Rapport frå tilsyn med helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming i Norddal kommune 2018

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Om kommunen legg til rette for at menneskje med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagleglivets gjeremål og personleg stell og eigenomsorg

Om kommunen legg til rette for at menneskje med utviklingshemming får:

• helsetenester i heimen
• tilgang til medisinsk undersøking og utredning og behandling

Det har òg inngått i tilsynet å undersøke om kommunen legg til rette for

• at brukarane får medverke i tenesteutøvinga,
• samhandling internt,
• samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta

I tillegg var det ein del av tilsynet å undersøke om kommunen sikrar at det ikkje blir brukt ulovleg tvang i tenesteutføringa.

Som del av tilsynet er det også undersøkt om kommunen innhentar politiattest ved tilsetting av personell.

I tilsynet blei det avdekt fem avvik:

1. Norddal kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av personleg assistanse til alle personar som har ei utviklingshemming
2. Norddal kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av helsetenester til alle personar som har ei utviklingshemming
3. Norddal kommunen sikrar ikkje at alle tilsette har tilstrekkeleg kompetanse og opplæring til å yte helse- og omsorgstenester til personar som har ei utviklingshemming
4. Norddal kommune sikrar ikkje at sakshandsamingsreglane blir følgt ved gjennomføring av tiltak som inneheld bruk av tvang og makt mot personar som har ei utviklingshemming
5. Norddal kommunen sikrar ikkje at det blir innhenta politiattest kvar gong nye tenesteytarar tek til å arbeide i tenesta hos personar som har ei utviklingshemming

Molde 30.05.2018

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Aase Årsbog Dyrset
revisor 

Guro Sæter Hollingsholm
revisor 

Eilin Reinaas
revisor 

Dokumentet er elektronisk godkjent, og har difor ingen underskrift  

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Norddal kommune i perioden frå 04.01.2018 - dato 30.05.2018. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom styringssystemet sitt. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar,
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte,
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Norddal kommune ligg på indre Sunnmøre i Møre og Romsdal. Kommunen er samansett av fem bygder kring Norddalsfjorden og har i underkant av 1700 innbyggarar. Reiseliv er viktig for kommunen, særleg om sommaren.

Kommunen skal frå 2020 slåast saman med Stordal kommune. Prosessen er komme i gang og frå årsskiftet 2017-2018 deler dei to kommunane felles assisterande rådmann, med særleg ansvar for fagfeltet helse- og omsorg.

Helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming i Norddal kommune blir i all hovudsak ytt frå personale frå eining heimetenester. Einingsleiar er verksemdsleiar for legemiddelhandteringa. Eininga har tre team med eigne teamleiarar. Heimetenesta er delt i to soner, nord og sørsida med eigne teamleiarar. Bustad for funksjonshemma Elvetun har eigen teamleiar. I tillegg ligg Dagtilbod for demente under heimetenesta. Helse- og omsorgstenestene til personar med utviklingshemming er i all hovudsak gitt frå teamet knytt til bustad for funksjonshemma Elvetun, med unntak av tillaging av legemiddel og gjennomføring av nokre få helsetenester.

Kommunen nyttar fagsystemet Visma Profil til journalføring. I Visma Profil er òg prosedyrar for sjukepleie implementert. Pleie- og omsorg sine prosedyrar ligg på Intranettet til kommunen, men kommunen har ei plan om at det i løpet av 2018 skal takast i bruk eit digitalt kvalitetssystem.

For avviksregistrering blir det no nytta eit manuelt system. Desse blir ført inn i Web-sak av einingsleiar. Kommunen har kjøpt nytt avvikssystem som den planlegg å ta i bruk i alle einingar i 2018.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Varsel om tilsyn blei sendt ut 04.01.2018.

Formøte blei halde den 08.02.2018.

Opningsmøte blei halde den 20.03.2018.

Intervju
10 personar blei intervjua den 20. -21.03.2018.

NFU sitt lokallag møtte til samtale den 08.02.2018.

Samtalar med 2 brukarar av helse- og omsorgstenester den 08.02.2018. Eigne samtalar med pårørande til 3 brukarar den 08.02.2018 og 20.03.2018. Synfaring ved personalbase den 20.03.2018.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitelet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 21.03.2018.

