Rapport frå tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester til born i avlastningsbustad i Fræna kommune 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn i Fræna kommune og besøkte i den forbindelse Bøtunet avlastingsbustad frå 06.12.2018 til 07.12.2018. Vi undersøkte om kommunen sørgjer for at helse- og omsorgstenester til born i borne- og avlastingsbustader blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at borna får trygge og gode tenester.

Fylkesmannen seier seg igjen svært lei for at det har teke så lang tid å utarbeide rapporten. Vi ber om årsak for det.

Tilsynet vurderte kommunen si tenesteyting når borna oppheld seg i avlastingsbustaden, og i tilsynet såg vi nærare på:

• Korleis kommunen sikrar at borna får dei helse- og omsorgstenestene dei treng under
• Kommunen sine rutiner for
• Om bustaden er fysisk tilrettelagt for
• Om kommunen har innhenta politiattest ved tilsetting av

Tilsynet vart gjennomført som ein del av årets planlagde tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

Fræna kommune sikrar ikkje, gjennom planlegging og kontroll, at tenesteytinga i avlastingsbustaden er forsvarleg

Det er brot på: helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav g.

• Fræna kommune sikrar ikkje at alle tilsette får opplæring i førstehjelp

Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c og d, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav f.

• Fræna kommune sikrar ikkje at legemiddelhandtering i verksemda er i tråd med gjeldande regelverk

Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav b og bokstav c.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet skildrar vi kva som vart undersøkt i tilsynet.

Avlasting etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 er eit tilbod som kan gis til pårørande/føresette med særskilt tyngjande omsorgsarbeid. Avlasting skal gjere det mogleg å oppretthalde gode familierelasjonar og hindre utmatting hos omsorgsgjevar. Føremålet er å gje omsorgsgjevar regelmessig fritid og ferie, gjere det mogleg å ta del i samfunnsaktivitetar og føre ein tilnærma normal tilvære. Behova vil vere ulike både når det gjeld omfang, innhald og utforming av tenestetilbodet hos familiar som har born med funksjonshemming.

Ein måte å yte avlasting på er at borna kjem til kommunale avlastningsbustadar der tilsette i kommunen yter hjelp til borna. Avlastingsopphaldet må sikre bornet tilfredsstillande omsorg når omsorgsgjevar har fri og innhaldet i avlastinga har difor stor verdi også for omsorgsgjevar. Tenester med kvalitativt godt innhald for borna kan auke effekten av avlastinga for omsorgsytaren.

I tilsynet har Fylkesmannen sett nærare på korleis kommunen sikrar utvalde delar av tenesteytinga til borna når dei er på avlasting. Tidlegare tilsyn i andre kommunar har vist at det er fare for svikt på dei områda tilsynet tek opp.

Fylkesmannen har i tilsynet sett på om kommunen sikrar at avlastingsopphalda blir lagt til rette ut frå det enkelte born sine behov, og at tenesta blir ytt med utan tvang. I tilsynet har vi sett på korleis kommunen planlegg og organiserer tenestetilbodet før bornet kjem til avlastingsbustaden. I det ligg både korleis behovet for praktisk bistand, opplæring og helsehjelp er vurdert og korleis kommunen har sikra at den har tilstrekkeleg kompetanse sett i høve til det enkelte born sine behov. Vi har mellom anna sett etter om det ligg føre plan for kvart opphald i form av til dømes dagsplan/vekeplan og kva system kommunen har for å evaluere desse. Korleis føresette og bornet medverkar i utforming av desse planane har vore sentralt å sjå på. I det ligg mellom anna kva system kommunen har for å sikre at det til ei kvar tid er naudsynt informasjon om bornet tilgjengeleg for tilsette.

Born som får tenester i ein avlastingsbustad har ofte helseutfordringar som krev særskild kompetanse. Kommunen må difor sørgje for at dei tilsette som yter tenester i avlastings-bustaden har tilstrekkeleg kunnskap om sjukdomar som raskt kan forverre seg, slik at dei er i stand til å identifisere aktuelle symptom og vite kva som må setjast i gong av tiltak.

Fylkesmannen har og sett nærare på korleis kommunen sikrar at personalet har tilstrekkeleg kompetanse til å handtere ulike typar akutte situasjonar som krev rask behandling/ førstehjelp frå tilsette. Tilsette skal ha fått opplæring i førstehjelp (inkludert hjarte-/lungeredning) og vere kjent med kva dei skal gjere om det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp. Det må ligge føre tilstrekkeleg og tilgjengeleg utstyr til å utføre førstehjelp, for at tenesta skal vere forsvarleg.

