Rapport frå tilsyn med helse- og omsorgstenester til barn i avlastningsbustad i Ørsta kommune 2018

Fylkesmannen i Møre og Romsdal har gjennomført tilsyn med Ørsta kommune og besøkte i den forbindelse Dalevegen avlasting den 27.09, 29.10, 30.10 til 01.11.2018. Vi undersøkte om Ørsta kommune gjennom systematisk styring og leiing sikrar at barn får forsvarlege helse- og omsorgstenester i kommunal avlastingsbustad.

Tilsynet vurderte kommunen si tenesteyting når barna oppheld seg i avlastingsbustaden, og vi såg nærare på:

• Korleis kommunen sikrar at barna får dei helse- og omsorgstenestene dei treng under opphaldet
• Kommunen sine rutiner for legemiddelhandtering
• Om bustaden er fysisk tilrettelagt for barna
• Om kommunen har innhenta politiattest ved tilsetting av personell

Tilsynet blei gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Ørsta kommune har ikkje eit system som sikrar forsvarleg tenesteyting i avlastningsbustaden gjennom planlegging og kontroll
  
  Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 g).

• Ørsta kommune har ikkje eit system som sikrar at alle tilsette får opplæring i førstehjelp
  
  Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c og d, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 f).

• Ørsta kommune sikrar ikkje at legemiddelhandtering i verksemda er i tråd med gjeldande regelverk
  
  Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c og d, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 b) og c).

1. Tilsynets tema og omfang

Avlasting etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6 er eit tilbod som kan gis til pårørande/føresette med særskilt tyngande omsorgsarbeid. Avlasting skal gjere det mogleg å oppretthalde gode familierelasjonar og hindre utmatting hos omsorgsgivar. Føremålet er å gje omsorgsgivar regelmessig fritid og ferie, gjere det mogleg å ta del i samfunnsaktivitetar og føre eit tilnærma normal tilvære. Behova vil vere ulike både når det gjeld omfang, innhald og utforming av tenestetilbodet hos familiar som har barn med funksjonshemming.

Ein måte å yte avlasting på er at barna kjem til kommunale avlastningsbustadar der tilsette i kommunen yter hjelp til barna. Avlastingsopphaldet må sikre barnet tilfredsstillande omsorg når omsorgsgivar har fri og innhaldet i avlastinga har difor stor verdi også for omsorgsgivar. Tenester med kvalitativt godt innhald for den omsorgstrengande kan auke effekten av avlastinga for omsorgsytaren.

I tilsynet har Fylkesmannen sett nærare på korleis kommunen sikrar utvalde delar av tenesteytinga til barna når dei er til avlasting. Tidlegare tilsyn i andre kommunar har vist at det er fare for svikt på dei områda tilsynet tek opp. 

Fylkesmannen har i tilsynet sett på om kommunen sikrar at avlastingsopphald blir lagt til rette ut frå det enkelte barn sine behov, og korleis kommunen planlegg og organiserer tenestetilbodet før barnet kjem til avlastingsbustaden. I det ligg både korleis behovet for praktisk bistand, opplæring og helsehjelp er vurdert og korleis kommunen har sikra at tilsette har tilstrekkeleg kompetanse sett i høve til det enkelte barn sine behov. Vi har mellom anna sett etter om det ligg føre plan for kvart opphald i form av til dømes dagsplan/vekeplan og kva system kommunen har for å evaluere desse. Korleis føresette og barnet medverkar i utforming av desse planane har vore sentralt å ettersjå. I det ligg mellom anna kva system kommunen har for å sikre at det til ei kvar tid er naudsynt informasjon om barnet tilgjengeleg for tilsette.

Barn som får tenester i ein avlastingsbustad har ofte helseutfordringar som krev særskilt kompetanse. I dette ligg også at kommunen må sørgje for at dei tilsette som yter tenester i avlastings-bustaden har tilstrekkeleg kunnskap om sjukdomar som raskt kan forverre seg, slik at dei er i stand til å identifisere aktuelle symptom og vite kva som må setjast i gang av tiltak.

Fylkesmannen har også sett nærare på korleis kommunen sikrar at personalet har tilstrekkeleg kompetanse til å handtere ulike typar av akutte situasjonar som krev rask behandling/ førstehjelp frå tilsette. Tilsette må ha fått opplæring i førstehjelp (inkludert hjarte-/lungeredning) og vere kjent med kva dei skal foreta seg dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp. Det må ligge føre tilstrekkeleg og tilgjengeleg utstyr til å utføre førstehjelp.