Førebels rapport blei sendt kommunen den 02.05.2018

4. Kva tilsynet omfatta

Systemrevisjonen omfatta undersøking av om Norddal kommune, gjennom systematisk styring og leiing, sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming og som bur i eigen eigd eller leigd bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

• tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg,
• bistand til aktivisering,
• opplæring i dagleglivets gjeremål, personleg stell og eigenomsorg

Det var òg ein del av tilsynet å undersøke om kommunen sikrar at det ikkje blir brukt ulovleg tvang i tenesteutføringa.

Vidare har Fylkesmannen undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får:

• helsetenester i heimen,
• tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og eigenomsorg

Det har òg inngått i tilsynet å undersøke om kommunen legg til rette for

• at brukarane får medverke i tenesteutøvinga,
• samhandling internt,
• samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta

Som del av tilsynet er det også undersøkt om kommunen innhentar politiattest ved tilsetting av personell.

5. Funn

Avvik 1:

Norddal kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av personleg assistanse til alle personar som har ei utviklingshemming 

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 2-2, 3-1, 4-1, 4-2a og 5-10
Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1a, 2-7 og 3-1
Forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6,7, 8 og 9
Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 første ledd

Avviket byggjer på følgjande:

Vedtak , individuell plan og avtalar:

• Vedtak om praktisk bistand og personleg assistanse jf. §3-2, nr. 6 bokstav b, er lite presise.
• Det blir ikkje alltid gjort endring i vedtak om helse- og omsorgstenester når brukar sitt behov endrast
• Det er uklart kven som skal melde frå om endring av behov for tenester, og korleis det skal gjerast
• Det er uklart kven som skal gjere IPLOS-oppdateringane.
• Fleire brukarar har individuell plan, utan at den aktivt er i bruk. Ikkje alle brukarar eller deira representantar har tilgang til SamPro. Heller ikkje alle har fått tilstrekkeleg opplæring i bruk av SamPro.

Medverknad frå brukar:

• Det er ikkje avklart om brukarane er samtykkekompetente på området, eller om han/ho vil ha ein representant til å medverke for seg, i planlegging og gjennomføring av eigenomsorg og tilsyn.

Tenesteutføring

• I intervju kom det fram at planlagde tiltak ikkje blir gjennomført på grunn av at personalet ikkje føler seg trygge på å gjennomføre dei. Tenestetilbodet er avhengig av kven som er på jobb. Til dømes følgjer ikkje alle tenesteytarane dagsplanen til brukar.
• Tenesteytarar er usikre på om alle brukarane har forsvarlege tenester.
• Det er ikkje sett av tid til fagleg arbeid som utarbeiding og oppdatering av tiltaksplanar, dagsplanar og til å ha faglege diskusjonar for å betre tenestetilbodet til brukarane.
• I intervju kom det fram at brukarar som har eit auka behov for tenester, ikkje har fått auka tenestetilbod.
• I intervju kom det fram at ikkje alle tenesteytarane har tilstrekkelege ferdigheiter til å kommunisere med brukarane.
• Faglege råd frå spesialisthelsetenesta til kommunen har over tid ikkje blitt følgt opp.
• Ansvarsgruppemøter og fagmøte blir i liten grad nytta. Det er heller ikkje skrevet referat frå alle ansvarsgruppemøter som er gjennomført.

Journalføring:

• Ikkje all relevant informasjon om gjennomført personleg assistanse blir dokumentert fortløpande i brukar sin elektroniske pasientjournal (EPJ).
• Det er ikkje klart for alle tilsette kva som skal dokumenterast i EPJ. Det går ikkje fram av tiltaksplan/dagsplan eller liknande dokumentasjon kva som skal førast i EPJ
• Ipad som personalet skal bruke til journalføring fungerer ikkje alltid. Personalet har heller ikkje tilgang til heile EPJ på den.
• Det blir nytta sidejournal i form av brukarpermar. Ikkje alle desse permane er ajourført i høve til dagens situasjon.

Styring:

• Det blir meldt lite avvik i høve til tenesteyting i avvikssystemet. I enkelte høve skjer det avvik som ikkje blir meldt. Det er uklart kva som er å sjå på som avvik, når det skal meldast og korleis avvik skal følgjast opp.
• Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring i kva som skal meldast som avvik i kommunen sitt kvalitetssystem.
• Det er arbeidd fram stillingsbeskriving. Desse er lite kjent for tilsette i tenesta.
• Leiinga gjennomfører ikkje systematisk kontroll med om dei tilsette følgjer rutinar, eller om rutinar fungerer som dei skal.
• Det er uklart for tilsette kven som har det faglege ansvaret for tenestene.