I tilsynet er det og sett nærare på enkelte tema knytt til kommunen si legemiddelhandtering. Kommunen har i samband med tilsynet gjennomført ei vurdering av eigen praksis. Som hjelp i dette arbeidet har kommunen fått eit skjema som inneheld spørsmål knytt til styring og leiing av legemiddelhandteringa. Kommunen sin eigenkontroll danna grunnlaget for vidare oppfølging under tilsynet.

Det er undersøkt om det er ein avtale mellom kommunen og dei føresette om overtaking av ansvar for legemiddelhandteringa. Vidare er det undersøkt om kommunen sikrar at tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering skjer etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som

får oppgåva delegert. Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan vere relatert til legemiddelbehandlinga. Dei tilsette må vere i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i borna si helse, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelle endringar av denne. For å kunne følgje med på og rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for bornet vere kjent med bornet sin helsetilstand, sjukdomar og legemidla sine verknader og biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av bornet sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjeld legemiddelbehandling og andre tiltak.

Det er også undersøkt om kommunen sørgjer for at dokumentasjon av tenestene er forsvarleg. For helsehjelp er det krav om at nødvendige og relevante opplysningar blir ført etter kvart, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Det skal som hovudregel vere ein journal pr. brukar. Dersom ikkje alle fører journal og/eller journalen blir ført fleire stader som til dømes både elektronisk og på papir, er det fare for at journalføringa ikkje er forsvarleg.

Som ledd i undersøkinga av om avlastingstilbodet er forsvarleg har vi også sett på om sjølve bustaden er tilpassa borna sine behov og om utearealet i tilknyting til eller nær bustaden er tilrettelagt for borna.

Som ledd i kravet om forsvarlege tenester og brukarsikkerheit, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester, krevje politiattest. I tilsynet er det undersøkt om kommunen sikrar at det blir innhenta politiattest for alle nye tilsette før dei tek til i stillinga. Kommunen vart bedne om å leggje fram liste over personell som er tilsett dei siste to åra og dokumentere at det er innhenta politiattest for desse før dei tok til i tenesta.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2.

Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følgjer av gjeldande regelverk:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Det følgjer av lovens 3-1 at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen
  • Det følgjer av 3-1, andre ledd at kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt
  • Helse- og omsorgstjenesteloven 3-6, nr.2 pålegger kommunen å ha tilbud om avlastning som en del av pårørendestøtten
  • Helse- og omsorgtjenester som tilbys skal være forsvarlige, same lov §§ 4-1, jf. 4-2. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:
    • den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud
    • den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
    • helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
    • tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene

• Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 3-4: Er pasient/bruker under 16 år skal både pasienten og foreldra/andre med foreldreansvar informerast. Pasient/brukar har rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester
• Pårørandesamarbeid, hol. § 3-10, andre ledd, jf. pasient- og brukerrettighets-lovens § 3-1, 3-2, 3-3 og 3-4.
• Lov om helsepersonell (helsepersonelloven) § 4 og 16 stiller krav til forsvarlig yrkesutøving og krav til verksemda si organisering
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
• Grunnloven 104 om at bornets beste skal være et grunnleggende hensyn
• Bornekonvensjonen, særleg artikkel 23 om funksjonshemma born
• Forskrift av 16. desember 2011 om anvendelse av helsepersonelloven for personell som yter tenester etter kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift av desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift av mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av juli om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

Krav til innhaldet i grunngjevingane i enkeltvedtak etter helse- og omsorgstenesten går fram i forvaltningsloven når det gjeld vedtak over to veker, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 2-2 og pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7. Forvaltningsloven § 25 angir minimumskrav som gjeld i alle saker.

Helsedirektoratet har utarbeidd ein eigen rettleiar for sakshandsaming når det gjeld helse- og omsorgstenester i IS- 2442. Rettleiaren gjer uttrykk for sentrale myndigheiter si forståing av god sakshandsaming innafor helse- og omsorgstenestene.

I rettleiaren går det fram at ved tildeling av tenester skal det gå fram av sjølve vedtaket kva tenester som blir gitt. Vedtaket skal vere utforma slik at mottakaren veit kva tenester som skal bli gitt, i kva omfang og kor tid, samt kor lenge vedtaket gjeld. Vedtaket må vere så konkret utforma at det skaper føreseielegheit for pasient/brukar, samstundes som det bør vere så fleksibelt at det tek høgde for normale svingingar i hjelpebehovet. Det bør ikkje vere så spesifikt at det stadig må endrast, eller ikkje overlèt noko til tenesteytarane sine faglege vurderingar, men samstundes ikkje så lite spesifikt at tenesteytarane sin kapasitet blir avgjerande.

