr og nødvendige personlige artikler. Skyss vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle.» Kommunen sier ellers at «Tjenesten arbeider etter atferdsanalytiske prinsipper med fokus på målrettet miljøarbeid og systematisk tilnærming.»

Molde kommune benytter «Rettesnora» som elektronisk styringssystem og Gerica som dokumentasjonssystem for tenestene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.10.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøtet ble avholdt 27.11.2017.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet den 27.11, 28.11, 11.12 og 12.12.2017.
Det ble gjennomført samtaler med pårørende til 4 barn den 9.11.2017.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring
Det ble gjennomført befaring ved Avlastningstjenesten på Røbekk den 9.11.2017, og ved Røbekk barnebolig den 11.12.2017.

Sluttmøtet ble avholdt 12.12.2017.

Foreløpig rapport ble sendt kommunen den 22.12.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer under 18 år får forsvarlige helse- og omsorgstjenester i kommunale avlastningsboliger.

Tilsynet så på kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i avlastningsboligen. I tilsynet så vi nærmere på:

• Hvordan kommunen sikrer at barna får de helse- og omsorgstjenestene de har behov for under oppholdet
• Kommunens rutiner for legemiddelhåndtering
• Om boligen er fysisk tilrettelagt for barna
• Om kommunen har innhentet politiattester ved ansettelse av personell

5. Funn

Avvik 1: Molde kommune sikrer ikke at de fysiske rammene i Røbekk avlastningsbolig er tilpasset hvert enkelt barns særlige behov

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 8 og 9

Avviket bygger på følgende:

• I Molde kommune sitt budsjett 2018 og økonomiplan 2018-2021 står det: «… Når det gjelder avlastningstjenesten merker en økende pågang av søknader og erfarer at arealet på Røbekk har sine begrensninger. Det er behov for å vurdere om 3. etasje i bygget kan tas i bruk. Alternativt er det behov for å vurdere om tilbudet om SFO for de eldste barna etter 4.klasse må organiseres på annet vis i andre lokaliteter. Flere av barna har behov for skjerming og roligere betingelser.» (s. 6)
• Avlastningsavdelingen på Røbekk ligger i et bygg som tidligere har vært et sykehjem. I lokalene er det en stor fellesstue og lang korridor med rom på begge sider, samt en mindre spisestue og kjøkken i tilknytning der.
• I perioder, særlig ettermiddager midtuke, er det mange barn tilstede i avlastningsboligen samtidig. Barn og ungdom i ulike aldersgrupper og med ulike interesser, må derfor utfolde seg samtidig innenfor samme oppholdsrom.
• Det at SFO-tilbudet/avlastningen morgen og ettermiddag for enkelte elever i Molde kommune blir gitt på Røbekk, gjør at det blir mange overgangssituasjoner pr. dag for disse barna. For enkelte barn samsvarer ikke dette med faglige anbefalinger om hvordan tjenestene bør ytes.
• Barn er ved flere tilfeller blitt utsatt for fysisk vold fra andre barn i avlastningsboligen i form av dytting, kliping, lugging, slag og lignende. I tillegg har det vært hendelser der barn er blitt redde eller forstyrret av atferden til andre barn. For å unngå slike uheldige situasjoner, blir barn i enkelte tilfeller tatt ut av boligen, for eksempel tatt med på biltur.
• Enkelte barn trenger å hvile etter skoletid. Boligen er ikke tilstrekkelig tilrettelagt for det. Lokalene er for store, det blir mye springing, roping og konflikter, spesielt under måltidene. Barna spiser til ulike tider, eller enkelte barn spiser på soverommet for at det skal være mulig å finne ro rundt måltidet.
• Barn får forstyrret nattesøvnen av at andre barn starter dagen tidlig.

Kommentar:

Kravene til hvordan avlastningsboligene fysisk skal utformes, må utledes av kravet til forsvarlighet og et verdig tjenestetilbud i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I kravet til forsvarlige tjenester ligger det blant annet at tilbudet skal være i samsvar med oppdatert helse- og sosialfaglig kunnskap.

