Rapport frå tilsyn med kommunale tenester til personar med samtidig rusmiddelbruk og psykisk liding i Sykkylven kommune 2017

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og evt. merkandar som blei påpeika innan dei reviderte områda.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for og følger opp at personar over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk liding mottek individuelt tilpassa, samordna og forsvarlege helse- og omsorgstenester og sosiale tenester.

I tilsynet sto kravet om forsvarleg verksemd, inkludert plikt til systematisk styring sentralt. Det same gjaldt kravet om samarbeid og brukarmedverknad.

Fylkesmannen har avdekt eit avvik, og konkluderer med følgjande:

• Sykkylven kommunen sikrar ikkje at personar med psykisk liding og samtidig rusmiddelbruk  får forsvarlege, koordinerte og heilskaplege helse- og omsorgstenester og sosiale tenester i NAV. Manglande system og samarbeid gjer risikoen for svikt i tenestene for stor.

Dato: 3.10.2017

Åse E. Hansen
revisjonsleiar

Kari Røkkum Winje
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Sykkylven kommune i perioden 28.03.2017 – 3.10.2017. Tilsynet blei gjennomført som ein del av landsomfattande tilsyn initiert av Statens helsetilsyn, og går inn i Fylkesmannen i Møre og Romsdal sin plan for tilsynsaktivitet i 2017 og 2018.

Ved dette tilsynet undersøkte Fylkesmannen om Sykkylven kommunen har sørga for at vaksne personar med samstundes rusmiddelproblem og psykisk liding (ROP) får individuelt tilpassa, samordna og forsvarlege helse- og omsorgstenester og sosiale tenester i tråd med lov og forskrift. I tilsynet sto kravet om forsvarleg verksemd inkludert plikt til systematisk styring sentralt. Det same gjaldt kravet om samarbeid og brukarmedverknad.

Personar med psykisk liding og rusmiddelbruk kan ha dårleg somatisk helse som igjen kan få betydning for oppfølginga. Vi veit også at psykososiale forhold som familie/nettverk, butilhøve, økonomi og arbeid/aktivitet har verknad på pasientane si psykiske helse. Det var derfor også tema korleis kommunen kartla/utgreidde desse forholda.

I forkant av tilsynsdagane reiste to representantar frå tilsynsteamet ut til kommunen og  intervjua eit utval brukarar. Brukarane sine meiningar om og erfaringar med tenestetilbodet i kommunen var viktig informasjon for tilsynsmyndigheita, både når det gjald kvaliteten på tenestene og kommunen sin praksis mht. brukarinvolvering.

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med om kommunen oppfyller sine plikter etter lov om kommunale helse- og omsorgstenester og lov om sosiale tenester i arbeid- og velferdsforvaltninga. Fylkesmannens mynde følgjer av lov om kommunale helse- og omsorgsteneste § 12-3 og lov om sosiale tenester i arbeid- og velferdsforvaltninga § 9.

Systemrevisjon er tilsynsmetoden i desse tilsyna og målet er å vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll sikrar at ulike krav i lovgivinga blir følgd. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Fylkesmannen undersøkte :

• kva tiltak verksemda hadde for å oppdage, rette opp og førebyggje lovbrot innan dei tema tilsynet omfatta
• om tiltaka blei følgd i praksis og om naudsynt korrigert
• om tiltaka var tilstrekkelege til å sikre at lov og forskrift blei følgd

Rapporten handlar om avvik og merknadar som blei avdekt under tilsynsdagane og gir derfor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av verksemda sitt arbeid på område for tilsynet.

• Avvik er lovbrot
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift, men der Fylkesmannen finn grunn til å peike på mogleg forbetring.

2. Sykkylven kommune- spesielle forhold

Sykkylven kommune har ca. 7800 innbyggjarar. Den øvste leiinga i kommunen besto av rådmann og to kommunalsjefar.

Kommunalsjef Helse, sosial og omsorg var relativt ny, og hadde ansvar for fem einingar blant anna Bu- og rehabiliteringstenestene og NAV Sykkylven som var dei einingane som hovudsakleg ytte tenester til brukarar med rusmiddelproblem og psykisk liding ( ROP- pasientar).

Kommunen hadde gjennomført ei omorganisering i 2014, der ein samla psykisk helseteam og rus- og butenestene i ei felles eining; bu- og rehabiliteringstenestene.

Denne omorganiseringa var positivt omtalt i årsrapporten 2016.

Alle fem einingane hadde einingsleiar, og det var framlagt delegasjon/ fullmakt frå rådmann til einingsleiarane, og vidaredelegasjon frå NAV-leiar til avløysar ved fråvær.

Det var faste møte mellom kommunalsjef og einingsleiarane kvar måndag.

Kommunen hadde 2 psykologar. Ein av psykologane var tilsett i 2016 i Rus og psykisk helseteamet og hadde aldersgruppa 18 år og over som sitt ansvarsfelt. Psykologen hadde i liten grad oppfølging og behandling av pasientar i målgruppa for tilsynet, men blei nytta i rettleiing av tilsette i komplekse saker.

Gjennom kartleggingsverktøyet «Brukarplan» hadde kommunen ved Bu – og rehab. tenestene, heimetenestene og NAV i fellesskap kartlagt omfanget av tenestemottakarane med rus og psykiske problem. Kartlegginga er ei individuell funksjonsvurdering på åtte område; bustad, arbeid og aktivitet, økonomi, fysisk helse, rus psykisk helse, sosial kompetanse og nettverk. Denne kartlegginga ga kommunen eit relativt detaljert og oppdatert bilete av kor mange brukarar som hadde kjent rus og/ eller psykisk liding, deira livssituasjon og funksjonsnivå og kva tenestetilbod dei på kartleggingstidspunktet fekk frå ulike einingar og nivå. Av 188 kartlagde personar med rus og / eller psykisk liding i 2016 var det 51 ROP- pasientar i kommunen.