Fylkesmannen er av den oppfatning at når det gjeld born i avlasting må bemanningsfaktoren gå fram av sjølve vedtaket, eller av andre styrande dokument for tenesteytinga til det enkelte born. Det vil gje pårørande, og bornet sjølv i den grad dei er i stand til å forstå innhaldet i vedtaket, tilstrekkeleg føreseielegheit.

Når det ikkje går fram av styrande dokument om tenesta, kva bemanningsfaktor det skal vere i tenesta til det enkelte born, vil ikkje pårørande og ev. bornet sjølv ha tilstrekkeleg føreseielegheit.

Det er ein nær samanheng mellom plikta til å tilby nødvendige helse- og omsorgstenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og kravet til forsvarlege tenester i lova sin § 4-1. Tenesteytinga til bornet må vere forsvarleg for at avlastingstilbodet til familien skal vere forsvarleg. Kravet om at tenesta skal være forsvarleg er ein rettsleg standard. Det inneber at innhaldet blir bestemt av normer utanfor lova, slik som anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kva som er forsvarleg endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap og endringar i verdioppfatning. Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er altså ei rettesnor for kommunen for korleis tenesta bør vere, samstundes som det har ei grense mot det uforsvarlege. Kva som er å sjå på som god praksis innanfor tilsynet sine tema er nærare omtala i kapittel 3 og 4.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav om at tenestene skal leggjast til rette for brukar. Den enkelte skal få eit heilskapleg og koordinert tilbod om tenester (bokstav a). Dette kravet må bli sett i samanheng med andre reglar i lova, som § 3-4 om kommunen si plikt til samhandling og samarbeid og kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerande eining. Kommunen skal vidare leggje til rette for at den enkelte blir gitt eit verdig tenestetilbod (§ 4-1 bokstav b). Vi viser i denne samanheng til føremålet med lova, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 1-1 og kvalitetsforskrifta. Kommunen skal leggje til rette for tenesta og dei tilsette slik at lovpålagte plikter kan overhaldast (bokstav c). Dette kravet om å leggje til rette må sjåast i samanheng med helsepersonelloven §§ 4 og 16 om forsvarleg yrkesutøving og krav til verksemda si organisering.

Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesta stiller krav til tilrettelegging ved at kommunen skal etablere eit system av prosedyrar, jf. § 3. Prosedyrene skal sikre at brukarar av pleie- og omsorgstenester får dekt sine grunnleggjande behov. Det inneber mellom anna å sikre at det enkelte bornet får dei tenestene han eller ho treng og til rett tid, og at det blir gjeve eit heilskapeleg, samordna og fleksibelt tenestetilbod.

I alle saker som gjeld born, skal offentlege mynde legge avgjerande vekt på bornet sitt beste i si avgjerd, jf. Bornekonvensjonen artikkel 3, jf. Grunnloven § 104. Det inneber at det må gjerast ei konkret og individuell vurdering av om tenestetilbodet som blir vurdert vil vere til bornets beste. I tillegg er det og eit krav til tenestene til funksjonshemma born, at dei på best mogleg måte skal fremje den sosiale integreringa og personlege utviklinga, inkludert deira kulturelle og åndelege utvikling, jf. Bornekonvensjonen artikkel 23.

For å tilretteleggje for forsvarlege tenester, skal kommunen og sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. § 4-1 bokstav d. Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 ei plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, i det ligg og vidare- og etterutdanning. Kompetanse er vidare eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Krav til korleis ein avlastningsbustad fysisk skal utformast, finn ein i kravet til forsvarlegheit og eit verdig tenestetilbod i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Kravet til forsvarlege tenester inneheld mellom anna at tilbodet skal vere i samsvar med oppdatert helse- og sosialfagleg kunnskap.

I Rundskriv I-1/93 Del III kap.2 "Veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning mv. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for born og unge» er det gitt føringar for kva som må sjåast på å vere forsvarleg fysisk tilrettelegging av slike bustadar.