I tilsynet er det sett nærmare på enkelte tema knytt til kommunen si legemiddelhandtering.

Kommunen har i samband med tilsynet gjennomført ei vurdering av eigen praksis. Som hjelp i dette arbeidet har kommunen fått eit skjema som inneheld spørsmål knytt til styring og leiing av legemiddelhandteringa. Kommunen sin eigenkontroll danna grunnlaget for vidare oppfølging under tilsynet.

Det er undersøkt om det er ein avtale mellom kommunen og dei føresette om overtaking av ansvar for legemiddelhandteringa. Vidare er det undersøkt om kommunen sikrar at  tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering skjer etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som får oppgåva delegert. Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan vere relatert til legemiddelbehandling. Dei tilsette må vere i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i barna si helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for barnet vere kjent med barnet si helsetilstand, sjukdomar og legemidla sine verknader og biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av barnet si aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjeld legemiddelbehandling og andre tiltak. 

Det er også undersøkt om kommunen sørger for at dokumentasjon av tenestene er forsvarleg.  For helsehjelp er det krav om at naudsynte og relevante opplysningar førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Det skal som hovudregel vere ein journal pr. brukar.  Dersom ikkje alle fører journal  og/eller journalen blir ført fleire stadar som til dømes både elektronisk og på papir, er det fare for at journalføringa ikkje er forsvarleg.

Som ledd i undersøkinga av om avlastingstilbodet er forsvarleg har vi også sett på om sjølve bustaden er tilpassa barna sine behov og om utearealet i tilknyting til eller nær bustaden er tilrettelagt for barna.

Som ledd i kravet om forsvarlege tenester og brukarsikkerheit, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester, krevje politiattest. I tilsynet er det undersøkt om kommunen sikrar at det blir innhenta politiattest for alle nye tilsette før dei tek til i stillinga. Kommunen blei bedd om å leggje fram liste over personell som er tilsett dei siste to åra, og dokumentere at det er innhenta politiattest for desse før dei tok til i tenesta.

2. lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenestelova § 12-3 og helsetilsynslova § 2. Eit tilsyn er kontroll av om verksemda sin praksis er i samsvar med gjeldande reglar i lov- og forskrift. Vi gir derfor her ei oversikt over krava som vart lagt til grunn i tilsynet.

Kommunen sitt ansvar følgjer av gjeldande regelverk:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lovens § 3-1: «Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen
    
    Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.»

• • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-6, nr. 2 pålegg kommunen å ha tilbod om avlasting som ein del av pårørendestøtte
  • Helse- og omsorgtjenester som tilbys skal være forsvarlige, jf. same lov §§ 4-1, jf. 4-2. Kommunen skal tilrettelegge tenestene slik at:
    • det enkelte barn/ungdom blir gjeve eit heilskapeleg og koordinert helse- og omsorgstenestetilbod
    • det enkelte barn/ungdom blir gjeve eit verdig tenestetilbod
    • helse- og omsorgstenestene og tilsette som utfører tenestene blir i stand til å overhalde sine lovpålagte plikter og
    • tilstrekkeleg fagkompetanse blir sikra i tenesten.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 3-4: Er pasient/bruker under 16 år skal både pasienten og foreldra/andre med foreldreansvar informerast. Pasient/brukar har rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester
• Pårørendesamarbeid, jf. hol. § 3-10, andre ledd, jf. pasient- og brukerrettighets-lovens § 3-1, 3-2, 3-3 og 3-4.
• Lov om helsepersonell (helsepersonelloven) §§ 4 og 16 stiller krav til forsvarleg yrkesutøving og krav til verksemda si organisering
• Grunnloven § 104 om at barnets beste skal være et grunnleggande omsyn, og barnekonvensjonen særleg artikkel 23 om funksjonshemma barn
• Forskrift av 16. desember 2011 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift av 4. mars 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Forskrift av 28.10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 1. juli om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