Koordinerande eining var oppretta og hadde ansvar for oppnemning av koordinatorar og iverksetting av individuell plan. Kommunen nytta verktøyet Sampro. Det var få brukarar i målgruppa for tilsynet som hadde slik plan.

Kommunen hadde inngått lokal samarbeidsavtale med NAV Møre og Romsdal som var godkjent 18.12.2014, og gjaldt frå og med 01.01.15. Avtalen regulerte blant anna styring og leiing. I følgje avtalen skulle partane gjennom lokalt styringsorgan representert ved rådmann i Sykkylven og Fylkesdirektør i NAV Møre og Romsdal eller den dei delegerte fullmakt til, møtast to gonger i året for å samordne overordna styringssignal frå kommune og stat. Avtalen gav og ei beskriving av saker som partnarskapet skulle handsame. Avtalen skulle evaluerast første gong innan 01.01.17, det kom ikkje fram av framlagte dokument at denne var revidert. 

Legetenesta i kommunen hadde på tilsynstidspunktet seks fastlegeheimlar i tillegg til turnuslege og organisert legevakt. I 2016 hadde kommunen gjennomført omfattande «rydding/ utgreiingsarbeid» knytt til kva som var kommunen sitt ansvar og kva som var Sykkylven legeteneste sitt ansvar (årsrapport 2016).

I helse og omsorgsplanen under medisinsk oppfølging (s. 11) er det synleggjort eit behov for betre medisinsk og tverrfagleg oppfølging av…menneske med kroniske og samansette lidingar…psykiske lidingar, rusproblem og andre med behov for koordinert tenester frå både spesialithelsetenestea og den kommunale helse- og omsorgstenesta.

På tilsynstidspunktet var kommuneoverlegen i kommunen konstituert, ny var tilsett og skulle tiltre i juli 2017.

Kvalitetssystemet kommunen nytta var Risk Manager. Det var fagområda sjølve som hadde ansvar for å legge inn fagprosedyrar på sine områder. Avvik skulle meldast til einingsleiar, varselsaker og avvik som handla om fellesområde gjekk direkte til kommunalsjefen.

NAV hadde eige avvikssystem, men ingen avvik blei meldt.

NAV jobbar med internkontroll gjennom målekort. Med endring av oppgåveløysinga i kontoret knytt til Lov om sosiale tenester, vert det arbeidd med nye internkontrollrutinar. (årsrapporten)

Eininga Bu- og rehabiliteringstenestene

Denne eininga utgjorde 6 fagstillingar + leiar og inneheld ambulant verksemd og teneste i bustad

• Buteneste med eigne fagleiarar- 2 stillingar
• Rus og psykisk helseteam- 4 stillingar
• Støttekontakt og avlastning

Kommunen hadde 2 prosjektstillingar finansiert av tilskot frå helsedirektoratet/ Fylkesmannen med særleg fokus på ROP – pasientar og bustadsosiale tiltak. Tilskotet gjaldt for 3 år, t.o.m. 2017.

Kommunen har hatt store utfordringar kring oppfølging med miljøterapeutiske og bustadsosiale tiltak for desse brukarane. Gjennom meir fokus på miljøterapeutiske og bustadsosiale tiltak har ein sett at fleire får hjelp for sine rus- og/ eller  psykiske lidingar. Ein ser samtidig ein nedgang i innleggingar og re- innleggingar i institusjon grunna tettare og meir heilheitleg oppfølging i kommunen ( årsrapport 2016)

Rus og psykisk helseteam hadde utstrakt ambulant verksemd og følgde også opp brukarane i å meistre å bu. Eininga hadde satsa på kompetansebygging gjennom tilskotsmidlar og e- læringskurs. Kompetansen i teamet var til stades, og alle brukarar hadde primær og sekundær kontakt.

Bu og rehab. tenestene hadde eit prosjekt «omsorg i framtida» og eit av satsingsområda her var kompetansemobilisering.

Kommunen kartlegg og ser på korleis kompetansedeling og mobilisering kan skje i praksis for å sikre best mogleg kvalitet på tenestene (årsrapport 2016)

Kommunen hadde dagsenter med eigen fagleiar plassert i denne seksjonen. Dette tilbodet hadde lite fokus i tilsynet.

NAV-  Sykkylven var inndelt i

• mottaksteam - 4,5 stillingar, inkludert teamkoordinator og 20 % stillingsbrøk  dedikert til gjeldsrådgiving
• oppfølgingsteam- 5 stillingar, inkludert teamkoordinator

NAV- leiar var tilsett i 0,5 stilling – han var også leiar for NAV kontoret i nabokommunen i 0,5 stilling.

Av dei 10 stillingane var 7,5 stilling statlege og 2,5 stilling kommunale. I tillegg hadde kontoret ei kommunal prosjektstilling knytt til oppfølging av brukarar som kom inn under aktivitetskravet i STL § 20 a.

NAV Sykkylven inneheld minimumsløysing etter sosialtenestelova, dvs. økonomisk sosialhjelp, midlertidig bustad, KVP, IP og opplysning, råd og rettleiing.

Alle tilsette hadde ansvar for å fatte vedtak og følgje opp brukarane også på dei kommunale oppgåvene i NAV.