Føremålet med retningslinene er å sikre gode og trygge butilhøve for born og ungdom som treng omsorgstenester heile døgnet. Føremålet er vidare å bidra til gode oppvekstvilkår som gjer det mogleg å oppretthalde integriteten og utvikle sjølvstende. I retningslinene heiter det mellom anna at:

«… boligen bør være mest mulig lik et vanlig hjem, men med nødvendige tilpassinger for de born eller unge som skal bo der… Boligen bør ligge gunstig til i forhold til skole, leke- og fritidsmuligheter og trafikkforhold. Boligen bør være enebolig, rekkehus eller leilighet i den vanlige boligmassen, og det bør være utearealer knyttet til boligen. Det bør ikke etableres boliger som skal brukes av mere enn fire born eller unge. De som bor i samme bolig bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov… Det bør ikke etableres avlastningsplasser der born og unge bor fast. Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger et uttrykkelig ønske om å dele værelse. Fellesrom forutsettes å være tilpasset beboernes behov for lek og andre aktiviteter, alt etter alder og interesser. Det forutsettes at boligen har eget rom for tjenesteyterne om natten… Boligen, utstyr og inventar forutsettes å være utformet slik at det tas hensyn til de enkelte spesielle behov og funksjonshemminger… Boligen bør ha tilstrekkelig med leke- og sysselsetningsmateriell, avpasset etter bornas/ungdommens alder og ferdigheter. Likeledes bør det på utearealet være passende utstyr for lek og annen aktivitet».

For å kunne sørgje for helse- og omsorgstenester på ein forsvarleg måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Kommunen pliktar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta sitt omfang og innhald er i samsvar med krav fastsett i lov eller forskrift. Kommunen si styringsplikt er i samsvar med plikta til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3. Krava til styring og arbeid med kvalitetsforbetring er nærare omtalt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten særlig §§ 6 til 9. Styringssystema skal tilpassast verksemda sin storleik, eigenart, aktivitetar og risikotilhøva, og ha det omfang som er nødvendig jf. § 5.

Eit sentralt element i forskrifta er krav om at kommunen gjennom systematisk styring sikrar:

Klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde, at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver, oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenesta.

3.   Framstilling av faktagrunnlaget

Her vert det gjort greie for korleis verksemdas aktuelle tenester fungerer, inkludert verksemdas tiltak for å sørgje for at krava til kvalitet og tryggleik for tenestemottakarane blir haldne.

Fræna kommune har avlasting for både born og vaksne i Bøtunet avlasting. 6 born under 18 år og 4 personar over 18 år har no avlastingsopphald der. Avlastinga ligg i første etasje i Bøtunet omsorgssenter, som var planlagt nytta til dagsenter for personar med demens. Det er fire rom med felles opphaldsrom og kjøkken.

Avlastingsbustaden ligg i nærleik til borneskule, ungdomsskule, vidaregåande skule og idrettshall. Det er ikkje eige leikeområde i tilknyting til bustaden. Det vart opplyst at område i nærleiken slik som ved skule og idrettshall vert nytta til leikeområde. Det er og turområde med mellom anna gapahuk som kan nyttast, i nærleiken.

Organisatorisk er tenesta plassert i seksjon for Helse- og familie. Helse og familie er leia av ein seksjonsleiar som er direkte underlagt rådmann og kommunalsjef. Det er avdelingsleiar for tiltak funksjonshemma som er administrativ og fagleg leiar for si eining. Det er i tillegg utpeika dagleg leiar for Bøtunet avlasting, som arbeider i 60% administrativ stilling og 34% som vernepleiar i bustaden.

Tildeling av tenestetilbodet blir gjort i Forvaltningskontoret, som er direkte underlagt kommunalsjefen. Forvaltningskontoret har eigen dagleg leiar.

På tidspunktet for tilsynet var det seks born som nytta tilbodet. Bøtunet avlasting har eige personale og kommunen vektlegg samarbeidstiltak med skule og barnehage slik at borna skal ha færrast mogleg vaksne å forhalde seg til.

I kommunen si oversikt over tilsette går det fram at det er 15 tilsette som arbeider ved Bøtunet avlasting. Ein vernepleiar, to helsefagarbeidar/borne- og ungdomsarbeidar og 12 assistentar.

Det er ikkje skreve ned krav til kva kompetanse den enkelte tenesteytar avlastingsbustaden må ha. Kommunen har kompetanseplan men den er lite kjent.

Det ligg føre stillingsinstruks for fagarbeidar, pleiemedarbeidar og vernepleiar/sjukepleiar. I stillingsinstruksane går det mellom anna fram at den enkelte er ansvarleg for si eiga faglege utvikling, som til dømes å gjennomføre kommunen si e-læringsplan. I tillegg går det fram at den enkelte skal kartleggje og vurdere tenestemottakar sitt behov, og utarbeide nye tiltaksplanar i samarbeid med teamleiar, eventuelt leiar. Stillingsinstruks for sjukepleiar er ikkje oppdatert i høve dagens regelverk. Det gjekk og fram at få av tenesteytarane har fått opplæring i IPLOS-kartlegging. I stillingsinstruks for vernepleiar/sjukepleiar går det fram at dei er ansvarleg for målretta miljøarbeid og miljøterapeutiske tiltak. Det går ikkje fram kven som er ansvarleg for oppfølging av helsehjelp.