Kommentar:
Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag i konkrete og individuelle vurderingar av den enkelte brukar sine behov, skal leggje grunnlag for kva slags tenester brukarane får og fylgjer av krava i forvaltningslova § 24 og 25, jf. pasient- og brukarrettigheitsloven § 2-7 og helse- og omsorgstjenesteloven § 2-2. Det er også viktig at reglane for saksbehandling blir følgde slik at vedtaka kan etterprøvast og gje brukarane, eventuelt representantar for brukarane, moglegheit til å klage og til å kunne forutsjå kva slags tenester dei faktisk skal få.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og andre ledd har pasient og brukar rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester. Det inneber at brukarane skal gis moglegheit til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.

Brukarmedverknad inneber ein eigenaktivitet som legg til grunn at brukar har visse ferdigheiter til å utøve sjølvråde. Kommunen må derfor legge til rette for at personar med utviklingshemming får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut frå sine ferdigheiter, både i saksbehandlingsprosessar og ved gjennomføring av helse- og omsorgstenester. Det går også fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd, at forma på medverknaden skal tilpassast den enkelte si evne til å gje og få informasjon.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 5-10. Det inneber at journal må gje ein oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, avgjersler og konkrete tiltak, slik at det gir det enkelte helsepersonell grunnlag for sine vurderingar og avgjersler. For å fungere som kommunikasjonsmiddel mellom tilsette og mellom tilsette og leiinga, må også journalopplysningane vere lett tilgjengelege for dei som skal bruke opplysningane.

Naudsynte og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Når ikkje alle har fått opplæring i å føre journal, og det ikkje er klart kva som skal førast kor, er det fare for at journalføringa ikkje er forsvarleg.

Avvik 2:

Norddal kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av helsetenester til alle personar som har ei utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 5-10 og kapittel 8 Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a og § 2-7
Helsepersonelloven §§ 16 og 39
Journalforskrifta § 5
Forskrift om legemiddelhandtering §§ 4 og 7 og rundskriv IS-7/2015
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 3 flg.
Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 første ledd

Avviket byggjer på følgjande:

Vedtak:

• Ikkje alle som får helsehjelp i heimen har fått vedtak om det, eller at vedtak om helsehjelp er lite presise.
• Det blir ikkje alltid gjort endring i vedtak om helse- og omsorgstenester når brukar sitt behov endrast.

Legemiddelhandtering:

• Det ligg ikkje føre avtale eller vedtak om hjelp til legemiddelmiddelhandtering for alle pasientar.
• Det er gitt nye delegasjonar til tenesteytarane i høve legemiddelhandtering som gjeld frå 01.01.2018. Tilsette har fått delegert mynde til å gjere i stand legemiddel utan at det er gjort ei individuelle vurdering av deira reelle kvalifikasjonar. Tilsette har fått delegert mynde til å dele ut legemiddel som er gjort i stand, utan at det er gjort ei individuelle vurdering og dokumentering av deira formelle og reelle kvalifikasjonar.
• For åtte tenesteytarar som har fått delegasjon i legemiddelhandtering, er det ikkje dokumentert at dei har gjennomført kurs i legemiddelhandtering.
• I intervju kom det fram at det er praksis at alle tenesteytarar får delegasjon for handtering av legemiddel etter å ha gjennomført to-tre opplæringsvakter i tenesteyting.
• Av dokumentasjon går det fram at fleire av dei tilsette gjennomførte oppfriskingskurs i legemiddelhandtering i februar 2016. Det går og fram at enkelte tilsette ikkje har gjennomført oppfriskingskurs i legemiddelhandtering sidan 2007/2008.
• Det er ikkje gjennomført risikovurdering for legemiddelhandtering.
• Samstemming av legemiddel (mellom oversikta til fastlegen og den i bustaden) er ikkje gjennomført for alle pasientane.
• Medisindosett blir ikkje merka med legemiddelet sitt namn og verkestoff, styrke, dose og eventuelle andre naudsynte opplysningar.
• Ikkje alle tenesteytarane har kunnskap om verknad og biverknad av dei ulike legemidla pasientane tek. Det ligg ikkje føre opplysningar om kva tenesteytarane skal observere hjå brukar i høve dette.
• Endringar i legemiddel blir nedteikna i pasienten sin journal. Rekvirerande lege er ikkje til ei kvar tid mogleg å velje i EPJ – fordi namnet ikkje er lagt inn som val. I dei høva blir kommunelege valt, utan at aktuell lege blir gjort kjent med det. Det er ikkje meldt avvik i kommunen sitt kvalitetssystem i dei høva.
• Legemiddel blir lagt i medisindosett ut frå utskreven legemiddelliste som ligg oppbevart i perm, ikkje ut frå pasienten sin EPJ.
• Personale har ikkje alltid med seg/ tilgang på naudsynt akuttmedisin. Det ligg ikkje føre rutine som sikrar at personalet tek med akuttmedisin kvar gong pasienten er utanfor eigen bustad.
• For ein av brukarane er eit legemiddel seponert. Likevel ligg det framleis rutinar for bruk av det legemiddelet i brukar sin perm.