I Rundskriv I-1/93 Del III kap.2 "Veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning mv. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn og unge» er det gitt føringer for hva som må anses å være forsvarlig fysisk tilrettelegging av slike boliger.

Formålene med retningslinjene er å sikre gode og trygge boforhold for barn og ungdom som trenger heldøgns omsorgstjeneste. Formålet er videre å bidra til gode oppvekstsvilkår med mulighet for å bevare integriteten og utvikle selvstendighet. I retningslinjene heter det blant annet at:

«… boligen bør være mest mulig lik et vanlig hjem, men med nødvendige tilpassinger for de barn eller unge som skal bo der… Boligen bør ligge gunstig til i forhold til skole, leke- og fritidsmuligheter og trafikkforhold. Boligen bør være enebolig, rekkehus eller leilighet i den vanlige boligmassen, og det bør være utearealer knyttet til boligen. Det bør ikke etableres boliger som skal brukes av mere enn fire barn eller unge. De som bor i samme bolig bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov… Det bør ikke etableres avlastningsplasser der barn og unge bor fast. Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger et uttrykkelig ønske om å dele værelse. Fellesrom forutsettes å være tilpasset beboernes behov for lek og andre aktiviteter, alt etter alder og interesser.»

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhets aktiviteter, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten § 3. Etter forskriftens § 6 bokstav d skal kommunen ha oversikt over områder i tjenesten der det kan være fare for svikt. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre tiltakene sine for å avdekke, rette opp i og forebygge brudd på helse- og omsorgslovgivningen, jf. §§ 6-9.

På bakgrunn av de nevnte krav og kunnskap om barnas behov, må kommunen sørge for at avlastningstjenestene er tilpasset det enkelte barn. Kommunen må:

• Avklare behov for fysisk tilrettelegging.
• Tilrettelegge slik at omsorg- og pleietjenester kan ytes forsvarlig.
• Evaluere tiltakene som er iverksatt for å sikre fysisk tilrettelegging og evt. iverksette tiltak dersom evalueringen tilsier det.

Det er positivt at personalet gjør individuell tilrettelegging for det enkelte barn under måltidene. Når det skjer på grunn av uro i fellesarealene, er tilretteleggingen imidlertid primært gjort ut fra forholdene i boligen og ikke barnas behov.

Kommunen har selv konstatert at avlastningsavdelingen ikke er egnet for alle de som benytter tilbudet. Barn har blitt utsatt for vold fra andre barn og har heller ikke fått dekt sine behov for forutsigbarhet, ro og hvile. Dette skyldes til dels at mange barn er til stede samtidig og lokalenes utforming. Kommunen har valgt å samle avlastningstilbudet/SFO som gis før- og etter skoletid på hverdagene, i avlastningsavdelingen på Røbekk. Det gjør at barn som har utfordringer med å mestre overgangssituasjoner, får flere slike i løpet av en vanlig hverdag enn andre barn i kommunen. Kommunen har over lang tid vært kjent med disse forholdene, uten å iverksette nødvendige tiltak for å rette dem. Barna sikres dermed ikke forsvarlige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Avvik 2: Molde kommune sikrer ikke at det alltid blir innhentet politiattest før personell starter i kommunal avlastningsbolig

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4 og § 5-4a

Avviket bygger på følgende:

Av dokumentasjon og intervju kom det frem at:

• Flere ansatte har startet i jobb uten å ha levert politiattest.
• I enkelte tilfeller har den ansatte arbeidet i lang tid (flere uker og måneder) uten å ha levert politiattest.
• I enkelte tilfeller er det ikke etterspurt slik attest.
• Prosedyrer for håndtering av politiattest viser til opphevet lovverk. I intervju kom det frem at kommunens rutiner i praksis er endret, slik at bekreftelse på mottatt politiattest blir registrert i hver enkelt ansatt sin personalmappe.

Kommentar:

Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4 at den som yter tjenester etter loven, skal kreve fremlagt politiattest fra personer som skal yte slike tjenester ved tilbud om stilling eller oppdrag. Politiattesten skal ikke være eldre enn tre måneder. Attesten skal være vist før de tiltrer stillingen.

Når Molde kommune lar personer yte helse- og omsorgstjenester til barn, uten at det er dokumentert at de ikke har anmerkninger på politiattesten, innebærer dette en betydelig risiko for overgrep, som lovbestemmelsen er ment å redusere, jf. § 5-4a.

Avvik 3: Molde kommune sikrer ikke at alt personell som arbeider i kommunale avlastningsboliger har fått tilstrekkelig opplæring

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c og d
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6, f)

Avviket bygger på følgende:

• Av intervju og av dokumentasjon kom det fram at det ikke er faste rutiner for at ansatte i kommunale avlastningsboliger får, eller blir pålagt, førstehjelpskurs.
• Av intervju og dokumentasjon går det frem at kommunen har en rutine for at personell skal ha gjennomført e-læringskurs i medikamenthåndtering før de får delegert myndighet. Ikke alle som har fått delegert fullmakt har gjennomført slikt kurs.
• Ansatte har tilgang til flere e-læringskurs. Kommunen har prosedyre på hvilke kurs personalet skal gjennomføre. Ved intervju kom det frem at ikke alle ansatte har gjennomført kursene.
• Det er frivillig å delta på personalmøter og temakafé. Ikke alle ansatte deltar på disse.
• Av intervju kom det fram at det blir gitt lite generell opplæring i faglige tema, som for eksempel målretta miljøarbeid, diagnoser og lignende.

Kommentar:

Kommunen har plikt til å yte forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Som et ledd i dette skal kommunen sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene, jf.

§ 4-1, 1. ledd bokstav d.

Mange av barna i avlastningstjenesten har diagnoser som krever helsefaglig kompetanse. For å kunne yte forsvarlige helsetjenester til barna, er det derfor viktig at kommunen sikrer tilstrekkelig fagkompetanse gjennom rekruttering og opplæring. Av turnusplan og gjennom intervju går det fram at flere ansatte og vikarer, spesielt i små stillingsbrøker, mangler formell helsefaglig kompetanse. Dette stiller særlige krav til kommunen om å sørge for at personalet får tilstrekkelig opplæring. Kommunen må samtidig ha et system for å kontrollere/sikre at personell med formalkompetanse også har tilstrekkelig opplæring i forhold til de arbeidsoppgavene de har.

Det kan oppstå ulike akutte situasjoner som krev rask behandling/førstehjelp fra de ansatte, for eksempel brannskader, sårskader (skjærer seg), tilløp til kvelning (stor matbit i luftrøret), hjertestans og epilepsianfall. Personalet må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte-/lungeredning), og være kjent med hva de skal gjøre dersom det oppstår situasjoner som krever akutt legehjelp.

Tildeling av oppgaver knyttet til legemiddelhåndtering må skje etter en konkret vurdering av kvalifikasjonene til personen som delegeres oppgaven, jf. helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 8 og legemiddelforskrifta § 4. Kommunen har en skriftlig rutine som tilsier at personell skal ha gjennomført e-læringskurs i medikamenthåndtering før de får delegert myndighet til å håndtere medikament. Likevel har noen fått slik delegasjon, uten å ha gjennomført kurs. Dette medfører fare for at personalet ikke har nødvendig kompetanse til å yte forsvarlige helsetjenester.

Når opplæring ikke blir tilbudt i tilstrekkelig omfang, eller hyppig nok, samtidig som det ikke er pliktig for de ansatte å ta del i denne, er det stor fare for at tjenestene ikke vil være forsvarlige.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er avdekket svikt i styringssystemet til Molde kommune. Kravet om styringssystem innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivingen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Fylkesmannen gjennomførte i 2009 et tilsyn med kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger i Molde kommune. Tilsynet omhandlet mange av de samme forhold som er undersøkt i dette tilsynet. Det ble ikke avdekket avvik under det tilsynet, men det ble gitt en merknad om at den avlastningsboligen som da ble brukt fremstod som lite hensiktsmessig og dårlig fysisk tilrettelagt. Under tilsynet i 2009 ble det opplyst at ny avlastningsbolig var vedtatt bygd i nærheten av Enen dagsenter og det var forventet at den skulle være innflyttingsklar desember 2010. Molde kommune har valgt å ikke bygge den avlastningsboligen, men har i stedet tatt i bruk et bygg som nå også har vist seg å ikke være tilstrekkelig tilrettelagt for å imøtekomme hvert enkelt barns særlige behov. Det er å forvente at kommunen til enhver tid yter forsvarlige tjenester til de barna som er til avlastningsopphold. Det medfører at kommunen kontinuerlig må vurdere om lokalene som blir benyttet er egnet, og sette i verk tiltak dersom det viser seg at de ikke er egnet.

I tilsynssak mot Molde kommune etter en tragisk hendelse i 2011, der vi påpekte manglende opplæring i førstehjelp, ser Fylkesmannen svært alvorlig på at samme svikt i opplæringen blir avdekket i 2017. Når svikt blir avdekket i én del av tjenesten, er det å forvente at kommunen gjennomgår hele tjenesten for å forebygge tilsvarende svikt andre steder.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
• Forskrift av 16.desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift av 4.mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 28.10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Samhandlingsavtale med Helse Møre og Romsdal HF

• Organisasjons- og virksomhetsplan for Tiltak funksjonshemmede
• «Molde stikker seg ut» - beskrivelse av funksjonsorganisering i Tiltak funksjonshemmede
• Delegasjonsfullmakter
• Stillingsbeskrivelser
• Taushetserklæring for ansatte i Molde kommune, med informasjon om opplæring
• Turnusplan
• Ansvarsvakt
• Årshjul Molde kommune 2017
• Avviksmeldinger tre siste måneder ved Avlastningstjenesten
• Risikoanalyse for tjenestemottakere, tjenesteutøvere og brann
• Molde kommune, TFH sin «Visjon: et godt liv for alle»
• Serviceerklæring, standard for tjenesten, info-folder
• Prosedyre for håndtering av politiattester i Molde kommune
• Kartleggingsskjema om legemiddelhåndtering i TFH Avlastningstjenesten
• Oversikt over dokumentasjon som er gitt om 10 tjenestemottakere
• Vedtak om avlastningstilbud, rapporter og epikriser fra spesialisthelsetjenesten, dags‐ og ukeplaner, tiltaksplaner og eventuell annen dokumentasjon kommunen har lagt vekt på når den gjorde vedtak om avlastning for 10 barn

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Anne Sofie Autnes	Vernepleier	X	X	X
Janicke Sotnak	Avdelingsleder	X	X	X
Inger Helen Talberg	Miljøterapeut	X	X	X
Eirik Vassdal Sætervik	Helsefagarbeider	X	X	X
Wenche Iren Mykland	Hjelpepleier	X	X	X
Angeli H. Halås	Hjelpepleier	X	X	X
Tone Borge Løkhaug	Seksjonsleder	X	X	X
Gunnhild Bolsønes	Sykepleier	X	X	X
Bente Hegdal	Enhetsleder	X	X
Ann Mari Abelsvik	Kommunalsjef Drift	X	X	X
Yvonne Røysland	Vernepleier		X	X
Emilie K. Rakvåg	Avdelingsleder		X	X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

 

Revisjonsleder Janne Bjørsnøs
Revisor Marit Hovde Syltebø
Revisor Eilin Reinaas
Revisor Aase Dyrset