Gjennomgang av vedtaka viser kor mange døgn per månad det enkelte barnet har fått innvilga avlasting. Det går ikkje fram om barnet skal ha eige personale eller om det skal dele personale med andre born. Under intervju kom det fram at dei fleste borna har eige personale (1:1), men at ein ved til dømes sjukefråvær må ha ansvaret for to born.

Opplæring

Kommunen har ikkje system/rutine på kven som skal gjennomføre opplæringa med nye tilsette eller kva kompetanse den som skal gjennomføre opplæringa skal ha. Det kom i tilsynet fram at ein ufaglært vikar hadde gjennomført opplæring med ein nytilsett.

Det vert opplyst at det blir gitt ei til to opplæringsvakter. Det er ikkje rutine for kva innhaldet i opplæringa skal vere i høve det enkelte barnet.

Det er uklart om det er gitt opplæring om kommunen sitt kvalitetssystem til alle tilsette. I tilsynet kom det fram at ikkje alle tilsette har kunnskap om korleis dei skal melde frå om svikt/avvik og kva som vert sett på som avvik.

Kommunen har «Sjekkliste for opplæring av nye vikarer», som i hovudsak inneheld praktiske høve som mellom anna parkering, timelister og brann. Lista gjer ikkje opplysningar om den tilsette har fått opplæring i førstehjelp.

Det er ikkje vurdert kva kompetanse som er nødvendig for å sikre forsvarlege tenester til alle born. Kommunen har e-læringsprogram som tilsette blir oppmoda om å ta, men det er ikkje krav om at dei skal gjennomførast.

Leiinga i kommunen har ikkje system for å sikre at personalet får tilstrekkeleg opplæring. Dei har ikkje klart definert kva opplæringa skal innehalde eller sjekke at den faktisk er gjennomført for slik å vite at personalet har tileigna seg nødvendig kunnskap.

Det blir ikkje nytta systematisk refleksjon og rettleiing i personalgruppa. Det har ikkje vore gitt systematisk opplæring om utviklingshemming generelt eller spesielt. Nokre tilsette har delteke i «Mitt livs ABC» opplæring.

Nokre av borna har helseutfordringar. Det kom ikkje fram om kommunen har gitt opplæring til dei tilsette om desse særlege utfordringane. I dokumentasjonen går det fram at nokre av helseutfordringane kan forverre seg ved aktivitetar med støy og mykje inntrykk. I intervju kom det fram at det er opp til den einskilde tenesteytar saman med brukar å avgjere kva aktivitetar som skal gjerast. Det kjem òg fram at det ofte blir same aktiviteten, som til dømes besøk på butikksenter, og lite fysisk aktivitet. Det blir forklart med at borna oftast er i avlastinga på helg og at dette er fritida deira.

Bruk av tvang

Under tilsynet kom det fram at det blir nytta tvang mot enkelte av borna ved Bøtunet avlasting. Det blir nytta overvaking med bilde og lyd for å sjå til med borna. Det vart og opplyst at det blir sett inn sikringstiltak i bil. I kommunen si avviksregistrering er det i perioden 9.10. – 18.11.18 registrert 5 avvik om «Bruk av tvang og makt» der det er sett i verk sikringstiltak i bil. Dei er ikkje melde som skadeavverjande tiltak i naudsituasjon slik det skal gjerast.

Behovsvurdering

I dokumentasjon som enkeltvedtak, IPLOS-kartlegging, individuelle prosedyrer og diagnosar går det fram kva funksjonsvanskar borna/ungdommane har. Fleire av borna har meir enn ei diagnose som krev særskilt tilrettelegging av tenestetilbodet.

Ut frå dei opplysningane som ligg føre om borna, har fleire av dei særskilt behov for føreseielege tenester og få personar å halde seg til.

Det er ikkje sett av tid til fagmøte generelt eller om det enkelte barnet i avlastingsbustaden. Overlappingstida mellom vaktene blir nytta til å diskutere/reflektere om det enkelte barnet. Det blir ikkje skrive referat frå desse overlappingsmøta.