Helseoppfølging:

• Det ligg ikkje føre rutinar for å sikre at alle brukarane får tilstrekkeleg kontroll frå lege.
• Ufaglærte utfører helsetenester som krev spesiell kompetanse og faren for komplikasjonar er stor. I enkelte høve har tenesteytarane gjennomført dette etter to opplæringsvakter.
• Det er i følgje IPLOS-kartlegging ikkje gjennomført ernæringskartlegging for brukarar som har ernæringsmessige utfordringar.

Journalføring:

• Ikkje all relevant informasjon om gjennomførte helsetenester blir journalført fortløpande i brukar sin EPJ.
• Det er ikkje klart for alle tilsette kva som skal journalførast i EPJ. Det går ikkje fram av tiltaksplan eller anna dokumentasjon kva som skal førast i EPJ.
• Ipad som personalet skal nytte til journalføring fungerer ikkje alltid. Personalet har heller ikkje tilgang til heile EPJ på den.
• Det blir nytta ei beskjedbok på basen. I boka er det helseopplysningar om fleire brukarar og praktiske opplysningar om drifta. Helseopplysningane her blir ikkje alltid ført inn i EPJ.
• Det blir nytta sidejournal i form av brukarpermar. Ikkje alle desse permane er ajourført i høve til dagens situasjon.
• Det heng ei liste ved sidan av medisinskåpet hjå ein av brukarane, som skal signerast når medisin er gjeve.
• Det blir ikkje alltid signert i EPJ om medisin er gjeve.

Styring:

• Det blir meldt lite avvik i høve til tenesteyting i avvikssystemet. I enkelte høve skjer det avvik som ikkje blir meldt. Det er uklart kva som er å sjå på som avvik, når det skal meldast og korleis avvik skal følgjast opp.
• Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring i kva som skal meldast som avvik i kommunen sitt kvalitetssystem.
• Det er arbeidd fram stillingsbeskriving. Desse er lite kjent for tilsette i tenesta.
• Leiinga gjennomfører ikkje systematisk kontroll med om dei tilsette følgjer rutinar, eller om rutinar fungerer som dei skal.
• Det er uklart for tilsette kven som har det faglege ansvaret for tenestene.

Kommentar:
Det må vere klar ansvarsfordeling om kven som skal ha ansvar for legemiddelhandteringa. Om kommunen skal ha ansvaret for legemiddelhandteringa til personar som bur heime, må det anten gjerast vedtak eller det må vere avtale om det, jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbedring § 6 a), legemiddelhandteringsforskrifta og rundskriv IS-7/2015.

Uavhengig av kva for form kommunen vel, må det gå tydeleg fram kva for legemiddel kommunen skal administrere.

Tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering må skje etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som får oppgåva delegert, jf. helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 8 og legemiddelforskrifta § 4. Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan vere relatert til legemiddelbehandling. Dei tilsette må vere i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i brukar sin helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og å rapportere om dette, må dei tilsette som yt dagleg omsorg for brukaren vere kjent med brukaren sin helsetilstand, sjukdommar og legemidla sine verknader og viktige biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av brukaren sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjeld legemiddelbehandling og andre tiltak, jf. journalforskrifta.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonell- loven § 39. Naudsynte og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Når ikkje alle fører journal elektronisk og det i tillegg finst papirjournalar i permar, er det fare for at journalføringa ikkje er forsvarleg. Det skal som hovudregel vere ein journal pr. bruker, jf. journalforskrifta § 5.