Det er ein nær samanheng mellom plikta til å tilby naudsynte helse- og omsorgstenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og kravet til forsvarlege tenester i lova sin § 4-1. Tenesteytinga til barnet må vere forsvarleg for at avlastingstilbodet til familien skal vere forsvarleg.  Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er ein rettsleg standard. Det inneber at innhaldet blir bestemt av normer utafor lova, slik som anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Kva som er forsvarleg endrar seg i takt med utviklinga av fagkunnskap og endringar i verdioppfatning.  Kravet om at tenesta skal vere forsvarleg er altså ei rettesnor for kommunen for korleis tenesta bør vere, samstundes som det har ei grense mot det uforsvarlege. Kva som er å sjå på som god praksis innafor tilsynet sine tema er nærare omtala i kapittel 3 og 4.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 stiller krav om at tenestene skal leggjast til rette for brukar. Den enkelte skal få eit heilskapleg og koordinert tilbod om tenester (bokstav a). Dette kravet må bli sett i samanheng med andre reglar i lova, som § 3-4 om kommunen si plikt til samhandling og samarbeid og kapittel 7 om individuell plan, koordinator og koordinerande eining. Kommunen skal vidare leggje til rette for at den enkelte blir gjeve eit verdig tenestetilbod (§ 4-1 bokstav b). I den samanheng blir det vist til føremålet med lova, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 1-1 og kvalitetsforskrifta. Kommunen skal leggje til rette for tenesta og dei tilsette slik at lovpålagte plikter kan overhaldast (bokstav c). Dette kravet om å leggje til rette må bli sett i samanheng med helsepersonelloven §§ 4 og 16 om forsvarleg yrkesutøving og krav til verksemda si organisering.

Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstenesta stiller også krav til tilrettelegging ved at kommunen skal etablere eit system av prosedyrer, jf. § 3. Prosedyrene skal sikre at brukarar av pleie- og omsorgstenester får tilfredsstilt grunnleggjande behov. Det inneber mellom anna å sikre at det enkelte barnet får dei tenester vedkommande treng  til rett tid, og at det blir gitt eit heilskapeleg, samordna og fleksibelt tenestetilbod som tek hand om kontinuitet i tenesta.

I alle saker som gjeld barn, skal offentlege myndigheit legge avgjerande vekt på barnets beste i si avgjerd, jf. Barnekonvensjonen artikkel 3, jf. Grunnloven § 104. Det inneber at det må gjerast ei konkret og individuell vurdering av om tenestetilbodet som blir vurdert vil vere til barnets beste. I tillegg er det krav om at tenestene på ein best mogleg måte skal fremme barnets sosiale integrering og personlege utvikling, inkludert deira kulturelle og åndelege utvikling, jf. Barnekonvensjonen artikkel 23.

For å leggje til rette for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenestene, jf. § 4-1 bokstav d. Kommunen har etter helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1 ei plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, i det ligg også vidare- og etterutdanning. Kompetanse er vidare eit sentralt element i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Krav til korleis ein avlastningsbustad skal utformast fysisk, må utleiast frå kravet til forsvarlegheit og eit verdig tenestetilbod i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I kravet til forsvarlege tenester ligg det mellom anna at tilbodet skal vere i samsvar med oppdatert helse- og sosialfagleg kunnskap.

I Rundskriv I-1/93 Del III kap.2 "Veiledende retningslinjer om bygninger og utstyr, bemanning mv. i boliger med heldøgns omsorgstjenester for barn og unge» er det gitt føringar for kva som må sjåast på å vere forsvarleg fysisk tilrettelegging av slike bustadar.

Føremåla med retningslinene er å sikre gode og trygge butilhøve for barn og ungdom som treng heildøgns omsorgstenester. Føremålet er vidare å bidra til gode oppvekstvilkår som gjer det mogleg å oppretthalde integriteten og utvikle sjølvstende. I retningslinene heiter det mellom anna at:

«… boligen bør være mest mulig lik et vanlig hjem, men med nødvendige tilpassinger for de barn eller unge som skal bo der… Boligen bør ligge gunstig til i forhold til skole, leke- og fritidsmuligheter og trafikkforhold. Boligen bør være enebolig, rekkehus eller leilighet i den vanlige boligmassen, og det bør være utearealer knyttet til boligen. Det bør ikke etableres boliger som skal brukes av mere enn fire barn eller unge. De som bor i samme bolig bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov… Det bør ikke etableres avlastningsplasser der barn og unge bor fast. Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger et uttrykkelig ønske om å dele værelse. Fellesrom forutsettes å være tilpasset beboernes behov for lek og andre aktiviteter, alt etter alder og interesser. Det forutsettes at boligen har eget rom for tjenesteyterne om natten… Boligen, utstyr og inventar forutsettes å være utformet slik at det tas hensyn til de enkelte spesielle behov og funksjonshemminger… Boligen bør ha tilstrekkelig med leke- og sysselsetningsmateriell, avpasset etter barnas/ungdommens alder og ferdigheter. Likeledes bør det på utearealet være passende utstyr for lek og annen aktivitet»

For å kunne sørge for helse- og omsorgstenester på ein forsvarleg måte, må kommunen sette i verk systematiske tiltak jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Kommunen plikter å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta sitt omfang og innhald er i samsvar med krav fastsett i lov eller forskrift. Kommunen si styringsplikt er i samsvar med plikta til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3. Krava til styring og arbeid med kvalitetsforbetring er nærare omtalt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten særlig §§ 6-9. Styringssystema skal tilpassast verksemda sin storleik, eigenart, aktivitetar og risikotilhøva, og ha det omfang som er nødvendig jf. § 5.

Eit sentralt element i forskrifta er krav om at kommunen gjennom systematisk styring sikrar: Klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde, at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgåver, oversikt over område i verksemda der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenesta.

3. Framstilling av faktagrunnlaget

Avlastingsbustaden for barn og unge i Dalevegen opna 1. desember 2016. Den er plassert i andre etasje i same husværet der det er fleire omsorgsbustader for vaksne med spesielle behov. Det er tre enkeltrom/hyblar med tilhøyrande bad. Det er fellesareal for desse «hyblane»  med stove/opphaldsrom og kjøken.  Avlastningsbustaden blir nytta til avlasting til barn/ungdom både over og under 18 år. Det er ikkje etablert barnebustad i Ørsta kommune.

Avlastingsbustaden ligg i nærleik til barneskule og ungdomsskule, og idrettshall. Det er ikkje eige leikeområde i tilknyting til bustaden. Det blei opplyst at område i nærleiken slik som ved barnehage, skular og idrettshall blir nytta til leikeområde.

Organisatorisk er tenesta plassert i Bu- og habilitering som er leia av seksjonsleiar direkte underlagt rådmann. Det er einingsleiar for Daleveien 30-32, der mellom anna avlastningsbustaden er plassert, og er administrativt og fagleg leiar for si eining. I tillegg er det utpeika fagkoordinator for avlastingsbustaden.

Tildeling av tenestetilbodet blir gjort i «Tildeling og koordinering» som er direkte underlagt rådmann. 

Det er få barn som nyttar tilbodet, og unntaksvis er det fleire barn/ungdommar til stades i bustaden samtidig. Det er ikkje eigne tilsette i avlastningsbustaden, men det blir nytta tilsette som yter tenester til brukarane elles i eining Bu- og habilitering.  Kommunen har opplyst at det er 15 tilsette som arbeider i avlastningsbustaden. 9 av desse har 3-årig høgskuleutdanning innan helse-, sosial- eller pedagogiske fag. I tillegg er det ein helsefagarbeidar og ein sjukepleiarstudent. Ei av dei ufaglært arbeider annakvar helg i avlastningsbustaden, dei resterande 3 er tilkallingsvakter.

Manglande fast bemanning i avlastningsbustaden blir grunngjeve med at det ikkje er nok tilsette til å fylle turnusen, særleg på helg. Det fører til omfattande bruk av vikararar som ikkje har formell utdanning innan helse-, sosial- eller pedagogiske fag.

Arbeids- og ansvarsområde for tenesteytarane er ikkje nedfelt skriftleg, og det er heller ikkje gjeve klare forventningar til den enkelte på anna vis. Det ligg føre eit utkast til funksjonsbeskrivingar for vernepleiar/sjukepleiar, fagarbeidar, fagkoordinator i avlastinga og miljøterapeut tilsett i Bu- og habilitering. Desse funksjonsbeskrivingane er ikkje tekne i bruk. Det ligg føre leiaravtalar frå rådmann til Seksjonsleiar og frå Seksjonsleiar til verksemdsleiar. Det er ikkje klart definert kva arbeidsoppgåver som ligg til den enkelte tilsette. 