Borna har tiltaksplanar. Tiltaksplanane inneheld i liten grad ei plan for kva fritidsaktivitetar som er aktuelle for det enkelte barnet. I gangen i avlastingsbustaden er det ei aktivitetstavle som blir nytta for enkelte barnet, og ut frå den tavla kan dei velje mellom ulike aktivitetar. Under intervju kom det fram at det i stor grad er dei same aktivitetane som blir nytta og at det er opp til den enkelte tenesteytar som er på jobb kva for aktivitetar borna skal vere med på.

Kvart born/ungdom har sin eigen perm med opplysning om siste nytt, helse, rutinar, notat frå møter, diverse.

Forvaltningskontoret har ansvar for IPLOS-kartlegging i høve til dei enkelte borna, samt opplæring av tilsette i bruk av IPLOS. Det er uklart om kartleggingane som vert gjort er tverrfaglege. Kommunen har ikkje rutine eller praksis for å gjere ei ny IPLOS-kartlegging om behova endrar seg.

I alle stillingsinstruksane går det fram at tenesteytarane skal kartlegge og vurdere tenestemottakar sitt behov, og utarbeide nye tiltaksplanar i samarbeid med teamleiar, evt. leiar. Verksemda har ikkje rutinar for å sikre opplæring i utføring av IPLOS-kartlegging for sakshandsamarar og tilsette som har plikt til å dokumentere. Det er ikkje alltid gjort aldersadekvate vurderingar av borna. Det blir nytta «score 9 - ikkje relevant» i kartlegginga, sjølv om det ut i frå alder likevel er relevant å kartlegge.

Under samtalar kom det fram at føresette er nøgde med omfanget av avlastinga dei får, og at dei erfarer at dei kan ta kontakt med kommunen om dei i enkelte høve har behov for endring eller ekstra avlasting.

Førstehjelp

Det er ikkje utarbeidd rutine for opplæring av førstehjelp og ikkje alle tilsette har fått slik opplæring.

I kommunen si oversikt over tilsette går det fram at det er tre tilsette som ikkje har delteke/fått førstehjelpskurs. Kommunen gjennomførte førstehjelpskurs i februar 2018, men kommunen har ikkje eit system som har fanga opp at ein som var tilsett i mars 2016 framleis ikkje har fått slik opplæring.

Legemiddelhandtering

I tilsynet kom det frem at Forskrift om legemiddelhandtering er lite eller ikkje kjent hjå dei tilsette som har fått løyve til å delta i legemiddelhandteringa.

Det er utarbeidd rutine for:

• overføring av ansvar for medisinering til avlastinga,
• mottak av dosett ved avlastinga
• medisinrutiner ved

I avtalen for overføring av ansvar for medisinering til avlastinga går det fram at ansvaret omfattar utdeling av medisin frå dosett, og andre legemiddel. Det skal rapporterast til avdelinga ved eventuelle avvik eller endringar av ordinert medisin.

Det er ikkje utarbeidd prosedyre for risikovurdering, evaluering og kontroll. Det blir ikkje gjennomført risikovurdering på området.

Det er ikkje utpeika fagleg rådgivar med utdanning som provisorfarmasøyt eller lege.

Kommunen har ikkje eit system for å sjå til at tilsette/helsepersonell som handterer legemidlar, har tilstrekkeleg kompetanse. Helsepersonellet sin kompetanse er ikkje individuelt vurdert ut frå vedkommande sine formelle og reelle kvalifikasjonar og oppgåva sin art, før legemiddelhandtering kan utførast.

Under intervju kom det fram at dagleg leiar tek kontakt med føresette før opphald i avlastningsbustaden. Dersom dagleg leiar ikkje er til stades er det uklart om nokon har ansvar for å ha kontakt med føresette før opphald i avlastningsbustaden. Det er òg uklart om det i alle høve blir gjort. Fylkesmannen har heller ikkje fått framlagt rutinar for slik kontakt med føresette.

Leiinga si oppfølging

Kommunen har ikkje gjort ei vurdering av område der det er ekstra fare for svikt i tenesta til borna i avlastinga (ei risikovurdering).

Politiattest

Kommunen har rutine og praksis på at politiattest skal innhentast før tenesteytar tek til i tenesta. Politiattesten skal ikkje vere eldre enn tre månader når den blir levert og avdelingsleiar har ei oversikt der det kjem fram når politiattest er vist fram.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Styringssystemet i ei verksemd skal tilpassast verksemda sin storleik, eigenart, aktivitetar og risiko- forhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5.

Fylkesmannen meiner det er svikt ved styring og leiing i Bøtunet avlastingsbustad. Faren for svikt er for høg på enkelte av områda som er undersøkt.