Avvik 3:

Norddal kommunen sikrar ikkje at alle tilsette har tilstrekkeleg kompetanse og opplæring til å yte helse- og omsorgstenester til personar som har ei utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og kapittel 8
Helsepersonelloven § 4 og § 16
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7 og 8

Avviket byggjer på følgjande:

• Av dokumentasjon går det fram at 13 av 24 tilsette i tenesta er ufaglært.
• Det er ikkje gjort kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette treng for å gje den einskilde brukar helse- og omsorgstenester ut i frå deira individuelle behov.
• Av dokumentasjon går det ikkje fram at det er gjort ei individuell vurdering av den enkelte tenesteytar sin kompetanse, sett ut i frå oppgåva sin art, formelle og reelle kvalifikasjonar.
• Det er ikkje lagt til rette for å rettleie dei tilsette på ein systematisk måte.
• I intervju kom det fram at det er utfordrande å halde personell i små stillingar fagleg oppdatert.
• Det er ikkje gjort kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette treng for å gje den einskilde brukar helse- og omsorgstenester ut i frå individuelle behov . Ikkje alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap om dei aktuelle diagnosane brukarane har.
• Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring til å tilpasse informasjon og kommunikasjon til den enkelte brukar.
• Kommunen planlegg ikkje og set ikkje i verk kompetansetiltak/ opplæringstiltak ut i frå kvalifikasjonane til den einskilde tilsette som yter tenester direkte til brukarar.
• Det er ikkje sett av tid til at alle tenesteytarane rundt ein brukar kan samlast for faglege diskusjonar om tenesteytinga.
• Kommunen har ikkje opplæringsplan.
• Kommunen har ikkje rutine for innhaldet i opplæringa til nye tilsette. Fleire tilsette gir opplæring til nye utan at det er klart kva opplæringa skal innehalde. Kommunen har heller ikkje rutine for å sjekke om opplæringa har vore gitt eller vore god nok.
• I intervju kom det fram at ikkje alle har fått tilstrekkeleg opplæring i bruk av IPLOS og SamPro.
• Det ligg ikkje føre rutine for opplæring i førstehjelp for tilsette som arbeider med personar som har ei utviklingshemming. Det blir heller ikkje gjeve slik opplæring systematisk.
• Ikkje alle tilsette som arbeider med personar som har epilepsi, har fått opplæring i å yte hjelp ved epileptiske anfall.
• Ikkje alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap om dei aktuelle diagnosane og sjukdommane som brukarane har, slik at dei vil kunne vere i stand til å vurdere brukaren sin helsetilstand.

Kommentar:
For å legge til rette for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova § 8-1 plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, inkludert vidare- og etterutdanning. Vidare er kompetanse eit sentralt element i kommunen sitt styringssystem, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7. I dei høve kommunen tilsett personar som ikkje har formell kompetanse, har kommunen eit større ansvar for å gi dei tilsette opplæring. I tillegg må kommunen kontrollere at dei faktisk har fått naudsynt kompetanse, for å sikre at tenestene blir forsvarlege.

Kommunen må sørge for at dei tilsette har tilstrekkeleg kunnskap om mellom anna diagnosane til brukarane og korleis ein som følgje av desse må legge til rette tenesteytinga. Det er å forvente at kommunen sørgjer for at personalet får grunnleggjande opplæring om at brukarar med enkelte diagnosar til dømes har særskilte behov for føreseielege tenester og særleg måtar å kommunisere på. Når personalet ikkje har tilstrekkeleg opplæring om dette, vil det gå ut over kvaliteten på tenesteytinga til brukarane.

Kommunen må også sørgje for at tilsette som yt tenester i heimen hos brukarar med sjukdommar som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptom, og vite kva som må settast i verk av tiltak, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det kan òg oppstå ulike akutte situasjonar som krev rask behandling/førstehjelp frå tilsette, til dømes brannskadar, sårskadar (skjærer seg), tilløp til kveling (stor matbit i luftrøyret), hjartestans og epilepsianfall. Tilsette må difor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjarte-/lungeredning) og vere kjent med kva dei skal gjere om det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp.

Avvik 4:

Norddal kommune sikrar ikkje at sakshandsamingsreglane blir følgt ved gjennomføring av tiltak som inneheld bruk av tvang og makt mot personar som har ei utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1, § 9-5 og § 9-7
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 og § 4A-5
Helsepersonelloven § 39
Journalforskrifta § 8
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5

Avviket byggjer på følgjande:

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9:

• Det går ikkje fram av dokumentasjon at det er utpeika ein person som har det overordna faglege ansvaret for helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 om bruk av tvang mot personar med utviklingshemming.
• I intervju kom det fram at det er uklart kven som er overordna fagleg ansvarleg for helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 i Norddal kommune
• Prosedyre for tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9, datert 13.03.18, er ufullstendig. Den skisserer mellom anna ikkje grunnleggjande sakshandsamingsreglar for kva som skal gjerast når det er naudsynt å nytte tvang og makt.
• Det blir nytta tvang utan at tiltaka er vurdert opp mot reglane i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Døme på tiltak som er komme fram i tilsynet er:
  • Enkelte brukarar har regulert tilgang til eigen mat
  • Det ligg føre rutinar på handleiing ut av situasjonar. Det er ikkje gjort greie for kva som ligg i omgrepet «håndledelse».
  • Regulert tilgang til eigne pengar og eigendeler, og til kva, når og kor mykje dei får kjøpe av enkelte ting
• Mal for melding om skadeavvergande tiltak i naudsituasjonar er ikkje kjent og tilgjengeleg for tenesteytarane
• Ikkje alle i personalgruppa har fått opplæring i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A:

• I samband med at kommunen har gjort vedtak om bruk av tvang i helsehjelpen etter kap. 4A, er ikkje følgjande dokumentert i pasienten sin journal:
  • avgjerd om pasienten har manglande samtykke/samtykkekompetanse
  • tiltaksplan for gjennomføring av tvangstiltak
  • gjennomførte tvangstiltak

Kommentar:
Kommunen gjennomfører tiltak som inneheld bruk av tvang og makt i tenesta til brukar, utan at sakshandsamingsreglane i hol. § 9-7 er følgt. Sakshandsamingsreglane skal sikre brukar sin rettstryggleik ved at det ikkje blir sett i verk tvangstiltak utan at alle krava i lova er følgt. Prosedyrene ikkje gode nok til å sikre at det vert sendt melding eller gjort vedtak i alle høve, jf. kravet i forskrift om leiing og kvalitetsforbedring § 5.

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 9-4 går det fram at kommunen pliktar å sørgje for at forholda blir lagt til rette for minst mogleg bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Tenesteytarne må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og makt nytta i tenesta, og kunnskap for å kunne innrette seg etter sakshandsamingsreglane når det gjeld bruk av tvang og makt.

Kommunen har ved eit høve hatt vedtak om somatisk helsehjelp til pasient som var vurdert til å ikkje ha samtykkekompetanse, og som motsett seg helsehjelp, heimla i pasient- og brukerrettighetsloven kapitel 4A. Å gi helsehjelp til pasientar som motset seg helsehjelpa er eit alvorleg inngrep i deira sjølvråderett. Ein må difor følgje dei krav som følgjer av lov. Når det blir vurdert slik at ein person ikkje er samtykkekompetent på eit område, skal dette vere grunngjeve skriftleg og leggjast fram for pasient/pårørande i tråd med reglane i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd. Det er samtidig viktig at det personalet som har ansvar for pasienten er kjent med samtykkevurderinga og innhaldet i denne, ettersom det kan vere dei som må samtykke til helsehjelpa på vegne av pasienten.

Dokumentasjonsplikta er spesifisert både i helsepersonellova og journalforskrifta. Kva journalen skal innehalde, går fram av § 8 i forskrifta. Mellom anna skal ein registrere avgjersle om at pasienten er vurdert til å ikkje ha samtykkekompetanse, og på kva for område, kven som samtykker på vegne av pasienten, og om pasienten har motsett seg helsehjelpa. I journal skal det og registrerast nødvendige og relevante opplysningar om helsehjelpa, samt at det skal vere ein fortløpande dokumentasjon av tiltaka, og kvar gjennomføring av tiltaka skal dokumenterast.

Avvik 5:

Norddal kommunen sikrar ikkje at det blir innhenta politiattest kvar gong nye tenesteytarar tek til å arbeide i tenesta hos personar som har ei utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4 og § 5-4a
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5 - 8

Avviket byggjer på følgjande:

• Ein fast tilsett og tre tilkallingsvikarar har ikkje vist fram politiattest før dei starta i arbeid. Da tilsynet var gjennomført har dei framleis ikkje vist slik attest.
• I enkelte høve har den tilsette arbeidet i lengre tid før det blei framvist politiattest.
• Det ligg ikkje føre ei prosedyre/rutine for at politiattest skal visast fram.

Kommentar:
Det følgjer av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-4 at den som yter tenester etter lova, skal krevje framlagt politiattest frå personar som skal yte slike tenester ved tilbod om stilling eller oppdrag. Politiattesten skal ikkje være eldre enn tre månader. Attesten skal være vist fram før dei tek til i stillinga.

Når Norddal kommune let tilsette yte helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming, utan at det er dokumentert at dei ikkje har merknadar på politiattesten, er det ein risiko for overgrep, som lova er meint å redusere, jf. § 5-4a. Kommunen har ikkje rutinar som sikrar at lovkrava om politiattest vert følgt opp, slik forskrift om leiing og kvalitetsforbetring krev.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Gjennom tilsynet blei det avdekt svikt i kommunen sitt styringssystem som har innverknad på helse- og omsorgstenestene til vaksne personar med utviklingshemming i Norddal kommune.

Det er kjent at kommunale helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming er eit område der det er stor fare for svikt, fordi brukarane sjølve ofte ikkje er i stand til å ivareta sine rettar, melde frå om manglar i tenesta, eller om at dei får endra behov for tenester. Det er difor særleg viktig at kommunen si leiing sørgjer for å sikre desse tenestene. Konsekvensane av manglar i tenesta kan vere alvorlege og føre til redusert livskvalitet, eller unødig liding om somatisk eller psykisk sjukdom ikkje blir fanga opp, eller blir behandla feil. Kravet om at kommunen skal ha eit styringssystem inneber at leiinga har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga, gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid.

Fylkesmannen vurderer at Norddal kommune sitt styringssystem ikkje sørgjer for ei systematisk sikring av at tenestene som blir ytt er forsvarlege. Kommunen har ikkje eit system som sikrar at brukarane til ei kvar tid har tilstrekkeleg og rett teneste med god nok kvalitet. Det er ein gjennomgåande svikt at kommunen ikkje sørgjer for at brukarane/ pasientane systematisk blir teke med på planlegging og forbetring av tenestene.

Det er ein gjennomgåande svikt at kommunen ikkje systematisk sørgjer for at alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter til å gje dei enkelte brukarane forsvarlege helse- og omsorgstenester. Svikten kan få alvorlege konsekvensar for brukarane. I tenesta er det mange tilsette som ikkje har formell relevant fagleg kompetanse. Når kommunen vel å tilsette personar utan slik kompetanse, stiller det særlege krav til at kommunen har gode rutinar for opplæring og rettleiing av tilsette. I tillegg har kommunen organisert tenesta slik at mange tenesteytarar arbeider med enkelte av brukarane. Dess fleire som arbeider hos ein brukar, dess meir krevjande blir det for leiinga å sørgje for at alle tenesteytarane til ei kvar tid har tilstrekkeleg og oppdatert kunnskap. Det er sjølvsagt også krevjande for den enkelte brukar å forhalda seg til mange ulike tenesteytarar. Det krev med andre ord at leiinga har gode system for å sikre tenestene.

Det er leiinga sitt ansvar å følgje med på risikoområde i tenesteområda og at systemet for avvikshandtering blir nytta i forbetringsarbeidet. Eit avvik som ikkje er meldt er eit tapt høve for forbetring. I tilsynet blei det avdekt at det er avvik i tenesteytinga som ikkje blir meldt.

Dette sett i samanheng med at kommunen si leiing ikkje har sørga for gode nok rutinar for mellom anna sikring av kompetanse og dokumentasjon, gjer at det er uakseptabel stor fare for svikt i tenesteytinga.

Det kom fram i tilsynet at ikkje alle i leiinga tek stikkprøvar i brukar/pasienten sin journal. Dei stikkprøvane som blir tekne er ikkje tilstrekkelege for å fange opp feil og rette dei.

7. Regelverk

Følgjande lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 28.10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som erstatter Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Oversikt over personar med utviklingshemming som får helse- og omsorgstenester frå Norddal kommune
• Enkeltvedtak om helse- og omsorgstenester for 8 brukarar/pasientar med tilhøyrande dokumentasjon
• Oversikt over personalet ved Elvetun pr. januar 2018
• Kartleggingsskjema legemiddelhandtering
• Oversikt over primærkontakter
• Oversikt over avdelingsmøter og fagmøter ved Elvetun
• Oversikt over møter med habiliteringstenesta og institusjonar det vert samhandla med
• Oversikt over og foiler frå fagdagar i 2017
• Ny organisering av kommunen frå 01.2018
• Organisasjonskart som var gjeldande fram til 01.2018
• Informasjonsbrev om Fjord kommune
• Personalhandbok, Internkontroll for Norddal kommune
• Prosedyre for avvikshåndtering i helse og omsorg Norddal kommune
• Avviksskjema
• Årshjul – overordna
• Årshjul assisterande rådmann
• Årshjul einingsleiar heimetenester
• Årshjul Teamleiar Elvetun
• Varslingsplakaten
• Samhandlingsavtale mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helseforetaket
• Avtale med tannhelsetenesta til personar med utviklingshemming over 18 år
• Delegasjonsreglement for Norddal kommune
• Fullmaktsområde einingsleiar
• Stillings/funksjonsbeskrivelse Einingsleiar
• Funksjonsforklaring teamleiar
• Stillingsbeskrivelse sjukepleiar
• Stillingsbekrivelse hjelpepleierar og omsorgsarbeidar
• Stillingsbeskrivelse assistenter
• Grunnturnus for avdelinga
• ROS analyse Elvetun Arbeidsmiljø 2014
• ROS analyse brann 2017
• Prosedyre legemiddelhandtering
• Delegert mynde – medikamenthandtering med kopi av kursbevis for gjennomført medikamentkurs
• Kartlegging av kommunens legemiddelhandtering
• Plan for tildeling av tenester for pleie og omsorg i Norddal kommune – innstilling
• Plan for tildeling av tenester i pleie og omsorg i Norddal kommune
• Arbeids og aktivitetssenter
• Søknadskjema omsorgstenester
• Prosedyre for bruk av Visma profil
• Tilsetningskontrakt for dei som er tilsett dei to siste åra
• Leiarhandbok for Norddal kommune
• Verksemdsplan 2018 – assisterande rådmann Helse og omsorg
• Prosedyre brukarmedverknad, datert 03.2018
• Prosedyre Vurdering av samtykkekompetanse, datert 03.2018
• Prosedyre somatisk hjelp til personar utan samtykkekompetanse som motsett seg helsehjelpa – tvang, datert 03.2018
• Prosedyre tvang og makt, datert 03.2018
• Prosedyre håndtering av avvik, datert 03.2018
• Prosedyre delegert mynde for medikamenthandtering/opplæring, datert 03.2018
• Søknad om OU-midler, datert 17.07.2017 med vedlegg

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Stikkprøver i brukarane/pasientane sine journalar og permar som blir brukt i tenesteyinga
• Mal for avviksskjema
• Oversikt over tilsette dei to siste åra og oversikt over om dei har levert politiattest
• Kursbevis for tilsette som har gjennomført og bestått e-kurs i Veilederen
• Organisasjonskart Helse, Pleie og omsorg, datert 01.2018
• Utkast til stillingsbeskrivelser til assisterende rådmann, einingsleiar i heimetenesta,
• Verksemdsplan 2018 – assisterande rådmann Helse- og omsorg
• Årshjul einingsleiar heimebasert omsorg, teamleiar Elvetun,
• Ny turnus frå 30.04.2018 – Elvetun
• Prosedyre Brukarmedverknad, datert 03.2018
• Prosedyre Tvang og makt, datert 03.2018
• Prosedyre Delegert Mynde for medikamenthandtering/opplæring, datert 03.2018
• Malar for delegert mynde - medikamenthandtering
• Prosedyre Handtering av avvik, datert 03.2018
• Notat om prosedyre for avvikshåndtering helse og omsorg Norddal, datert 07.02.2018
• Mal om Melding om skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar
• Mal om bruk av tvang og makt overfor einskilde personar med psykisk utviklingshemming
• Prosedyre Vurdering av samtykkekompetanse, datert 03.2018
• Prosedyre Somatisk helsehjelp til personar utan samtykkekompetanse som motsett seg helsehjelpa – tvang, datert 03.2018
• Oversikt over meldte avvik i 2017 og 2018 om legemiddel

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 01.2018
• Svar frå Norddal kommune den 11.01.2018 om kontaktperson for tilsynet
• Oversending av dokumentasjon frå Norddal kommune den 17.01, 08.02 og 02
• Program for første dag av tilsynet, datert 01.2018

• Program for resten av tilsynet, datert 03.2018
• Oversending av dokumentasjon frå Norddal kommune 03.2018
• Førebels rapport, datert 05.2018
• Svar frå Norddal kommune på førebelsrapport, datert 05.2018

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok: Revisor/seniorrådgivar Aase Årsbog Dyrset Revisor/rådgivar Guro Sæter Revisor/seniorrådgivar Eilin Reinaas Revisjonsleiar/fagkoordinator Janne Bjørsnøs