Under tilsynsdagane var NAV i ferd med å innføre kanalstrategien med opningstid kl. 10-14 for «drop inn» alle dagar unntatt onsdag. Utover dette kunne det avtalast individuelle timar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 28.3.2017.

Formøte blei ikkje gjennomført.

Opningsmøte blei halde 7. juni 2017.

Intervju
9 personar blei intervjua.
5 brukarar vart intervjua i forkant av tilsynet

Sluttmøte blei halde 8.juni 2017.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittel Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Fylkesmannen undersøkte om kommunen ved helse- og omsorgstenestene og sosiale tenester i NAV:

• la til rette for og gjennomførte kontinuerleg samarbeid mellom kommunale einingar som ytte helse- og omsorgstenester og sosial tenester, og med fastlegar og med spesialisthelsetenesta
• samla inn informasjon om brukaren sin heilskaplege situasjon og om moglege behov for tenester
• samordna tenestene brukaren fekk frå kommunale einingar og frå fastlegar og spesialisthelsetenesta
• tilbydde og ytte individuelt tilpassa og forsvarlege helse- og omsorgsteneste retta mot brukaren sine rusmiddelproblem og psykiske liding
• kartla og følgde opp somatiske helseproblem
• tilbydde og ytte individuelt tilpassa og forsvarlege tenester slik at brukarar kunne meistre å bu i eigen bustad.

Tilsynet var retta mot kommunen sine tenester til vaksne personar med mogleg rusmiddelproblem og samtidig psykisk liding som kvar for seg eller samla ville føre til funksjonstap som gjorde at ein hadde behov for tenester frå kommunen over tid.

I tilsynet sto kravet om forsvarleg verksemd inkludert plikt til systematisk styring sentralt. Det same gjaldt kravet om samarbeid og brukarmedverknad.

5. Funn

Det vart avdekt eit avvik under tilsynet.

• Sykkylven kommunen sikrar ikkje at personar med psykisk liding og samtidig rusmiddelbruk  får forsvarlege, koordinerte og heilskaplege helse- og omsorgstenester og sosiale tenester i NAV. Manglande system og samarbeid gjer risikoen for svikt i tenestene for stor.

Kommentar:
Under tilsynet kom det fram motsetnadsforhold mellom rus/ psykisk helseteam og NAV om roller og grunnleggjande tenking rundt tenesteutøvinga til brukarar i målgruppa for tilsynet. Dette står i vegen for heilskaplege, koordinerte tenestetilbod og kan føre til at brukarane ikkje får innfridd sine rettar.  

Det har vore store sentralt styrte endringar i NAV si organisering dei siste åra, og NAV kontora blir styrt og leia frå fleire hald, noko som kan gjere lokal leiing utfordrande. Ei forsvarleg teneste krev likevel at kommunen sørger for samarbeid mellom einingane, og at tilsette har kompetanse om samarbeidspartnarar det er relevant å hente opplysningar hos eller samarbeide med.

Personar med rus og psykisk liding er ei brukargruppe som kan være utfordrande, og det krev at personalet både i helse og omsorg, men og i NAV, har eit minimum av fagleg kompetanse om rus og psykisk sjukdom for å kunne møte brukaren der han er. Tett og jamn dialog mellom tenestene er ein føresetnad for kompetanseutveksling.  

Det er framlagt få skriftlege rutinar/ prosedyrar på fagområdet. Fylkesmannen finn ikkje opplysningar om at leiinga har gjort vurderingar og slutningar om kva som er sårbare område i tenestene, eller at det er gjort vurderingar av kva ein som eit minimum vil trenge av skriftlege rutinar/ prosedyrar.

Avvik frå:

• Helse- og omsorgstenestelova §§ 3-1, 3-4, 4-1, 4-2a, 12-1,
• Sosialtenestelova §§ 4 og 5, 42, 44
• Lov om pasient – og brukarrettar §§ 3-1 og 3-2,
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga
• Forvaltningsloven § 13 
• Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV-loven) § 7

Funn / observasjonar avviket bygger på:

• Kommunen har Risk Manager (RM) som kvalitets- og avvikssystem, dette var ikkje implementert
  o NAV hadde eige avvikssystem- det blei ikkje meldt avvik i NAV
  o Det var ingen fagprosedyrar eller kartleggingsverktøy innan rus/ psyk eller NAV i RM
• Manglande rutinar for bruk av anbefalte kartleggingsverktøy for rusmiddelbruk – det var opp til kvar enkelt
  o FM fekk tilsendt fleire typer kartleggingsskjema, men fann ikkje i kommunen sine handlingsplanar/ styringsdokument kva som var bestemt skulle brukast, rutinar for slik bruk eller kva opplæring som var gitt/ planlagt gitt
  o Rus/ psyk hadde ein kartleggingsmal (perm?) som blei brukt i møte med nye pasientar. Malen var tilsendt- denne var ikkje datert – ikkje godkjent eller lagt inn i RM som eit verktøy alle skulle bruke
• Kommunen hadde kjøpt Sampro som verktøy for IP
  o det kom fram i intervju at verktøyet blei opplevd som lite eigna for denne pasientkategorien- og var lite i bruk
  o det var ikkje utarbeidd rutinar for bruk av andre planar som viste tiltak, mål og evaluering av tenesteutøvinga – tenestetilbodet var lite kontrollerbart
• NAV hadde aktivitetsplanar for enkelte av sine brukarar
  o Planane var ikkje samkøyrt/ harmonisert med andre kommunale tenester som brukaren mottok, under dette tenester etter sotjl. § 17 og tenester etter helse- og omsorgstenestelova
• Samarbeidet mellom NAV og rus/ psykisk helse var motsetnadsfylt
  o Uklar oppgåve- og ansvarsdeling mellom NAV og rus/ psykisk helseteam
  o Uklare forventingar til kvarandre gjekk utover brukarane sine rettar
  o Utfordringar i samarbeidet var ikkje meldt oppover i organisasjonen – det var gjort forsøk på å løyse dette på einingsleiarnivå utan å lukkast
  o Det var få etablerte, faste møter mellom NAV og rus/ psykisk helseteam
      - I framlagt dokumentasjon gjekk det fram at det hadde vore eit samarbeidsmøte i 2016 knytt til samhandling mellom NAV og rus-psykisk helse.  Vidare at det var felles møte med brukarar ved behov og etter avtale.
• I intervju og brukarmapper kom det fram at brukarar hadde blitt nekta å ha med seg støtteperson i møte med NAV.
• I intervju kom det fram at brukarar blei avvist hos NAV fordi dei ikkje kunne fylle ut skjema eller mangla vedlegg/ bilag som det kosta pengar å få tak i.
• Det kom fram i intervju og dokumentasjon at NAV mangla rutinar for innhenting av skriftleg samtykke til å dele informasjon med andre
  o opplysningar blei delt utan at skriftleg samtykke låg føre
  o innhenta samtykke låg ikkje i mappene
  o under tilsynet fekk vi utdelt skjema for «samtykkeerklæring ved behov for tverrfagleg samarbeid»  frå NAV – dette var sjeldan i bruk
• Tenesta råd og rettleiing i NAV var lite synleg i organisasjonen
  o Funn i dokumentasjon kunne tyde på at NAV ikkje fanga opp behov for råd og rettleiing etter sostjl. § 17- avvik frå eigne sakshandsamingsrutinar der det mellom anna sto at det skal dokumenterast om NAV har vurdert/tilbydd tenester etter § 17.
  o Økonomisk rådgiving blei utført av tilsette i rus/ psyk. helseteam – usikkert om alle hadde naudsynt kompetanse
• Det framkom at oppdatert Veileder til bruk ved økonomisk rådgivning ikkje var i bruk eller kjent for alle i NAV.
• I eit tilfelle var det dokumentert at naudhjelp ikkje blei vurdert same dag; stilte krav til dokumentasjon- brukar vart skadelidande
• Gjeldsrådgiving var ivareteke av ein person- sårbart ved ferie og fråvær - lite kontrollrutinar
• NAV- kommunale tenester framsto som lite inkludert/ styrt frå helse, sosial og omsorg
  o I årsrapporten 2016, under avsnittet med overskrifta Samhandling, kompetanse og ny teknologi blir det mellom anna peika på at dette er svært viktige satsingsområde, med store moglegheiter til tverrfagleg samarbeid, både internt i kommunen og mot 2.linetenesta. Det er her vist til helse -og omsorgstenestelova, og at kommunen ved denne har lovpålagte oppgåver.
  
  Kommunen sitt ansvar etter sosialtenestelova er ikkje nemnd under dette punktet eller sett i samanheng med dei andre einingane i helse og omsorg.

6. Vurdering av styringssystemet

I dette tilsynet var også behovet for at overordna leiing følgjer med på om naudsynt samhandling fungerer på tvers av organisatoriske einingar eit tema.

Kommunen er gjennom kravet til leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestene og i internkontrollen i arbeids- og velferdsforvaltninga pålagt systematisk styring for å sikre forsvarlege tenester. Sentrale element i dette ansvaret er at kommunen sikrar at tilsette har nok kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver, at ein har oversikt over områder i verksemda der risikoen for svikt kan være stor. Leiinga må følgje med, og det ligg i desse krava at ein regelmessig går gjennom aktivitetane for å sikre at styringa fungerer som venta og bidreg til kontinuerleg betring av verksemda.

I innleiinga til årsrapport 2016 står det at området Helse - og omsorg omfattar: BUAS, Heimeteneste distrikt, Barne – og familietenestene, NAV kommune, samhandlingsreforma og Bu -og rehabiliteringstenestene. Det er stort fokus på helse og omsorg i denne rapporten, slik NAV er omtalt kan det synes som om at NAV står for seg sjølv og ikkje er ein del av den heilskaplege tenkinga i helse og omsorg. Kommunen har eit særleg ansvar for personar som fell utanfor eller ikkje får tilstrekkeleg hjelp frå andre velferdsordningar.

Sosialtenestelova inngår i kommunen sitt samla velferdsansvar, og handlar om dei kommunale tenestene og oppgåvene som NAV-kontoret skal utføre og medverke i. Kommunen sitt ansvar etter lova må sjåast i samanheng med kommunen sine andre velferdsområder.

På tilsynstidspunktet var det få strukturerte tverretatlege samarbeidsfora/ møte (med referat) mellom einingane som ytte tilbod til desse brukarane. Det var ikkje utarbeidd planar som viste tiltak, evaluering og fordeling av felles ansvar for oppfølging, det var få/ ingen skriftlege rutinar/ fagprosedyrar på område for tilsynet i RM.

Dette gjer vurderinga, av om brukarar med psykiske lidingar og mogleg rusliding får forsvarleg, heilskapleg og koordinert oppfølging, vanskeleg. Det er viktig at det blir etablert arenaer for samarbeid både på systemnivå og rundt enkeltsaker.

Både NAV og bu og rehab. tenestene hadde fokus på Omsorg for barn – dette var etterspurt i tilsynet, og her blei samarbeid med andre aktuelle tenester synleggjort. Like eins fann vi dokumentert at somatiske problem vart kartlagt og følgt opp i rus og psyk. helseteam; tannhelse, ernæring og hjelp til legekontakt var dokumentert.

Personar med ROP-liding er sårbare for mangel på kontinuitet og samhandling i tenestene. Kommunen si leiinga har det overordna ansvaret for at dette samarbeidet fungerer til beste for dei som trenge dei forskjellige tenestene.

Kommunenes rus - og psykiatriplaner bør omtale hvordan kartlegging og oppfølging av pasienter med ROP-lidelser skal gjennomføres, samt rutiner for samhandling (anbefaling 90). De bør for eksempel beskrive arbeidsoppgavene til ulike enheter i kommunen og hvordan man etablerer et samarbeid mellom de ulike enhetene når det gjelder både oppgavefordeling og tiltak. Hvordan slik samhandling skal skje skal framkomme i pasientens IP. (Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser, s. 90)

Å kartlegge behov er å avdekkje status som skal danne grunnlag for vidare tiltak på ein systematisk måte. Kartleggingsverktøy er systematiserte spørjeskjema som er hjelpemiddel for å sikre at relevant informasjon blir innhenta. Tilsynsteamet fekk under tilsynsbesøket utdelt eit kartleggingsskjema som var i bruk i rus/ psykisk helseteam. Dette var utvikla av tenesteytarane, det var ikkje formalisert og godkjent av leiinga og låg heller ikkje i Risk Manager som ei prosedyre. Leiinga var ikkje kopla på, og kvalitetssystemet i kommunen var soleis ikkje i bruk.

ROP-rettleiaren seier i sine anbefalingar at alle kommunar skal ha rutinar for å identifisere og følgje opp personar med rusmiddelproblem og psykiske problem. Slike rutiner bør framkomme i kommunen sine handlingsplaner.  (Anbefaling 65)  

For noen vil relativt små mengder av rusmidler forverre symptomer på alvorlig psykisk lidelse og redusere evnen til å mestre symptomene. Når hjelpeapparatet avdekker psykiske problemer ved kontakt med hjelpeapparatet, må rusmiddelbruk kartlegges (ROP- veilederen -anbefaling 13).

I tillegg til bruk av kartleggingsverktøy kan man spørre pasienten direkte. I de fleste utredninger er klinisk intervju og observasjon den hyppigst anvendte metode. Det er dokumentert at pasienter svarer ærlig på spørsmål om bruk av rusmidler dersom de føler seg trygge på at svarene ikke fører til negative reaksjoner (Helseth et al., 2005).

Kommunane har stor fridom til å bestemme korleis ein skal organisere tenestene på best mogleg vis for å løyse sine oppgåver. Det er helse- og sosialfaglege vurderingar av den enkelte brukar sine behov som avgjer kva kommunen pliktar å tilby av tenester i det enkelte tilfelle.

I rådmannen sitt framlegg til vedtak når det gjeld organisering av rus- og psykisk helsearbeid, datert 03.01.2014, er det mellom anna peika på at NAV uavhengig av plassering av tvangssaker og anna rusarbeid etter helse -og omsorgstenestelova, skal ha tett oppfølging av brukarar med rusproblem. Vidare at i dei tilfella der brukarar treng anna oppfølging av sin rusproblematikk, vil denne oppfølginga kunne vere ein del av plana til NAV for at brukar på sikt skal kome tilbake til jobb. Kommunen hadde ikkje rutinar eller praksis som viste at   aktivitetsplanane i NAV blei koordinert opp mot andre tenestetilbod.

Ansvaret for økonomisk rettleiing er sentralt i NAV-kontoret si råd- og rettleiingsplikt, og NAV-kontoret må sørgje for at alle som har behov for den tenesta får informasjon, og evt. hjelpe dei som treng det med å søkje. Økonomiske problem har ofte stor innverknad på heile livssituasjonen, og det er viktig at tenesta blir integrert med andre oppgåver i NAV-kontoret.

Opplysning, råd og rettleiing er ei lav-terskelteneste, som ein kan ha rett på uavhengig av om ein søkjer om økonomisk stønad. Gjennomgang av saker viste at behov for denne tenesta ikkje alltid blei kartlagt, vurdert og tilbydd. Konsekvensen kan vere at ROP - pasientar ikkje blir identifisert og får tilbod om denne tenesta.

Kommunen har ansvar for naudsynt opplæring til alle tilsette ved NAV-kontoret som yter tenester og utfører oppgåver etter sosialtenestelova.  Dette kan være både kommunalt og statleg personell, jf. sotj. § 6. Kommunen må sørgje for at tilsette i NAV Sykkylven som jobbar med sosiale tenester generelt, og ROP-pasientar spesielt, har tilstrekkeleg kompetanse om rus og psykisk sjukdom, og om spesielle utfordringar og behov desse brukarane kan ha.

NAV Sykkylven har lagt fram ei kompetanseplan som visar oversikt over ulike opplæringsaktivitetar i 2015, 2016 og 2017. Der går det fram at NAV mellom anna skal gjennomføre «Veiledningsplattformens modul for veiledning av brukarar med psykiske helseproblem og rus i 2017». Det blir opp til leiinga i kommunen å vurdere om dette vil føre til at tilsette i NAV får nok fagleg kompetanse til at tenesta opplysning, råd og rettleiing blir ytt forsvarleg til ROP-pasientar.

Under tilsynet kom det også fram at brukarar hadde blitt nekta å ha med seg støtteperson i møte med NAV. Brukemedverknad er ein føresetnad for forsvarleg tenesteyting. Tenestetilbodet skal så langt som mogleg formast i samarbeid med brukar, og det skal leggjast stor vekt på det vedkommande meiner.  Føresetnadane for å medverke kan variere, og kva som kan ventast av medverknad må til ei kvar tid stå i høve til brukar sin motivasjon, evne til å meistre og personlege og helsemessige ressursar. Brukar kan vere påverka av rus, ha sosial angst, lese -og skrivevanskar eller ha behov for tolk. For at opplysning, råd og rettleiing skal være forsvarleg, må NAV vurdere form og innhald etter brukar sine føresetnader, og tenesta må gis på ein måte som dekker hjelpebehovet og som brukar forstår.

I kommunen var det uklarheit og usemje blant tilsette i NAV og i Rus / psykisk helseteam som einingsleiarane hadde forsøkt å løyse utan å lukkast. Uklare forventningar og ansvar aukar risikoen for svikt overfor enkeltpasientar på enkelte områder. Vi fann i tilsynet også eksempel på at det hadde svikta.

For å kunne gi koordinert og heilskaplege tenester kan det bli naudsynt å dele informasjon med andre einingar og nivå. I rus og psykisk helseteam var det sett i system at ein innhenta samtykke, utfylt samtykkeskjema var dokumentert i pasientjournalane. Frå Nav fekk vi under tilsynet utlevert eit skjema for «samtykkeerklæring ved behov for tverrfagleg samarbeid».  I skjemaet viste ein til at alle har teieplikt etter fvl. § 13. Både sosialtenestelova jf. sotjl. § 44 andre ledd (og helselovene) har strengare teieplikt enn forvaltningslova.

Under overskrifta «Rådmannen si vurdering og oppsummering» i årsrapporten 2016 peikar rådmannen mellom anna på at «det er ynskjeleg å styrke heilheita i både det helsefaglege -og omsorgs- og sosialfaglege feltet i eininga.»

Rus og psykisk helseteam og NAV hadde lagt ned arbeid for å styrkje og betre tenestetilbodet til ROP-pasientane gjennom saksutgreiing, organisering og kartlegging(brukarplan). Både leiinga i kommunen og einingsleiarane viste gjennom tilsendt dokumentasjon og i intervju eit tydeleg fokus og ønske om oversikt og endring.

Manglande oppfølging og kontrollrutinar (internkontroll), uklare forventningar og ansvar utgjer ein risiko for svikt overfor enkeltpasientar på enkelte områder. Kommunen må gjennom sitt kvalitet- og internkontrollsystem synleggjere korleis leiinga følgjer med på at brukarar med ROP- lidingar får forsvarlege og koordinerte tenester.

7. Regelverk

Lover:

• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeid- og velferdsforvaltningen
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV-loven)

Forskrifter:

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Aktuelle rundskriv og rettleiarar:

Helsedirektoratet og arbeids- og velferdsdirektoratet har utarbeidd fleire publikasjonar som er aktuelle for dette tilsynet. Sjå vedlegg til rapporten.

Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948) og veiledere til sosialtjenestelovens § 17 - Hvordan fatte vedtak på tjenesten opplysning, råd og veiledning

Plikten til systematisk styring

Kravet om forsvarleg verksemd og plikten til systematisk styring er sentrale ved dette tilsynet. Basert på lovkrava over må ein kunne forvente av forsvarlege tenester til pasientar med psykisk liding og mogleg rusmiddelbruk at kommunen har lagt til rette for nødvendig samarbeid og skaffa seg oversikt over brukarar, og legg til rette slik at brukarar kjem i kontakt med den eininga som kan gi rett teneste. Leiinga må følgje med på situasjonen og moglege behov for tenester, kompetanse og områder med risiko for svikt.

Dette inneber:

• å ha rutinar med klar oppgåve- og ansvarsplassering, og det er kjent for alle involverte korleis samarbeid mellom ulike einingar i kommunen skal gå føre seg
• at kontaktinformasjon om kven som er pasienten sin fastlege er tilgjengeleg for dei som treng det. Dette gjeld også for brukarar som har fastlege i en annan kommune.
• at det er utarbeidd skriftlege rutinar for innhenting av samtykke til samarbeid med andre einingar/ nivå,
• skriftlege rutinar for innhenting av informasjon og dokumentasjon om brukaren sin totale situasjon og om moglege behov for tenester
• rutinar og kultur for å melde frå når samarbeidet ikkje fungerer slik det er planlagt, og følgje med på om samarbeidet fungerer i den daglege tenesteutøvinga
• at ein har rutinar for å innhente opplysningar om andre område enn det ein sjølv har ansvar for/( NAV/ helse og omsorg) m.a.;
  o skriftlege rutinar for kartlegging av moglege ruslidingar hos brukarane
  o kartlegging og følgjer opp somatisk helsesituasjon (ernæring, tannhelse, infeksjonar, sår m.m.)
  o omsorg for barn
  o økonomi
  o bu-situasjon og behov for tenester i bustad
  o endringar i brukaren sin situasjon
• rutinar for journalføring
• rutinar for å medverke til at brukar kjem i kontakt med rett instans
• å ha tatt stilling til kva kompetanse som er naudsynt for å løyse oppgåvene og sørge for at naudsynt kompetanse er tilgjengeleg
• å etablere system for planlegging og gjennomføring av samordna og/ kontinuerleg samarbeid mellom einingar i kommunen, med fastlegar og med spesialisthelsetenesta
• skriftlege rutinar for IP eller tilsvarande plan for samordning og koordinering av tenester
• rutinar for dokumentasjon av mål, tiltak og ansvar for gjennomføring og evaluering av tenestene som ytes til den enkelte bruker med klar oppgåve og ansvarsfordeling
• rutinar for å involvere spesialisthelsetenesta i den grad dette er naudsynt ved utforming, gjennomføring og evaluering av IP eller anna plan for samordning av tenestene, og ved ansvarsmøter etc.
• rutinar for brukarmedverknad

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Organisasjonskart bu- og rehabiliteringstjenestene
• NAV- kontorets organisering
• Oversikt samhandling NAV og andre aktører
• Organisasjonskart Sykkylven
• Oversikt over tilsette i rus- og psykisk helseteam
• Oversikt over tilsette i NAV
• Organisasjonsplan NAV (2016)
• Lokal samarbeidsavtale NAV Møre og Romsdal og Sykkylven kommune ( 2014)
• Samhandlingsavtale mellom HMR og kommunene i fylket (2015/16)
• Brukerveiledning for e- melding; PLO- fastleger
• Årsrapport 2016
• Verksemdplan 2016 og 2017 NAV
• Ruspolitisk handlingsplan (2016-2020)
• Helse og omsorgsplan 2012-2020
• Bustadsosial handlingsplan 2016-2026
• BrukerPlan – kartlegging 2016 (unntatt off)
• Internkontrollrutine – lov om sosiale tjenester for NAV
• Info - For tilsette ved rus- og psykiatrisk helseteam
• Om Kvalitetssystem for Sykkylven kommune
• Veilederen. no
• PPS
• Prosedyre Legemiddelhåndtering rus- og psykisk helseteam – (ikke revidert 1.9.2015)
• Prosedyre Narkotikakontroll psykisk helseteam – (ikke revidert 10.04.2015)
• Medisinhandteringsrutiner i forhold til multidoser og rus- psyk.team ( ikke datert)
• Egenvurderingsskjema – NAV
• Søknadsskjema for leige av kommunal bustad
• Søknadsskjema om helse og omsorgstenester
• Søknadsskjema for tenester fra rus- og psykisk helseteam
• Samtykkeerklæring for tverrfaglig samarbeid
• Standard for arbeidsretta brukeropplæring/ veiledningsplattforma/ IP / mm.
• Stikkordveileder- NAV
• Kartleggingsverktøy
  – Skåringsveiledning til MADRS
  – AVI- R
  – Kartleggingssamtale
  – Audit
  – Dudit
• Internrevisjon ved rus og psykiskhelseteam
• Beredskapsplan for helse- og sosialtenesta
• Organisering av rus- og psykisk helsearbeid
  – framlegg til vedtak (3.1.2014)
  – Innstilling / notat frå arbeidsgruppe
• Oversikt over meldte avvik
• Opplæringsplan E- kurs veilederen Bu- og ReHab
• Kompetanseplan NAV
• Kompetanseplan helse og omsorg
• Serviceerklæring
  – psykisk helseteam –rus
  – Psykisk helseteam
  – Heimesjukepleie
  – Praktisk bistand og opplæring
  – Individuell plan
  – Samtykkeerklæring for tverrfaglig samarbeid
• Prioriteringar i omsorgssektoren
  – Tiltakstrappa
• Journalsystem NAV
• Journalsystem PLO
• Rutine for fatting av vedtak
• Delegering av fullmakt – bu- og rehab; frå rådmann til Karoline Lied
• Delegering av fullmakt –NAV; frå rådmann til NAV–leiar
  – Videredelegering av mynde frå NAV-leiar til stedfortreder

Dokumentasjon som blei utlevert under revisjonsbesøket:

• Mal for kartleggingssamtale (den hadde vi fått tidligere)
• Organisasjonskart helse, sosial og omsorg
• Bu- og rehabiliteringstenestene
• Rus- og psykisk helseteam
• Journalnotat frå NAV- levert tilbake under tilsynet
• NAV -saksbehandlingsrutiner STL
• Søknadsskjema om gjeldsrådgivning
• Økonomisk rådgivning/ gjeldsrådgivning
• Rutine for velferd
• Skjema for samtykkeerklæring
• Rutine for avviksmelding til NAV

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Varselbrev 28.3.2017
• Kontaktpersonar oppnemnt 6.4.2017
• Info om brukarintervju utsendt
• Tilbakemeld. Liste over brukarar til intervju
• Dokumentasjon henta 23.5
• Foreløpig program
• Program
• Diverse e-post korrespondanse

Etter tilsynet mottatt følgjande prosedyrar

• Kriseplan
• Vurdering av sjølvmordsrisiko
• Samtykkeskjema
• Tiltaksplan

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå fylkesmannen blei revisjonen utført av:

• Thomas Sørflaten - juridisk rådgivar
• Anne Mette Nerbøberg - sosialfagleg- og rusrådgivar
• Kari Røkkum Winje - sosialfagleg rådgivar
• Åse Hansen - psykiatri/ psykisk helserådgivar/ revisjonsleiar

Sjå vedlegg under

Vedlegg.

PLIKT TIL SYSTEMATISK STYRING OG LEIING- INTERNKONTROLL

Kravet til leiing, organisering og styring er eit viktig element i kommunen sitt ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester, og går fram av følgjande regelverk;

Sotjl. § 1 Formålet med loven er å bedre levekårene for vanskeligstilte, bidra til sosial og økonomisk trygghet, herunder at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig, og fremme overgang til arbeid, sosial inkludering og aktiv deltakelse i samfunnet

§ 5 Kommunen har plikt til å styre og leie for å sikre at verksemda og tenestene etter kap 4 i sosialtenestelova er i samsvar med krav fastsett i, eller i medhald av lov eller forskrift

Hol. § 3-1 Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne

Kommunen sitt ansvar etter første ledd inneheld ei plikt til å planleggje, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda, slik at tenestene sitt omfang og innhald er i samsvar med lov og forskrift, (jf. ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som tredde i kraft den 1. januar 2017).