Opplæring
Kommunen har ikkje rutine for kven som skal gjennomføre opplæringa med ein nytilsett eller kva kompetanse den som skal gjennomføre opplæringa skal ha. I tilsynet kom det fram at ein vikar hadde gjennomført opplæring med ein nytilsett.

Det blir opplyst om at det blir gitt ei til to opplæringsvakter. Det er ikkje rutine for kva innhaldet i opplæringa skal vere i høve det enkelte barnet.

I tillegg er det uklart om det er gitt opplæring til alle tilsette om kommunen sitt kvalitetssystem. I tilsynet kom det fram at ikkje alle tilsette har kunnskap om korleis dei skal melde frå om svikt/avvik og kva eit avvik er.

Det er ikkje vurdert kva kompetanse som er nødvendig for å sikre forsvarlege tenester til alle barn. Kommunen har e-læringsprogram, men det er ikkje krav om at tilsette skal gjennomføre dei, tilsette blir oppmoda om det.  Det er heller ikkje krav om at ufaglærte i tenesta skal gjennomføre e-læringsprogramma.

Leiinga i kommunen har ikkje system for å sikre at tilsette får tilstrekkeleg opplæring ved å ha klart definert kva opplæringa skal innehalde, sjekke at den faktisk er gjennomført og at tilsette har tileigna seg nødvendig kunnskap.

Behovsvurdering
Det går fram av dokumentasjon som enkeltvedtak, IPLOS-kartlegging, individuelle prosedyrar kva diagnosar og funksjonsvanskar barna/ungdommane har. Fleire barn har meir enn ei diagnose som krev særskilt tilrettelegging av tenestetilbodet. Kommunen har i berre ei sak vurdert kva kompetanse dei må sette inn for å sikre at tenestetilbodet blir forsvarleg utført.

Ut frå dei opplysningane som ligg føre om barna, har fleire av dei særskilt behov for føreseielege tenester og få personar å halde seg til. Ustabilitet og skifte av bemanning kan for enkelte barn vere ei stor utfordring.  I eit tilfelle ser det ut som om barnet sine særskilte utfordingar  har direkte samanheng med at kommunen ikkje har sikra tilstrekkeleg tryggleik gjennom føreseielegheit for barnet i høve til kven som er på arbeid.

Under intervju kom det fram at det er uklart om nokon eller eventuelt kven som har ansvar for å ha kontakt med føresette før og eventuelt under opphald i avlastningsbustaden. Det  er òg uklart om det i alle høve blir gjort. Fylkesmannen har heller ikkje fått framlagt rutinar for slik kontakt med føresette.

Det er ikkje sett av tid til fagmøte verken generelt eller om det enkelte barn i avlastingsbustaden. Overlappingstid mellom vakter blir nytta til å diskutere/reflektere om det enkelte barn. Det blir ikkje skreve referat frå desse overlappingane. Kvart barn/ungdom har sin eigen perm med opplysning om siste nytt, helse, rutinar, notat frå møter, diverse. 

Vidare kom det fram at brukarmøte sjeldan blir nytta, og at ikkje alle barna har tiltaksplanar. Det kan difor vere tilfeldig kva slags aktivitetar barna får tilbod om av dei tilsette, og dette kan såleis bidra til at tenesta vert lite føreseieleg.

Det er uklart kven som har ansvar for å gjere IPLOS-kartleggingar i høve til dei enkelte borna. Kartleggingane som blir gjort er ikkje tverrfaglege. Verksemda sikrar ikkje at det blir gjort ei ny IPLOS-kartlegging ved endra behov.

Verksemda har ikkje rutinar for å sikre grunnopplæring i utføring av IPLOS-kartlegging for sakshandsamarar og dei som har plikt til å dokumentere. Det er ikkje alltid gjort aldersadekvate vurderingar av barna (det blir i kartlegginga nytta «verdi 9» som tilsvarar «ikkje relevant»). Det har ført til feil vurdering av det totale hjelpebehov. Døme frå vedtak : «Kommunen er pålagt å gjere IPLOS-registrering for å få eit samla bilde av behovet for helse- og omsorgstenester. ADL er registrert med ein samla score på 3,0. Dette syner at NN har eit moderat hjelpebehov.»

Førstehjelp
Det er ikkje utarbeidd rutine for opplæring av førstehjelp og ikkje alle tilsette har fått slik opplæring.

Legemiddelhandtering
Det er ikkje utarbeidd rutine for legemiddelhandtering. Det inneber mellom anna at det manglar rutinar/prosedyre for mottak av legemiddel og registring av legemiddelbruk før/når barnet kjem til avlastingsbustaden, prosedyre for risikovurdering, evaluering, kontroll og avvikshandtering. Samt rutine for å gjere prosedyrane kjent i verksemda. Det er heller ikkje gjennomført risikovurdering av legemiddelhandteringa.

Det er ikkje utpeika fagleg rådgivar med utdanning som provisorfarmasøyt eller lege.

Kommunen har ikkje eit system for å ettersjå om dei tilsette/helsepersonell som handterer legemidlar, har tilstrekkeleg kompetanse. Helsepersonellet sin kompetanse er ikkje individuelt vurdert ut frå vedkommande sine formelle og reelle kvalifikasjonar og oppgåva sin art, før legemiddelhandtering kan utførast.

Det er ikkje inngått avtale med foreldra om overtaking av legemiddelhandteringa.

I kommunen sitt skriv om rutine for godkjenning/løyve for utdeling av ferdiglaga/dosert legemiddel går det fram at opplæringa til den enkelte tenesteutøvar skal innehalde «Gjennomgang av forskrift om legemiddelhandtering». I tilsynet kom det frem at Forskrift om legemiddelhandtering er lite eller ikkje kjent blant dei tilsette som har fått slikt løyve.

Leiinga si oppfølging
Kommunen har ikkje gjort ei vurdering av områder der det er ekstra fare for svikt i tenesta til barna i avlastinga (ei risikovurdering).

Det ligg ikkje føre avviksmeldingar i avlastningsbustaden til trass for at det har vore avvik i tenesteytinga. I tilsynet kom det fram at leiinga likevel var kjent med fleire av desse avvika.

Politiattest
Kommunen har rutine og praksis på at politiattest skal innhentast før tenesteytar tek til i tenesta. Politiattesten skal ikkje vere eldre enn tre månader når den blir levert, og einingsleiar har ei oversikt der det kjem fram når politiattest er vist fram.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovreglane i kapittel 2.

Styringssystemet i ei verksemd skal tilpassast verksemda sin storleik, eigenart, aktivitetar og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 5.

Fylkesmannen meiner det er svikt ved styring og leiing av avlastingsbustaden. Faren for svikt er for høg på enkelte av områda som er undersøkt.

Om kommunen sikrar at barna får forsvarlege helse- og omsorgstenester under opphaldet i avlastningsbustaden.
I tilsynet kom det fram at kommunen ikkje har tilstrekkelege rutinar for å sikre at barna får trygge og føreseielege tenester i bustaden. Manglande rutinar gjer at tenesteytinga blir for tilfeldig sett i høve til enkelte barn sitt behov.

Fylkesmannen har særleg merka seg at kommunen ikkje har arbeidd systematisk nok med å utforme tilbodet til alle barna, for å sikre at tilbodet er tilpassa slik at dei som har vedtak om tenesta nyttar tiltaket. Kommunen må sørgje for å leggje tilbodet til rette på ein slik måte at det blir attraktivt å nytte det for dei barna det gjeld. Når eit avlastingstilbod ikkje fungerer i samsvar med det vedtaket som ligg til grunn må tilbodet bli korrigert slik at føresette blir sikra den avlastinga dei treng. Dette er fagleg krevjande arbeid. Kommunen har valt å nytte personell utan formell utdanning i tenesteytinga, og utan å systematisk sikre at dei har fått tilstrekkeleg opplæring. Dette til tross for at kommunen har fleire miljøterapeutar i tenesta, som man kan forvente har kompetanse til å utforme, setje i verk og følgje opp naudsynte tiltak.

I tilsynet kom det fram at kommunen ikkje sikrar at alle tilsette som arbeider med barna har fått tilstrekkeleg opplæring. Når opplæringa er tilfeldig er det for stor fare for at det skjer svikt i tenesteytinga til barnet.

Kommunen har ikkje følgt legemiddelhåndteringsforskrifta eller forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i høve risikokartlegging, etablering av rutinar og prosedyrar, avtale om overtaking av ansvar for legemiddelhandteringa, vurdering av den enkelte sine kvalifikasjonar og opplæring av tilsette.

Etter Fylkesmannen si vurdering er summen av at det er svikt i legemiddelhandteringa, og at det ikkje er gitt tilstrekkeleg opplæring i førstehjelp, særs alvorleg. Dette er svikt i styringssystemet som  kan føre til alvorlege helsemessige følger for barna. 

Om bustaden er fysisk tilrettelagt for barna.
Avlastingsbustaden i Ørsta kommune er relativt ny. Sjølv om bustaden ikkje er plassert i den ordinære bustadmassen og opphaldsromma har institusjonspreg, finn Fylkesmannen at den er formålstenleg utforma for dei barna som får tilbod der no. Likeleis vurderer Fylkesmannen at, sjølv om uteområdet til avlastingsbustaden ikkje er lagt til rette med leikeapparat og liknande, så er det tilstrekkeleg for dei barna som får tilbod der no at dei kan gå til omkringliggjande plassar og nytte fasilitetane der.

Om kommunen har innhenta politiattest ved tilsetting av personell.
For å sikre tryggleiken til brukarane, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming, krevje politiattest, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-4. På bakgrunn av dei opplysningane som har kome fram i tilsynet ser det ut som Ørsta kommune har tilstrekkelege rutinar for å sikre at det vert innhenta politiattest ved tilsetting av personell som skal arbeide i avlastningsbustaden.

Leiinga si oppfølging
Det er avdekt svikt i styringssystemet til Ørsta kommune. I kravet om styringssystem ligg det at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga gjennom styring og kontinuerleg forbetringsarbeid. Etter Fylkesmannen si vurdering kunne leiinga sjølv ha avdekt svikten som er avdekt i dette tilsynet ved å gjennomføre risikovurderingar og sørgja for at avvik blir meldt og aktivt brukt i forbetringsarbeidet i tenesta.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenter vi konklusjonen av undersøkinga vår, basert på vurderingane i kapittel 4.

• Ørsta kommune har ikkje eit system som sikrar forsvarleg tenesteyting i avlastningsbustaden gjennom planlegging og kontroll
  
  Det er brot på: helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, jf. 3-6, nr. 2, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 g).

• Ørsta kommune har ikkje eit system som sikrar at alle tilsette får opplæring i førstehjelp
  
  Det er brot på: Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c og d, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 f).

• Ørsta kommune sikrar ikkje at legemiddelhandtering i verksemda er i tråd med gjeldande regelverk
  
  Det er brot på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 7, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 b) og c).

6. Oppfølging av lovbrot

I dette kapittelet gjer vi greie for kva vi ventar verksemda skal gjere i prosessen med å rette lovbrot, slik at krava til kvalitet og tryggleik for brukarane blir haldne.

Ørsta kommune blir bedt om å leggje fram ei plan for retting av lovbrota som minimum inneheld følgjande fire element:

• Tiltak som skal settast i verk for å rette lovbrota.
• Korleis leiinga vil følgje med på og kontrollere at tiltaka er sett i verk.
• Korleis leiinga vil gjennomgå om tiltaka har virka som planlagt etter at dei har fått virke ei stund.
• Når avvika skal vere retta og verksemda sine eigne fristar for å sikre framdrift.

Fylkesmannen ber om tilbakemelding med ei slik plan innan 15.03.2019.

Fylkesmannen ber om at kommunen si politiske leiing blir orientert om innhaldet i denne rapporten.

Med helsing

Grete Teigland (e.f.)
direktør

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

 

Dokumentet er elektronisk godkjent og har ingen signatur.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi korleis tilsynet vart gjennomført, og kven som deltok.

Varsel om tilsynet blei sendt 10.09.2018.

Førebuande møte med verksemda blei gjennomført 27.09.2018.

I samband med tilsynet har Fylkesmannen hatt samtalar med pårørande og ein brukarorganisasjon.

Synfaring blei gjennomført i samband med tilsynet.

Tilsynet blei gjennomført ved Avlastinga i Dalevegen 30, og innleia med eit kort informasjonsmøte 29.10.2018. Oppsummerande møte med gjennomgang av funn blei halde 01.11.2018.

Utkast til rapport blei sendt kommunen til uttale  den 23.01.2019 med frist for kommunen til å kommentere eller komme med innvendingar til faktagrunnlaget seinast 08.02.2019. Ørsta kommune har ikkje gitt tilbakemelding til utkast til rapport, men har gjort greie for arbeid som er sett i verk etter tilsynet i høve til eit av barna. Vi er også gjort kjent med at kommunen har sett i verk tiltak for å sikre personalet opplæring i førstehjelp.

Ein del dokument blei tilsendt og gjennomgått på førehand, mens andre dokument blei overlevert og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgjande dokument blei gjennomgått og vurderte som relevante for tilsynet:

• Oversikt over barn/ungdom i kommunal avlastningsbustad i Dalevegen 30
• Enkeltvedtak for barn/ungdom i kommunal avlastningsbustad
• «Perm» for fire brukarar
• Kartlegging av kommunens legemiddelhandtering
• Rutine for godkjenning/løyve for utdeling av ferdiglaga/dosert legemiddel
• Godkjenning/løyve for sosionomar/barnevernpedagogar/helsefagarbeidarar i Dalevegen 30/32 – utdeling av ferdigtillaga/dosert legemiddel for sju fast tilsette
• Godkjenning/løyve for sosionomar/barnevernpedagogar/helsefagarbeidarar i Dalevegen 30/32 – utdeling av ferdigtillaga/dosert legemiddel for ein tilkallingsvikar
• Godkjenning/løyve for vikarar/sommarvikarar i Dalevegen 30/32 – utdeling av ferdigtillaga/dosert legemiddel for 9 vikarar/sommervikarar
• Rutiner for multidose – rutine 2
• Rutinar for dosering . Rutine 3
• Rutine:
  • Kontroll av dosett – Rutine 4
  • Internkontroll av medisindosett
  • Kontroll av medisin på medisinrommet
  • Avviksmelding – medisin og utstyr
  • Opplæringsskjema for nytilsette                                   
• Kompetanse for legemiddelhandtering ved HBO Bakk-Ola-marka
• Prosedyre for medikamentadministrasjon
• Medikamenttillaging
• Multidosar
• Medisinskjema
• Signeringsliste
• Skjema for narkotikakontroll
• Reseptbestilling
• Medisinbestilling
• Doseringskort antikoagulering
• Førebygging, handtering og oppfølging av vald og trugslar på arbeidsstaden
• Strategisk plan for kompetanse og rekruttering
• Årsmelding 2017
• Brukarundersøking
• Delegering frå Rådmannen – administrativ delegering til stabsleiar tildelingskontoret
• Sakshandsaming av helse- og omsorgstenester - generell
  • Tildeling av heimetenester
  • Kartlegging av avlastning
  • Kartlegging av bistandsbehov           
  • Søknadsskjema for helse- og omsorgstenester
  • Funksjonsnivå – ADL registrering
• Informasjon om rutiner ved avlastningstilbodet i Dalevegen 30-32
  • Planlegging av teneste
  • Prosedyre for innhenting av politiattest
  • Avvikshandtering
• Rutinar politiattest
• Stadfesting av føremålet, Vedlegg til politiattest
• Oversikt over tilsette/leiarar med tilknytting til avlastninga
• Oversikt over fast tilsette som har levert politiattest og undertekna erklæring om teieplikt
• Oversikt over tilkallingsvikarar/sommarvikarar som mellom anna har levert politiattest og underteikna erlæring om teieplikt
• Årshjul 2018 Ørsta kommune
• Utkast til Verksemdplan 2018, Bu og habilitering
• Rapport frå Arbeidstilsynet, tilsyn Ørsta kommune butenesta
• Leiaravtale mellom seksjonsleiar Kristin Vik, bu og habilitering og einingsleiar  Dalevegen Guro Bakke Liaskar
• Plan for habilitering og rehabilitering 2017 - 2020

I tabellen under gir vi eit oversyn over kven som blei intervjua, og kven som deltok på oppsummerande møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Desse deltok frå tilsynsmyndigheita:

• Fagkoordinator, Janne Bjørsnøs, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Revisjonsleiar
• seniorrådgjevar, Greta I ren Hanset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgjevar, Eilin Reina as, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor
• seniorrådgjevar, Aase Årsbog Dyrset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal, revisor