Om kommunen sikrar at borna får forsvarlege helse- og omsorgstenester under opphaldet i avlastningsbustaden.

 Vår undersøking har avdekt at kommunen ikkje har tilstrekkelege rutinar for å sikre at borna får trygge og føreseielege tenester i bustaden. Manglande rutinar gjer at tenesteytinga blir for tilfeldig sett i høve til enkelte born sine behov.

Kommunen har valt å nytte personell utan formell utdanning i tenesteytinga utan at dei har ei systematisk sikring av at desse har fått tilstrekkeleg opplæring.

I tilsynet kom det fram at kommunen ikkje sikrar at alle tilsette som arbeider med borna har fått tilstrekkeleg opplæring. Når opplæringa er tilfeldig, er det for stor fare for at det skjer svikt i tenesteytinga til barnet. Det er særs alvorleg at tilsette ikkje har tilstrekkeleg kompetanse i høve borna sine helseutfordringar. Det kan få alvorlege helsemessig følgjer for borna.

Manglande presisering i vedtaka eller andre styrande dokument, om omfanget av bistand, er ein sakshandsamingsfeil. Det skal vere mogleg å sjå av vedtak (og eventuelt dei dokumenta som går inn som ein del av vedtaket) kor omfattande personalfaktoren skal vere. Praksisen med å nytte personell frå ein brukar for å dekkje tenestebehovet hos ein anna brukar kan føre til at begge brukarane får mindre tenester enn dei har krav på. Det blir då opp til tenesta sjølv å avgjere kor omfattande hjelpa skal vere i avlastings-bustaden.

Etter Fylkesmannen si vurdering er ulovleg bruk av tvang og makt ved Bøtunet avlasting ei følgje av manglande kunnskap om regelverket. Overvaking med lyd og bilde skal normalt ikkje nyttast dersom problemet kan løysast eller risiko minimerast gjennom andre eigna, og mindre inngripande tiltak.

Dersom kommunen vurderer det som nødvendig å nytte tvang i tenesta må sakshandsamings- reglane i helse- og omsorgstenesteloven kapittel 9 følgjast. Reglane i kapittel 9 kan berre nyttast til menneske med diagnosen psykisk utviklingshemming.

Kommunen følgjer ikkje legemiddelhandteringsforskrifta eller forskrift om ledelse og kvalitets- forbetring i høve risikokartlegging, etablering av rutiner og prosedyrer og vurdering av den enkelte sine kvalifikasjonar og opplæring av tilsette.

Etter Fylkesmannen si vurdering er summen av at det er svikt i legemiddelhandteringa og at det ikkje er gitt tilstrekkeleg opplæring i førstehjelp, særs alvorleg. Dette er svikt i styringssystemet som kan få alvorlege helsemessige følgjer for borna.

Feil bruk av IPLOS-kartlegging gjer ikkje eit aldersadekvat bilde i høve kva ressursar og behov barnet har.

Om bustaden er fysisk tilrettelagt for borna.

Avlastingsbustaden i Fræna kommune var planlagt som dagsenter for personar med demens, og ligg i kjellaren på sjukeheimen. Sjølv om bustaden ikkje er plassert i den ordinære bustadmassen og opphaldsromma har institusjonspreg, finn Fylkesmannen at den er formålstenleg utforma for dei borna som får tilbod der no. Likeleis vurderer Fylkesmannen at sjølv om uteområdet til avlastings- bustaden ikkje er lagt til rette med leikeapparat og liknande, så er det tilstrekkeleg for dei borna som får tilbod der no, at dei kan gå til omkringliggjande plassar og nytte fasilitetane der.

Om kommunen har innhenta politiattest ved tilsetting av personell.

For å sikre tryggleiken til brukarane, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming, krevje politiattest, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-4. På bakgrunn av dei opplysningane som har kome fram i tilsynet ser det ut som Fræna kommune har tilstrekkelege rutinar for å sikre at det blir innhenta politiattest ved tilsetting av personell som skal arbeide i avlastningsbustaden.

Leiinga si oppfølging

Det er avdekt svikt i styringssystemet til Fræna kommune. I kravet om styringssystem ligg det at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga gjennom styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. Etter Fylkesmannen si vurdering kunne leiinga sjølv ha avdekt svikten som er avdekt i dette tilsynet om den hadde gjennomført risikovurderingar og sørgja for at avvik vart meldt og aktivt brukt, i forbetringsarbeidet i tenesta.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

• Fræna kommune sikrar ikkje, gjennom planlegging og kontroll, at tenesteytinga i avlastingsbustaden er forsvarleg

Det er brot på: helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav g.

• Fræna kommune sikrar ikkje at alle tilsette får opplæring i førstehjelp

Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c og bokstav d, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav f.

• Fræna kommune sikrar ikkje at legemiddelhandteringa i verksemda er i tråd med gjeldande regelverk

Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav b og bokstav c.

6.   Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for brukarane vert haldne.

Vi ber Fræna kommune om å leggje fram ei plan for retting av lovbrota som minimum inneheld følgjande fire element:

• Tiltak som skal settast i verk for å rette
• Korleis leiinga i kommunen vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sett i
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei
• Når avvika skal vere retta og verksemda sine eigne fristar for å sikre

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med ei slik plan innan 30.04.2019.

Fylkesmannen ber om at kommunen si politiske leiing vert orientert om innhaldet i denne rapporten.

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)

Direktør

Aase Årsbog Dyrset

Seniorrådgjevar

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ingen signatur.

Vedlegg:

Gjennomføring av tilsynet

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 10.09.2018.

Førebuande møte med verksemda blei gjennomført 08.11.2018.

Fylkesmannen hadde samtale med føresette 08.11.2018, og samtale med representant frå NFU den 04.12.2018.

Synfaring vart gjennomført 08.11.2019. Tema for synfaringa: Sjå om bustaden var eigna for avlasting til born.

Tilsynet blei gjennomført ved Bøtunet avlasting, og innleia med eit informasjonsmøte 06.12.2018. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn vart halde 07.12.2018.

Ein del dokument vart tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument vart overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument vart gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Vedtak om avlasting for 6 born under 18 år.
• Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering
• Brev til føresette med invitasjon til samtale om helse- og omsorgstenester til born i borne- og avlastingsbustad i Fræna kommune
• Oversikt over tilsette
• Rutine: Sjekkliste for opplæring av nye vikarer
  • Kvittering på mottatt politiattest
  • Sjekkliste for nye brukere ved avlastninga
  • Skjema for opplysninger og tillatelse ved Bøtunet avlastning, Fræna kommune
  • Medisin i Overføring av ansvar for medisinering til avlastningen.
  • Medisinrutiner ved avlastningen
  • Legemiddelhandtering og nøkkelrutiner.
• Oversikt over tilsette som har delegasjon til å dele ut legemiddel på Bøtunet avlastning
• Fullmakt til andre enn offentleg godkjent sjukepleiar/vernepleiar til å delta i Fullmakt er gjeve for 13 tilsette
• Delegasjon til verksemdsleiar ved Bøtunet avlastning for ansvar for legemiddelhandtering i sona/institusjonen frå kommunelege
• Oversikt over opphald i avlastinga
• Utdrag frå årsmelding Helse og familie 2017
• Organisasjonskart for Fræna kommune
• Delegasjon fra rådmann til leder forvaltningakontor
• Rutine frå
  • Brukermedvirkning
  • Samtykkeerklæring for tverrfagleg samarbeid
  • Bruk av retningslinjer for tildeling av kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Generelle saksbehandlingsrutiner
  • Samtykkekompetanse
• Prosedyre for enkeltvedtak
• Endringsmelding – endring i pasient/bruker sitt bistandsbehov
• Kartlegging av brukerbehov, IPLOS-kartlegging
• Kartleggingsskjema – born og bornefamilier, IPLOS-kartlegging
• Stillingsinstruks for fagarbeider
  • for pleiemedarbeider
  • for vernepleier/sykepleier
• Kompetansekartlegging, Tiltak funksjonshemma
• Avvikshåndtering
  • Feil ved legemiddelhåndtering
  • Skade på inventar /utstyr
  • Registering av vol/trusler
  • Bruk av tvang og makt
  • Registrering av fall/skade på bruker
  • Skade personal
  • Brudd på taushetsplikten
  • Andre avvik, ikke utført arbeidsoppgaver til dagsplan, eks. dusj, sårstell, legebesøk osv.
• 11 avviksregistreringer i perioden 10. – 18.11.18
  • 2 registreringer av vald og truslar
  • 5 registreringer av bruk av tvang og makt
  • 4 registreringer av skade på inventar
• Sørviceerklæring Bøtunet avlastning
• Huskeliste for rapportering

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som vart intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Rådmann Anders Skipnes deltok på informasjonsmøte som blei halde 06.12.2019. Føresette til 4 brukarar blei intervjua i samband med tilsynet.

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• seniorrådgjevar, Greta Irene Hanset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
• seniorrådgjevar, Aase Årsbog Dyrset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal