Tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A i Ålesund kommune 2018

Deler av innholdet her er anonymisert før publisering

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Ålesund kommune og besøkte i den forbindelse kommunen fra 27.09.18 til 28.09.18. Vi takker for god mottakelse og håper tilsynet vil bli oppfattet som et bidrag til videre utviklingsarbeid på området. Foreløpig rapport er sendt til kommunen for justering av eventuelle feil. Vi mottok ingen ønsker om endringer. Vi oversender med dette endelig rapport fra tilsynet.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at somatisk helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne på Blindheim bokollektiv og Klipra bokollektiv får trygge og gode tjenester.

Fylkesmannens konklusjon:

Det ble avdekket følgende lovbrudd under tilsynet:

1. Ålesund kommune sikrer ikke at beboerne ved bokollektivene for personer med demens ikke holdes tilbake mot sin vilje.
2. Ålesund kommune sikrer ikke at ansatte har nødvendig kunnskap om begrepet samtykkekompetanse, samt konsekvensene av å ha / ikke ha dette.

Dette er brudd på:

Lov om pasient- og brukerrettigheter § 4-1 (selvbestemmelse) og kapittel 4A (samtykkekompetanse, tvang og tilbakeholdelse)

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd (evaluere og korrigere) og § 4-1 (forsvarlighet)

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav a (delegasjon), § 9 bokstav a (lovstridige forhold) og § 7 bokstav b (om opplæring).

Fylkesmannen ber om at Ålesund kommune legger frem en plan for hvordan avviket skal rettes. I tilbakemeldingen bør det gå fram:

• hvilke tiltak som er iverksatt/skal iverksettes for å rette opp lovbruddet (avviket)
• hvordan ledelsen vil følge med på at planlagte tiltak blir iverksatt
• hvordan ledelsen vil følge om iverksatte tiltak har virket som planlagt når de har fått virket en stund
• hvordan nye rutiner skal gjøres kjent for ansatte pr. i dag og hvordan de skal gjøres kjent når det kommer nye ansatte
• tidsplan for retting av avviket

Vi ber også om at vedlagt rapport blir lagt frem for kommunestyret. Fylkesmannen ber om tilbakemelding innen 26.11.18 

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tema for tilsynet var tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og det ble undersøkt om virksomheten følger kravene i lovverket slik at de sikrer at:

• Kommunen ikke yter somatisk helsehjelp med tvang uten at dette er vurdert opp mot pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A.

Tilsynet omfattet ikke somatisk helsehjelp som blir gitt som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonelloven § 7, eller tiltak som blir gjennomført for å beskytte andre pasienter eller personell.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal

Generelt:
Kommunen har ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester til personer som oppholder seg i kommunen, uavhengig av om de bor på institusjon eller i eget hjem, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 4-1. Tilsynet skal undersøke om kommunen sikrer at tjenestene i eget hjem, her i form av bofelleskap for personer med demensdiagnose, styres og forbedres i samsvar med kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og krav til dokumentasjon, jf. forskrift om pasientjournal.

Krav til dokumentasjon
Formålet med journalføring er å synliggjøre og underbygge eller begrunne bistanden som gis. Dokumentasjonen og journalføringen må sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av tjenestemottakerne blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Dette skal sikre både egen yrkesutøvelse, men også andre som eventuelt skal følge opp tjenestemottakeren.

Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse må dette framgå av journalen. Avgjørelser om manglende samtykkekompetanse skal begrunnes og være skriftlig, jf. § 4-3 fjerde ledd. Avgjørelsen skal videre legges frem for pasienten og den nærmeste pårørende. Avgjørelsen skal journalføres, jf. pasientjournalforskriften § 8 første ledd bokstav c).

Ifølge pasientjournalforskriften skal det også bl.a. journalføres om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp.

Før det er aktuelt å yte helsehjelp med tvang er et av vilkårene at det skal ha vært forsøkt tillitsskapende tiltak. Dersom det i journalen står at pasienten har ytt motstand mot helsehjelp, bør det også fremgå hvordan helsepersonellet håndterte dette. Dokumentasjon av tillitsskapende tiltak er viktig slik at helsepersonellet som skal yte helsehjelp, ser hva den konkrete pasienten responderer på av tiltak og ikke. Annet helsepersonell kan da lære av det andre har gjort og gjøre mer av det som fungerer og mindre av det som ikke fungerer. Journalen vil slik sett være et godt arbeidsredskap for involvert helsepersonell.

Motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
Det er nødvendig at kommunen sørger for at motstand blir identifisert og at manglende samtykkekompetanse hos pasienten blir vurdert, for å sikre at pasienten får nødvendig helsehjelp og for å hindre uhjemlet tvangsbruk. Dersom en person har samtykkekompetanse må helsepersonellet respektere et nei fra pasienten, men det er viktig at personen da gis tilstrekkelig informasjon om konsekvensene av å takke nei til helsehjelp. Dersom en person derimot mangler samtykkekompetanse vil det være pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 som gir hjemmel for å yte helsehjelp, så lenge pasienten ikke viser motstand. Det er først når en pasient mangler samtykkekompetanse og yter motstand mot helsehjelpen at helsehjelpen må vurderes etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd at det er den som «yter helsehjelpen» som skal avgjøre om pasienten mangler samtykkekompetanse. Tvangsvedtaket etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-5 skal fattes av den som er «ansvarlig for helsehjelpen», jf. bestemmelsens første ledd.

Tillitsskapende tiltak
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 første ledd krever at det må forsøkes med tillitsskapende tiltak før tvungen helsehjelp gjennomføres. Formålet med tillitsskapende tiltak er å forebygge og redusere bruk av tvang. Kravet om tillitsskapende tiltak kan bare fravikes dersom det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak.

Helsepersonell skal gjennom tillitsskapende tiltak forsøke å oppnå tillit hos pasienten slik at han/hun godtar å ta imot helsehjelpen. Helsepersonellet må derfor forsøke å få pasienten til å forstå at det er i hans eller hennes interesse å ta imot helsehjelpen. I arbeidet med tillitsskapende tiltak er det videre viktig at det tas hensyn til individuelle forhold hos pasienten. Det må derfor kunne kreves at helsehjelpen tilrettelegges ut fra pasientens behov for å oppnå tillit og trygghet, slik at pasienten aksepterer helsehjelpen.

Dersom pasienten opprettholder sin motstand til tross for tillitsskapende tiltak, eller tillitsskapende tiltak åpenbart er formålsløst, kan helsehjelpen gjennomføres om vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 annet og tredje ledd er oppfylt.

Helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang
I pasient- og brukerrettighetsloven§ 4A-3 annet ledd bokstav a stilles det som vilkår at unnlatelse av helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Det må her vurderes hva som blir konsekvensene om helsehjelpen ikke gjennomføres. Det må gjøres en konkret vurdering av om skaden kan bli vesentlig. Dette innebærer at skaden må ha et betydelig omfang og/eller innebære alvorlige konsekvenser. Pasient- og brukerrettighetsloven§ 4A-3 annet ledd bokstav b stiller som krav at helsehjelpen må anses som nødvendig.

For det tredje skal det etter pasient- og brukerrettighetsloven§ 4A-3 annet ledd bokstav c gjøres en forholdsmessighetsvurdering av om tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen. Her må de negative virkningene av tvangstiltaket veies opp mot de positive virkningene av helsehjelpen. Dette kravet innebærer at det å bruke tvang må ha klart flere positive konsekvenser enn negative.

Dersom det konstateres at vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 annet ledd er oppfylt, presiseres det i lovens § 4A-3 tredje ledd at det i tillegg skal gjøres en helhetsvurdering. Bakgrunnen for dette kravet er at når en pasient motsetter seg helsehjelp, må terskelen for å yte hjelpen ligge høyt.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering
Ålesund kommune hadde 47 510 innbyggere pr. 01.01.18. Kommunen er administrativt organisert med rådmann, og tre kommunalsjefer (Helse- og velferd, Kultur og oppvekst, samt Byutvikling og miljø).

Organisatorisk er både hjemmetjenester, sykehjem og helse- og sosial underlagt kommunalsjef for Helse- og velferd. Ålesund kommune har sju sykehjem (Åse, Aspøy, Blindheim, Hatlane, Sanitetshjemmet, Skarbørvik og Spjelkavik).

Tilsynet omfattet bokollektiv for personer med demensdiagnose, Klipra og Blindheim. Blindheim bokollektiv er lagt under Blindheim omsorgssenter, mens Klipra bokollektiv er organisert under Skarbøvik sykehjem.

Blindheim omsorgssenter og Skarbøvik sykehjem har egne virksomhetsledere og det er egne teamledere for bokollektivene Klipra og Blindheim.

Det ord fjernet totalt del av setning fjernet på de to bokollektivene. Fylkesmannen har innhentet journalopplysninger på ord fjernet av beboerne. Det er også gjennomført intervju med flere av de ansatte. Pasienter og pårørende ble informert om tilsynet i eget skriv.

I forkant av tilsynet mottok vi diverse dokumentasjon bl.a. driftsavtaler, kompetanseplaner, årshjul og aktuelle rutiner som var utarbeidet knyttet til tema for tilsyn. Ålesund kommune har lagt frem et skriv på hvordan tvungen helsehjelp skal dokumenteres i Visma Profil. Det foreligger driftsavtaler mellom Ålesund kommune og Blindheim omsorgssenter og mellom Ålesund kommune og Skarbøvik omsorgssenter. Det er også lagt frem driftsavtale mellom Ålesund kommune og Ålesund kommune v/ legetjenester og akutt helseberedskap. I driftsavtalene er det beskrevet økonomiske rammer, krav til tjenesteleveranse, samarbeid med andre virksomheter og andre krav som stilles til virksomheten.

Under tilsynet mottok vi oversikt over personer som hadde gjennomført kurs om tema for tilsynet fra det ene bokollektivet, samt ytterligere rutiner knyttet til temaet for tilsynet.

Kommunen benytter Compilo som kvalitetssystem, og de som legger rutinene inn i kvalitetssystemet har også ansvar for å holde rutinene oppdatert. Ålesund kommune har opprettet en egen stilling for en person som skal være kvalitetsansvarlig for helse- og omsorg. I tillegg er det en egen ansatt som har overordnet ansvar for kvalitetssystemet. Alle rutiner gjennomgås av kvalitetsrådet, men mange rutiner utarbeides av virksomhetslederne.

Bokollektivene har egne lokale prosedyrer knyttet til helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp. De har her presisert bl.a. at det ikke er tillat med tilbakeholdelse i bokollektivet. De lokale prosedyrene er noe ulike.

I prosedyren fra det ene bokollektivet/virksomheten er det presisert at samtykkekompetanse til enhver tid må vurderes i sammenheng med det aktuelle tiltaket/behovet for hjelp. Det er også fremlagt egen veileder for dokumentasjon av tvang. Den andre virksomheten har ikke tilsvarende presisering når det gjelder vurdering av samtykkekompetanse.

Det er ikke registret noen avvik siste året når det gjelder temaet for tilsynet, men det oppgis i intervju at det er noen hendelser som burde vært registrert der. Avvikssystemet er kjent blant de ansatte, men de er ikke kommet i gang med å melde eventuelle avvik på dette området.

Det foreligger ingen skriftlig delegasjon på hvem som er utpekt som overordnet faglig ansvarlig når det gjelder bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Representant for kommunens ledelse er ukjent med om noen eventuelt har fått delegert dette ansvaret. Flere av de ansatte er ukjent med hvem som har en slik rolle og hva som ligger i denne. Det vises til innholdet i driftsavtalen, men Fylkesmannen kan ikke se at det her klart fremgår ansvar. Gjennom intervju kommer det også fram at dette er lite kjent. I tidligere mottatte vedtak fra kommunen er det oppgitt andre personer som overordnet faglig ansvarlig enn de som ble oppgitt under tilsynet.

Virksomhetslederne rapporterer til kommunalsjef når det gjelder antall vedtak som omfatter tvang, og kommunalsjef får melding om avvik som ikke løses av virksomhetsleder. Det rapporteres ellers lite fra virksomhetsleder til kommunalsjef når det gjelder området for tilsynet.

Samtykkekompetanse/ journalføring / eventuell motstand mot helsehjelp
Det foreligger pr. dags dato ingen gyldige vedtak som gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A for beboerne ved bokollektivene.

Dørene ved alle de fire avdelingene i bokollektivene er låst med kodelås. Koden på låsen del av setning fjernet på det ene bokollektivet, men flere av de som bor i bokollektivet er opplyst å ikke være i stand til å forstå dette. I det ene bokollektivet er det i tillegg alarm på ytterdør. Det er ulike oppfatninger hos de ansatte hvorvidt den låste døren er ulovlig tilbakeholdelse eller ikke. Dersom beboerne ønsker å gå ut får de med følge når personale er tilgjengelig for det. Hvis ikke får de beskjed om å vente til senere når noen kan følge dem. Det framkommer i journal og gjennom intervju at ord fjernet pasienter i begge avdelinger uttrykker verbal motstand mot å være i bokollektivet, uten at dette blir oppfattet/vurdert som motstand. Ord fjernet beboere med samtykkekompetanse får ikke fritt gå ut når de ønsker, men må vente på at personale eventuelt har anledning til å følge. Eventuelt blir de avledet fra sitt ønske om å gå ut.

I tilsendte kopi av journalnotat kommer det fram at flere av beboerne gir klart uttrykk for at de ønsker seg ut, uten at de umiddelbart slippes ut.

Dersom pasientene motsetter seg hygienetiltak, fremgår det av journalnotat og i intervju at personale respekterer dette og at de da heller utsetter hjelpen til pasienten ønsker det selv. Det samme gjelder ved medisin. Det konfereres med sykepleier eller lege når det gjelder medisin.

I ord fjernet av journalene fremgår det at det er gjort en samtykkevurdering. Lege og pårørende involveres når det blir snakk om behov for vurdering av samtykkekompetanse. Det blir benyttet e-meldinger i kommunikasjon med fastlege. Ord fjernet av pasientene har samtykkekompetanse når det gjelder helse- og omsorg. De ansatte kjenner til dette, men betydningen av å ha samtykkekompetanse er mer ukjent. Det fremgår ikke av innhentet journal at samtykkekompetansen vurderes på nytt når helsetilstanden endres. Det kommer heller ikke frem i intervju at det gjøres slike oppdaterte vurderinger.

I journal og i intervju kommer det fram at det er gjort avtaler del av setning fjernet om at det er greit at pasienten får gå ut på egenhånd, til tross for at pasienten selv oppgis å ha samtykkekompetanse.

Det er utarbeidet planstruktur for pasientjournal i Ålesund kommune herunder er det beskrevet hvordan vedtak som er fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal dokumenteres. I samme dokument er det beskrevet når det skal vurderes om pasienten har samtykkekompetanse ved motstand og hvordan motstand skal dokumenteres.

Det fremgår av planstrukturen at tillitsskapende tiltak skal dokumenteres. Tillitsskapende tiltak er i varierende grad journalført.

De ansatte har i begrenset grad kjennskap til om det finnes rutiner for samtykkekompetanse eller rutiner for når det skal fattes vedtak om tvang. De ansatte har tilgang til og oppfordres til å ta opplæring via veilederen.no.

Virksomhetsleder har innsyn i hvem som har tatt kurs og ikke. Virksomhetsleder har ikke rapporteringsplikt på de som velger å ikke ta kursene, men de ansatte i det ene bokollektivet er pålagt å ta kursene.

Det er utarbeidet egen kompetanseplan for Blindheim omsorgssenter og Blindheim bokollektiv. (Fylkesmannen har ikke fått fremlagt tilsvarende plan for Klipra bokollektiv).

Ifølge kompetanseplanen skal kurs som omhandler pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4 og 4A være obligatorisk opplæring/årlig kurs. Det er presisert at ansatte selv har ansvar for å fornye utgått kompetanse. I planen er det vist til E-læringskurs på Helsedirektoratets hjemmeside, opplæringsfilmer/kurs på veilederen.no, og når det gjelder dokumentasjon vises det til interne opplæringskurs i virksomheten som ansatte må delta på hvert 2. år. Brukermedvirkning og Dokumentasjon skal ifølge planen være tema i 2018. I kompetanseplanen ligger også eget årshjul for kompetanseutvikling ved Blindheim omsorgssenter for 2018. Tema for tilsynet er med i årshjulet fra Blindheim omsorgssenter.

Kommunen benytter Visma Profil som elektronisk journalsystem, og all journalføring skal i utgangspunktet skje der.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tvungen helsehjelp er et særlig sårbart område fordi konsekvensene av vurderinger og avgjørelser kan ha stor betydning for den enkelte. Uriktige avgjørelser kan føre til at ansatte gjennomfører tvungen helsehjelp uten at det er grunnlag for det, eller at en pasient som mangler samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Ledere kan redusere risikoen gjennom å sørge for at ansatte er forberedt på og har nok kunnskap til å håndtere ulike situasjoner.

Der det er vurdert at pasientene mangler samtykkekompetanse framgår dette av pasientens journal. Etter Fylkesmannens oppfatning er det positivt at de ansatte er kjent med dette og hvor de kan finne informasjon om eventuelle konklusjoner knyttet til om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke.

Et positivt inntrykk fra tilsynet er at mange ansatte er bevisste på å ikke yte for eksempel helsehjelp i form av stell/dusj m.m. dersom pasienten ikke ønsker dette. Pasientene tilbys helsehjelpen igjen på et senere tidspunkt. Dersom det er medisiner de motsetter seg, blir det konferert med sykepleier /lege.

Det er også positivt at det i journalen fremkommer opplysninger om hva pasienten foretrekker og hva han/hun ikke foretrekker. I enkelte tilfeller ser en dette igjen i arbeidet med tillitsskapende tiltak. Fylkesmannen oppfordrer til at kommunen fortsetter å dokumentere motstand og bruk av tillitsskapende tiltak. Det er viktig med dokumentasjon og journalføring overfor alle pasienter. Men vi vil påpeke at det er ekstra viktig å dokumentere der det er grunn til å følge ekstra med, som forhold som gjelder bruk av tvang og makt.

Fylkesmannen vil presisere at det er viktig at det gjøres helsefaglige vurderinger når pasienten motsetter seg helsehjelp, dette for å hindre at pasienten pådrar seg vesentlig helseskade. De helsefaglige vurderingene som gjøres må journalføres.

Når det gjelder kommunens avvikssystem er det positivt at dette virker kjent for de ansatte. Fylkesmannen oppfordrer likevel til at bruken av dette gjennomgås på nytt for å sikre at de ansatte melder avvik og at det klargjøres hva ledelsen ønsker skal meldes.

Gjennom intervju og journalgjennomgang framkom det at beboerne holdes tilbake i bokollektivet mot sin vilje. Ord fjernet av beboerne er vurdert å ha samtykkekompetanse til helse- og omsorgstjenester. Til tross for at beboerne ikke fritt rar gå ut når de måtte ønske det, er det flere av de ansatte som mener dette ikke er tilbakeholdelse.

Etter Fylkesmannens oppfatning er dette ulovlig tilbakeholdelse. Det er ikke hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til å holde pasienter tilbake i et bokollektiv. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A - 4 åpner for at en pasient kan innlegges i eller holdes tilbake i helseinstitusjon dersom det er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen.

Med helseinstitusjon menes helseinstitusjon som hører under spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, herunder spesialiserte helseinstitusjoner (medregnet sykehus) og sykehjem. Omsorgsboliger/bokollektiv er ikke omfattet av begrepet «helseinstitusjon». Innleggelse og tilbakeholdelse som pasienten motsetter seg, kan derfor ikke skje i slike bo- og tjenestetilbud. Omsorgsbolig/bokollektiv kan omorganiseres til helseinstitusjon m1der forutsetning av kravene til helseinstitusjon oppfylles og regelverket for disse følges.

Personer som selv har samtykkekompetanse kan selv velge om de ønsker helsehjelp eller ikke. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse er det den som yter helsehjelp, som etter vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6, kan samtykke. Når pasienten derimot mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp, kan det være aktuelt å yte helsehjelp etter pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4A dersom vilkårene for dette er oppfylt.

Fylkesmannen minner om at selv ikke på en institusjon kan personer holdes tilbake om en kan unngå bruk av tvang ved tillitsskapende tiltak. Bruk av tvang med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A kan ikke benyttes for å spare ressurser.

Til tross for oppfordring/pålegg om opplæringsaktiviteter på området, viser tilsynet at flere av de ansatte fortsatt mangler kunnskap om regelverket, samt betydningen av å ha samtykkekompetanse og ikke. I forsvarlighetskravet til kommunen ligger det i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 krav både til at tilstrekkelig fagkompetanse må sikres i tjenesten og at kommunen må tilrettelegge tjenesten slik at de ansatte utfører sine lovpålagte plikter.

Det fremgår ikke klart av innhentet skriftlig dokumentasjon hvem som er overordnet faglig ansvarlig etter pasient- og brukerrettighetsloven. Det er også uklart for de ansatte hvem som har denne rollen. I Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav a står det at det klart skal framgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

Kommuneledelsen følger etter Fylkesmannens oppfatning ikke systematisk med på om skriftlige rutiner blir praktisert og etterlevd, for eksempel at det ikke er tillatt med tilbakeholdelse i bokollektiv. Det er ikke fanget opp at det ikke er forstått hvorfor det er viktig å identifisere slik motstand, samt å melde avvik. Fylkesmannen kan heller ikke se at ledelsen har oversikt over hvor det er fare for svikt når det gjelder helsehjelp til beboerne i bokollektivene.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Det ble avdekket følgende lovbrudd under tilsynet:

1. Ålesund kommune sikrer ikke at beboerne ved bokollektivene for personer med demens ikke holdes tilbake mot sin vilje.
2. Ålesund kommune sikrer ikke at ansatte har nødvendig kunnskap om begrepet samtykkekompetanse, samt konsekvensene av å ha / ikke ha dette.

Dette er brudd på:

Lov om pasient- og brukerrettigheter § 4-1 (selvbestemmelse) og kapittel 4A (samtykkekompetanse, tvang og tilbakeholdelse)

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd (evaluere og korrigere) og § 4-1 (forsvarlighet)

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav a (delegasjon), § 9 bokstav a (lovstridige forhold) og § 7 bokstav b (om opplæring).

Med hilsen

Grete Teigland (e.f.)
direktør

Marit Vestad
revisjonsleder/jurist

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ingen signatur.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

 I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 08.06.18.

Pasienter/pårørende ved Blindheim bokollektiv og Klipra bokollektiv ble varslet om tilsynet i eget skriv som ble levert ut i forkant av tilsynsdagene.

Befaring ble gjennomført 26.09.18 ved Blindheim bokollektiv og ved Klipra bokollektiv.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Ålesund kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 27.09.18. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 28.09.18.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Rutiner for vurdering av samtykkekompetanse (Det vises her til dokument som heter «Dokumentasjon av helsehjelp i Visma Profil)
• Rutiner for vurdering av somatisk helsehjelp med tvang (Det vises her til dokument som heter «Dokumentasjon av helsehjelp i Visma Profil)
• Rutiner for oppfølging av vedtak (Det vises her til dokument som heter «Dokumentasjon av helsehjelp i Visma Profil)
• Vakt og bemanningsplaner for Klipra bokollektiv og for Blindheim bokollektiv
• Delegasjonsskriv (Det vises til driftsavtaler, samt dokumentet som heter «Dokumentasjon av helsehjelp i Visma Profil)
• Kompetanseplan for Blindheim bokollektiv
• Driftsavtaler mellom Ålesund kommune og Blindheim omsorgssenter, mellom Ålesund kommune og Skarbøvik sykehjem, samt mellom Ålesund kommuen og legetjenester og akutt helseberedskap
• Årshjulet for begge bokollektivene
• Dokument som heter «Gjennomføring av systemkontroll i virksomhetene
• Oversikt over ansatte som hadde gjennomført kurs ved Blindheim bokollektiv
• Lokale rutiner for helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket. 11 personer deltok i informasjonsmøte.

(Ikke publisert her)

Tilsynet var på befaring på alle de fire avdelingene i de to bokollektivene og hilste her på beboerne. På forhånd hadde vi sendt ut informasjonsskriv til pårørende og pasienten om vårt tilsyn og at de kunne ta kontakt med oss om det var noe de ønsket å formidle.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Rådgiver/jurist, Thomas Sørflaten, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• Seniorrådgiver/psykiatrisk sykepleier, Sverre Veiset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• Seniorrådgiver, jurist, Marit Vestad, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisjonsleder
• Rådgiver/jurist, Karen Pareliussen, Statens helsetilsyn, observatør