Sentrale element i dette ansvaret er at kommunen sikrar klar fordeling av ansvar, oppgåver og myndigheit, at tilsette har nok kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver, at ein har oversikt over område i verksemda der risikoen for svikt kan være stor, og at ein har system som avdekkjer t.d. mangel på at myndigheitskrav blir fulgt- og at leiinga kan handtere avvik systematisk slik at det fører til kvalitetsbetring av tenestene.

Kravet til forsvarlege tenester som er retta mot verksemder omfattar fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, under dette systematisk arbeid for å ivareta rettstryggleiken til pasientane.

Plikta til å utarbeide eit styringssystem og sikre forsvarlige tjenester er lagd til den administrative leiinga i kommunen.

FORSVARLEG TENESTE

Helse og omsorgstenestelova (hol) og sosialtenestelova (sotjl) slår fast at kommunen har plikt til å sørge for forsvarlege tenester.

Hol § 4-1. Forsvarlighetskravet

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud,

b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud,

c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og

d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

Kva som til ei kvar tid er fagleg forsvarleg endrar seg i takt med utvikling av fagkunnskap og endringar i verdioppfatning, og blir bestemt av normer utanfor lova som anerkjend fagkunnskap, faglege retningsliner og allment gyldige samfunnsetiske normer.

Sotjl. § 4. Krav til forsvarlighet

Tjenester som ytes etter denne loven skal være forsvarlige.

Kravet om forsvarlege tenester heimla i sosialtenestelova § 4, stilt saman med rettane gitt i §17, godtgjer kommunen si plikt til å gjere tenestene opplysning, råd og rettleiing og økonomisk stønad tilgjengelege ved å gi informasjon og rettleiing om tenestene når enkeltpersonar vender seg til NAV-kontoret.

Rundskrivet til sosialtenestelova utdjupar at kommunen er ansvarleg for at alle tenestene som blir utforma og ytt etter lova er forsvarlege. Det føreset at tenestene er tilgjengelege for alle som har eit hjelpebehov, at tenestene blir gitt i tide og følgjer saksbehandlingsreglane. Vidare føreset det at tenestene sitt innhald og omfang held eit kvalitativt nivå som samsvarar med samfunnsutviklinga og gjeldande normer for godt sosialfagleg arbeid.

Faglege retningsliner og rettleiarar kan være eit av fleire bidrag til å gi kravet til forsvarleg virke eit innhald. Tilrådingar som blir gitt i nasjonale faglege retningsliner er ikkje rettsleg bindande, men peikar på normerande og retningsgivande val for ønska og anbefalte handlingar.

Kommunen må gjennom sin internkontroll sørge for at tenestene er organisert på ein måte som sikrar forsvarlege tenester. Kravet til forsvarleg drift som blir retta mot verksemder handlar om fleire forhold som fell saman med kravet til leiing og kvalitetsforbetring, under dette systematisk arbeid for å ivareta rettstryggleiken for pasient og brukar.

Samarbeid, teieplikt og krav til skriftleg dokumentasjon er lovregulert og fell inn under kravet til forsvarlege tenester.

Uforsvarlege tenester er alltid ulovlege, uavhengig av ytre faktorar som stor arbeidsmengde, manglande kompetanse og tidspress.

BRUKARMEDVERKNAD OG INDIVIDUELT TILPASSA TENESTE

Brukarmedverknad er eit sentralt prinsipp ved NAV-kontoret og i helse- og omsorgstenesta, og ein føresetnad for forsvarleg tenesteyting. Kravet om brukarmedverknad går fram av

Pasient- og brukarrettighetsloven, og i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasienter og brukere skal få mulighet til å medvirke ved utforming og gjennomføring av tjenester, jf. pasient-  og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-1 første og annet ledd. Når tjenestetilbud utformes, skal det legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener, jf. pbrl. § 3-1 annet ledd annet punktum, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a og b.

Det blir vist til kravet om brukarmedverknad også andre stader i lovverket, for eksempel i sotjl. § 42. og hol. 7-1 første ledd, samt i reglane i sotjl. § 28 om individuell plan.

Brukaren skal involverast i val og vurderingar gjennom heile behandlinga og oppfølginga.

Føresetnaden for å medverke kan være varierande, og kva som kan forventast av medverknad må til ei kvar tid stå i forhold til motivasjon, evne til meistring og personlege og helsemessige ressursar hos brukaren. For at brukarmedverknaden skal være reell, må tenesteutøvaren (NAV-kontoret og helse- og omsorgstenesta) sørge for at brukaren får naudsynt informasjon tilpassa sine føresetnader, og sikre seg at informasjonen er forstått.

OPPLYSNING, RÅD OG RETTLEIING ETTER § 17  I SOSIALTENESTELOVA

Kommunen skal gi opplysning, råd og rettleiing som kan bidra til å løyse eller førebyggje sosiale problem. Kan kommunen ikkje sjølv gi slik hjelp, skal den så vidt mogleg sørge for at andre gjer det.

Alle som oppheld seg i Norge har rett til å søkje om og få vurdert sitt behov for tenesta opplysning, råd og rettleiing etter sotjl. §17.  Hensikta med tenesta er å løyse eksisterande økonomiske og sosiale problem, og retten til tenesta avheng ikkje om vedkommande som søkjer om ho allereie er komet i en vanskeleg situasjon, eller søkjer eller tek imot andre tenester frå NAV. Det er viktig at tenesta er lett tilgjengeleg og at det er lav terskel for å få den.

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk